チョイワルG-Dr.

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　平成１８年３月６日付けの医療課長通知、診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項についての中で、第１部　医学管理料等　B000　特定疾患療養管理料、（６）をご覧下さい。

　ここには指導内容の要点を診療録に記載することになっております。

　ところがです！所謂青本の中では、管理内容の要点を記載することになっているのであります。

　今回の改正では、爾後の訂正通知が山ほどあって、気付かなかったのでしょうか？それとも、編者の錯覚でしょうか？

　いずれにしても大きな違いはないと思われる方もあるかもしれません。

　しかし内容としては大きな違いが生ずることになることを考えれば、放って置けない事態ではないでしょうか。

　管理内容の記載となると、患者の状態を捉え、医学的に分析し、総合的な治療計画に基づき、個々の患者に対し指導した内容を要約して記載することになり、今までの指導内容の要点記載よりは遥かに混雑な状況に陥りますがいかがでしょうか。

　今回の青本の発刊に当たっては、療養病棟に関しての不備や、記載印刷ミスなどの指摘が数々ありますので、願わくばこの種のミスに止まっていてくれることを願わずにはいられないのは私だけでしょうか。

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　要リハ患者を見捨てないでとの論旨で、新聞報道等の槍玉にあがっている、疾患別リハの算定上限期間の問題が、そろそろ現実になってきているところかと思います。

　特に一般的に長期化しやすい、脳血管疾患等リハの対象患者の上限期間が１８０日でありますから、４月１日を起算日としても、９月一杯が算定の限界となりますので、担当医は頭を悩ます時期になったのではないでしょうか。

　算定日数除外患者で、医学的に状態の改善が期待できると判断されれば問題は無いのでありますが、単に重症で、リハビリ目的が、現状維持のみという場合、いかがすればよいのでしょうか？

　厚生労働省の見解は、介護保険での対処を求めているようですが、此処にもう一つ、在宅リハでの対処法もあることを視野に入れておいて欲しいのであります。

　在宅訪問リハの点数は、今回改正で、固定点数から単位点数に変化し、算定基準は週３回から週６単位となり、幅が認められるようになりました。

　また退院後の３ヶ月に限り、１２単位が請求できますから、病状に応じて、様々な対応が可能であります。

　しかも疾患別リハと異なり、算定期間の上限はありません。

　固定点数５３０点から、今度はもし一日２単位実施すれば６００点となり実質的な点数のアップが計られていますので、理学療法士が十分に配置されている病院では、微妙な変化ではあっても、社会的には大きな評価が得られることになることと思います。

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　平成１４年改正の点数表から登場した指導管理料で、主に整形外科関連の診療所において算定される性質のものかと思います。

　診療実日数ばかり多くて、専ら消炎鎮痛処置や理学療法Ⅳの請求が目立つ慢性疼痛疾患のうち、整形外科的疾患の患者が対象とされています。

　診療計画を立てて患者に指導した場合で、継続的に消炎鎮痛処置または理学療法が施行されたときに月に一回算定される事になっております。

　点数そのものは１３０点ですので、消炎鎮痛処置が４回程度で既に出来高算定の方が高くなりますから、余り評判は良くありません。

　ところが実日数一日で、初診の場合も算定可能ですので、

頭の良い先生では、指導や消炎鎮痛処置などの事実がないのに、月初めのレセプト提出時に実日数の状況から判断して１３０点の付け増し請求をされている傾向が読み取れる場合があります。（施設基準等の届出が要らないことと、算定、算定しないは患者間で自由であることが不正請求の発端と思われます）

　審査会においては病名主義と単月審査ですから、突っ込んだ返礼も適わず、問題視されてきましたが、継続実施という点から見て少なくとも実日数１日初診のみのケースでは請求はご遠慮願いたいところであります。

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　１６年の医科点数表までは、第６部通則の留意事項の中で、注射薬品の投与について記載がありました。

　１８年の改正では、この欄がなくなっていることにお気づきでしょうか？

　従来、厚生労働大臣の定める注射薬に限り投与することが出来る趣旨のことが長々と述べられていたのであります。

　さてこの規定が無くなった？とすれば、注射薬の投与は自由になったのでしょうか。

　看護師の業務の範囲に医師の指示のもと、静脈注射までは、診療補助行為として認められることになり、在宅患者訪問点滴注射管理指導料が登場したことを受けた配慮かと思われる方もあろうかと存じますが、ところがどっこいであります。

　保険医療養担当規則の平成１６年２月２７日省令第２１号に新たに載せられた投薬の項にこれが記載されたのでありますが、この項は１８年の改正でも、しっかり引き継がれておりますからご注意ください。

　従って、一部の医療機関では、指定訪問看護事業所の看護師に注射薬を託して医師の監督なしで在宅注射を行うことは違反行為になります。

　実際聞き及ぶところによれば、医療機関と訪問看護事業者との間で、一種のプロトコール契約に基づいて、まさかの時の責任の所在を決めた上で、実施されたものが、保険請求されているようでありますが、注射薬の投与という面から見たら、療養担当規則違反であって算定不能になります。

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