チョイワルG-Dr.

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・　周知のことで殊更に申し上げるのを控えておりましたが、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策についての取り扱いが、今年度改正で大きく変わりました。

・　これらは以前までは入院基本料における減算対象としての取り扱いでありましたから、適切に実施されなかった場合、未実施減算となり、その項だけの減算扱いで済んでいました。

・　ところが今回改正からは、第２部入院等における通則に組み込まれたことから、未実施の場合、入院基本料そのものが減算されるという恐ろしいことになっています。

・　従前通り適切に実施されている医療機関ではあまり問題ではないのでありますが、裏街道をゆく（ちょっと語弊があるかもしれません）、所謂個別指導選定医療機関において、これらが不適切ということが発覚したときは、過去１年間の入院基本料の返還対象となり、経営が危うくなりかねません。

・　さて、これに関連して、入院診療計画書の参考様式に、若干の変化が見られます。本人・家族の署名欄が新たに設けられています。以前には医療機関において区々であったところでありますが、説明と同意というインフォームド・コンセントの建前から行けば、これからはこの様式が当然であると思われます。

・　まだ改正から間もないところですので、一部の医療機関では、従前の様式を取り繕って使用しているのではないでしょうか？いずれは正式の様式に準ずるよう指導を受けるかもしれませんので心積もりをお願いします。

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・　表題の通り、これは告示の注に従って至極当然のことであります。

・　しかしながら、例の「なお書き」施設基準届出をした医療機関では、最近口コミでしょうか？施設基準として運動器リハ（Ⅰ）が受理されているので、請求は運動器の（Ⅱ）ではあるものの、リハ総合計画評価料４８０点は、要件が満たされれば併算定可能との判断で、最近頓に請求が増加してまいりました。

・　疑義解釈の回答例は極端すぎて、この問題の、そのものずばりの回答ではなく、判断に戸惑って居られるドクターも大勢ではないでしょうか？

・　さて、厚生労働省の回答はといえば、未だ音沙汰がなく、現場は混乱しております。

・　告示文章の注の中には、「・・・当該計画に基付き・・・・各リハ料を算定すべきリハを行った場合に・・・・・・・を限度として算定する」となっております。

・　算定すべきリハを行った場合にとは？何か持って回った表現だな～とお気づきの方も居られましょう。算定する場合ではないのであります。

・　改正以前までは、この項についての文言はリハが理学療法となっていたのでありまして、算定すべき理学療法をは同様の表現でありました。

・　この場合理学療法（Ⅰ）の施設基準の医療機関において、実際にはありませんが、理学療法（Ⅳ）も請求の可能性はあります。

・　さて、このことを踏まえて、審査会は理学療法（Ⅰ）の施設基準の医療機関から理学療法（Ⅳ）の請求レセが提出された場合、単に（Ⅰ）が（Ⅳ）の違いということで、これを通すと思いますか？通しはしない筈であります。

・　全く同じケースが、嘗ての理学療法（Ⅳ）算定の医療機関から提出されている状況が新たに発生しているのであります。

・　　多職種が共同してリハ総合計画を作成して・・・共同して評価を何とか行っていたとしても、算定すべきリハはその当該リハ施設基準に係わる区分に従って、運動器リハの（Ⅰ）でなければなりませんから、運動器リハ（Ⅱ）の算定では、リハ総合計画評価料の請求は一次審査事務付託として査定されても仕方のない事例かと思います。

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・　この２，３年における柔道整復師の国家試験受験者数はうなぎ上りであります。来年度の受験者数は更に増えて、６０００人台を軽く上回る勢いであります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　合格率は７３％前後でそれほどでもないのでありますが、整形外科関連のお医者にとっては、競合業種として脅威に思われるかも知れません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　これはこの業種が如何に人気が出てきたかという表れであります。何しろ月々の療養費支給申請書で３万円を超えるものがぞろぞろ出てくる施術所もありますので、笑いが止まらないのではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　全国の審査会は殆ど形骸化して、査定されることも殆どありませんから、まれに査定でもされようものなら、社団お抱えの弁護士がお出ましになるという始末でありますので、施術者側以外の審査員は萎縮して問題があっても余り指摘していない現状ではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　一時期整形外科学会において、これに関連する問題提起もあったようですが、結局のところうやむやになっています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　行政のほうも、政治的な配慮が裏に見え隠れして、余り積極的な動きも無く見逃されているところがあります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　しかしながら問題の本質は、医業を行う我々医師が、この問題の根幹を捉えて発言していないところに更なる問題があるのであり、此処で総合的に解説してみたいと存じます。　　　　　　

・　そもそも柔道整復師の業務の範囲とは、あくまでも急性、亜急性の外傷性負傷であります。　　

・　ところが一部の柔道整復師養成校の教科書には、亜急性外傷の定義として、反復性の外傷としているものがあって、これを根拠に慢性反復性の外力に因る障害までを施術対象としているのが認められています。　　　　　　　　　　　　

・　しかも負傷病名として骨折、脱臼、捻挫、打撲、挫傷しか使用できないことを理由に、これら反復疲労性障害までを本来の負傷部位に加えて捻挫、挫傷などの負傷名で長期に濃厚施術し、必要悪と嘯いている輩が多いのではないでしょうか。　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　傷病の診断は専ら医師の仕事であり、柔道整復師は医師ではありません。　　　　　　　　　

・　その昔柔道整復師法が制定された当初は、骨折、脱臼は医師の（診断）同意の下に施術することになって現在に引き継がれております。　

・　ところが療養費算定にあたり、その延長線上に捻挫、打撲、挫傷が施術対象になったのでありますが、此処で骨折、脱臼以外は医師の同意なしで施術可能との誤った解釈が発生したものと思われます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　先に述べた如く、例え単純な打撲捻挫、挫傷といえども、これを患者に、医師以外の者が診断し告げることは医師法違反になり、柔道整復師の分を超えることになります。　　　　　　　　　

・　以上のことから判断すれば、如何なる外傷といえども、応急処置以外は、先ず以って医師に診察を仰ぐべきであります。これは療養費受領委任の取り扱いのなかで、施術の方針として明確に記載されているところであります。　　　　　

・　従って以下長くなるので細かいところは省略しますが、問題の根幹についてだけ今回は取り上げました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・　この機会に全国の柔道整復師はもとより、一方の関係者である医師（整形外科以外のお医者も含めて）の適切な対応をお願いしたいと存じます。

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