昔のカルテはＢ５版でしたね。従ってカルテ棚の大きさもそれなりの大きさであったので、最近ほとんどの公文書がＡ４版になってからはカルテの大きさも改版を勧められてはいるものの、踏み切れずにおられる方もいるのではないでしょうか？ 又昔のお医者のお話ですが、もちろんカルテはＢ５で、カルテ棚もそれなりであったのでしょう。
法律では診療を終えた時点から５年間のカルテ保存が決められているところですが、このお医者様は現に診療が継続している患者さんのカルテが厚くなって、カルテ棚に入りきらないと考えたのでしょう、要らなくなったところから事務員に命じて焼却処分をしていたそうな。とんでもない過ちを犯していたのです。
よほどの貧乏医者でもない限り、大きいカルテ棚を用意するか又は経過の概要を纏めて別葉にして倉庫に保存するなりの対策がなされても良いのではないでしょうか。
最近は電子カルテまがいの商品も出回ってきておりますので、Ｂ５もＡ４も関係なく、又棚も倉庫も関係のない時代になってまいりました。
しかし注意しなければならないことに、電子カルテには、厳密な３原則が守られている必要があります。
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前回は白紙診療録について述べたところですが、今回は記載内容が判読不能の場合を取り上げてみたいと思います。先ずは某先生の診療録をご覧下さい。達筆のドイツ語で記載されたものですが、特定疾患療養指導料の算定要件である指導内容記載内容は残念ながら第３者には判読不能です。先ず何語で記載したかも分かりません。聞いたところでは日本語で、食事注意、精神的緩和、軽運動要、入浴励行、継続服薬、（２２５）と書かれているのです。これは画一的な内容で、他の特定疾患に対しても全てこの内容です。しかも前回診療日の空白欄に当日の判子が押されて同一内容の記述がみられます。取り敢えず算定要件は満たしているとはいうものの、これで一部負担金を支払う患者さんは納得できるでしょうか？
医学管理料は見えない技術料と言われていますが、せめて診療録には第３者にも判読可能で、適切な内容のあるものを記載していただきたいものです。
算定要件の「指導内容を診療録に記載すること」の意味を今一度噛み締めて自分のカルテを眺めてみるといかがでしょうか・・・
医療事故を未然に防ぐ方策の一つとして敢えて苦言を申し上げます。
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