チョイワルG-Dr.

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　１６年改正から登場した、特定入院料の中の一つで、関係のないドクターの方が多いかもしれません。

　包括点数ではありますが、比較的割の良い点数となっていて（回復期リハが１６８０点に対し、２０５０点）、施設基準としては、それなりのことはありますが、大きい病院からの届出が、増えつつあります。

　問題は、やはり馴染みが薄いこともあって、審査会でのチェックが甘いのであります。

　該当患者の殆どが、在宅復帰が建て前ですから、病名を見るだけでもチェックできるはずですが、審査会素通りのものが見られます。

　例えば、若者の外傷患者で手術後入室したことが明らかで、しかも退院後のリハビリ通院が見えみえのものに算定されているような場合です。

　このような場合は、当然一般病棟入院基本料の特別入院基本料５７５点の算定となります。勿論出来高算定ですから、プラスアルファーは見込めます。

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　３月６日付けの官報告示には、外来診療料の包括処置の中で、熱傷処置も創傷処置と同じ取り扱いになっていた筈です。

　従って処置に係わる薬剤、材料は別に算定できるという留意事項からは、熱傷処置についてもの文言がなくなっていたので、これは論理的に正しかったのです。

　しかし、３月３１日付けの関連通知一部訂正の通知で、従来どおりの、熱傷処置についてもの文言が復活しています。

　しかも、この二日前には、官報告示の原稿誤りとして、包括処置の項から、熱傷が削除されるという記事の掲載予定という事務連絡がございました。

　官報掲載の事実については、私自身の調査ではまだ発見できていないのですが、通知に従って、現場及び審査会はこの線で既に進まざるを得ない状況かと思います。

　この点に関しては、従来から、診療側、審査会ともに、熱傷にかかわる薬剤、材料の包括外という件を、熱傷処置そのものが包括外と理解していた経緯から、告示の訂正という、思い切った手当てがなされたように思いますが、何か納得のいかない結果になっています。

　その証拠に、今青本（点数表の解釈）を眺めてみますと、

ホ　削除（熱傷処置）　　　となっているのに、留意事項のところで更に、

・・・・。また熱傷に対する処置についても別に算定できる。

となったままで、後手後手の手当ての跡が残っています。

　論理的には、この記事は必要ではないので、更に削除訂正通知が必要ですが、そこまでは恥ずかしくってできないのでしょうか？

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　ようやく１８年度改訂の青本（医科点数表の解釈：社会保険研究所編）が手に入りました。

　今回の改正は複雑で、やや時間がかかったように思いますが、今まで官報、通知に頼っていたのからみれば、やはり慣れ親しんだ青本は読み易い。（殆どの人は読みにくいかも知れません）

　更に内容を吟味すると、老人の部が一本化したこともあって、すっきりしていることと、凡例や事務連絡（疑義解釈）も載っていて、以前のものよりはかなり改善したように感じましたが皆さんはいかがですか？

　官報告示にも、原稿誤りがありましたが、訂正記事の掲載が見られないようですが、事務連絡は生きているので大きな問題にはならないのかも知れません。

　いずれ青本の訂正記事も追々出てくるとは思いますが、取り敢えず一箇所見つけました。　

　１１４０ページ

　（無菌製剤処理加算）→（外来化学療法加算）

ではないでしょうか？

　内容からすぐ判明することですので、特に問題ではありませんが、他に気の付いたところあれば、お知らせくだされば有難く存じます。

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　皆さんはブランチ・ラボについてご存知だろうか？

　院内に検査部門を直接立ち上げて管理するよりは、費用が安く付くという触れ込みで、ボツボツ取り入れた病院の話を聞くようになりました。

　即ち人材、検査測定機器、試薬の一切合切を提供できる会社があって、病、医院の建物だけを提供することにより、一応院内検査機構としての体裁は保たれることにはなります。

　そこで昨年あたりから、検体検査判断料の注加算、検体検査管理加算の算定が可能ではないかということで議論が持ち上がり、厚生労働省へも嘆願書が提出されたように聞いていますが、いかが相成っていますか？

　しかし、今度の改定では、この点に関して、少し施設基準等の文言に変化が見られています。

　以前の施設基準では、測定機器、試薬については受託業者からの提供を受けていないこととされていた、検体検査管理加算Ⅰの要件が、今回からはⅡにも適用され、しかも全てについてとなっています。

　この点に関する、質疑応答のなかで、受託業者、提供に関する定義は如何というものがありましたが、契約の実態から個別に判断されるということですので、尚曖昧な点が残り、議論は延長しかねません。

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　いよいよ7月１日から、療養病棟入院基本料２がスタートすることになります。

　入院基本料のA~Eまで５段階の点数配分になっていますが、実際は医療区分３とADL区分３との組み合わせで９段階になります。

　でありますから、医療区分３については、ADL区分にかかわらず、一律１７４０点となっています。

　現場では対象疾病によっては、毎日のADL評価が求められているのに、何か物足りなさを感じるのではないでしょうか？

　同様のことは、以前の療養病棟入院基本料における、日常生活障害加算、痴呆加算においても見られたことで、この場合も、評価に変更がある場合には、新たな点数を算定することになるといいながら、新たな点数は結局出ずじまいで終わりました。

　老人精神病棟等処置料も奇妙です。処置面積を区分しながら、そのいずれかを行った場合として、１５点を算定することになって、区分した意味がないことになります。

　社会全体の風潮がなんとなく、おざなりの方向に向かっているのを受けて、お役人のなさることも、段々おかしくなってきたように思うのは私だけでしょうか？

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　最近の厚生労働省の動向から、手術件数と技術の向上との間に明確な関係が見られるか否かの調査が始まったようであります。

　取り敢えず、当該手術関連の点数的な手当ては一時廃止になってはいますが、施設基準はそのまま存続していますのでご用心ください。

　即ち、件数掲示のことと、全ての手術についての文書による内容説明がされていることが、要件であります。

　非観血的手術についても例外ではありませんから、忘れないで下さい。

　暫くは、労多くして実の少ない、状況が想定されていますが、先の動向が解決したときは、場合によっては復活されることは十分に予想されます。

　撒かぬ種は生えずの例えがありますので、この体制は、維持されていたほうが、患者さんにとっても有難いことでありますので、宜しいのではないでしょうか。

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　暫くみみっちい話が続きましたが、今回は豪快に、１００万円以上の審査会素通りのレセについて申し上げます。

　ペースメーカー移植術が内科のレセで算定されていることが良くあります。内科の審査員にとって、手術材料については馴染みが薄いのが当然ではありますが、時々ペースメーカーのシングルチャンバでも１１６万円ですから、これに類するものが２台で請求されているのが見逃されていますから大変です。

　請求側にも誤解があって、一台は失敗したものであっても請求可能と判断しているのでありましょうが、これは当然不当請求になります。

　同様のことが、整形外科の人工関節置換術にも、複数材料が請求されて、１００万円以上の、不当な支払いになっている場合が見受けられますので、くれぐれも、審査委員の先生方には、お見逃しのなきようお願いしておきます。

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　委託業者の常道手段（多分お医者は、こんなせこい請求は思いつかないことを前提にしています）は、１５円以下の処置薬を、一か月分纏めて、処方料、調剤料とともに算定するケースがよくあります。（１５円以下の処置薬は処置料に含まれるとなっております）

　うっかり審査委員は、気にもとめないで通しているところかもしれません。

　特に入院などで回数が例えば３０回にもなると、それなりの点数になるので馬鹿になりません。

　また処置薬として一剤、一剤はそれぞれ１５円以下であっても、２剤まとめて、１５円以上になれば、算定可能とばかりに請求されている場合も見受けられますが、涙ぐましい努力のあとが伺えます。

　更にもっとせこい請求は、術前処置としての、安定剤を調剤料込みで請求されている場合も違反であります。

　これらのことは、みな療養担当規則の、健全な保険事業の運営を損ねる行為になりますので、ご配慮のほどお願いしておきます。

　こういうことを言っている私もまた、みみっちい話をして、誠に恐縮しています。

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　診療報酬請求事務委託業者の請求には、医療機関にサービスのつもりで、不当請求すれすれの傾向的な事務処理がなされていることがあります。

　これらについても最終的には、管理者に、責任の所在が帰せられますので、十分ご注意願います。

　中で、当月主病ではない、古い特定疾患病名を担ぎ出して、特定疾患処方管理料が請求されていることがよくあります。

　例えば、急性上気道炎等の患者に、胃炎をかぶせて、当管理加算を請求してあるケースが多いのではないでしょうか？

　流石に長期加算はないのですが、１５点の算定は月に二回の請求は可能でありますから、３０点のサービス点数になります。

　主病というのは、医学的管理の中心になった傷病のことを言うのであって、ひと目で分かるような不当請求は、よくよく慎んでいただきたいと思います。

　レセプトの提出時には是非とも、全体のチェックをお忘れなく・・・・

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　腫瘍マーカーについての件で誤解を生じた記述内容では、確定診断の時期が重要なポイントとなるところで、今回の悪性腫瘍特異物質治療管理料（○悪）における、腫瘍マーカー測定との絡みで一括して申し上げれば良かったと反省しております。

　事務的に整理すれば、診察及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍であると強く疑われる者に対して行われれば、即ちこれにより確定診断に至れば、あるいは疑いが晴れる場合もあるかも知れませんが、これは妥当な算定であります。

　さて腫瘍マーカーは、一回の採血で４項目以上頑張って測定しても４６０点の上限縛りがあることより、確定病名として、○悪（初回月加算）５５０点の算定でも、審査会は通ってしまいます。現実問題、この測定結果から、同月内に確定診断が得られることがあれば、診断名に訂正は加えずに済むかも知れませんが、確定診断時期がポイントでありますから、不当な請求と判断されます。（○悪算定は、確定診断の後になっているからです。慌てずに次月算定でもと思いますが、これでは初回月加算が算定できなくなることは計算済みで誠に巧妙なテクニックであります。）

　実際に医療事務委託業者のマニュアルには多分載っている項目かも知れませんが、保険者側との智恵比べと言えば言いすぎでしょうか？

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