チョイワルG-Dr.

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　最近は医療費通知というものがありまして、時に苦情が入ってまいります。

　一番問題は、医療機関で診療の事実のないのに請求があったというものでしょう。調べてみると事務処理上のミスというのであればまだ救われますが、意図的な架空請求の事実が発覚する場合もあります。

　さて、この部類の苦情として、受診したのは確かだが、受けてもいない手術の請求があった場合です。

　この４月からは、特に内容の分かる領収証の発行が義務化されましたので、ますます事態は深刻化するのではないでしょうか。

　具体的に多い例としては、整形外科の、骨折に対する非観血的整復術の場合です。

　以前から審査会でのお咎めは全くなしで通ってきたもので、事務的に骨折の診断があれば、この手術の請求がセットで算定されてきたのではないでしょうか。

　従って、もし従前どおりの感覚で算定してしまいますと、全く説明もないのですから、当然不審に思われるわけで、直接医療機関に談判に及ぶ場合、又は関連の窓口への相談持込となります。

　実態のない手術の請求であることは、実はレセプトの点検ではっきり分かるのであります。

　もし本当に整復操作が必要であって、それなりの手技が実施された場合、普通は、整復後のXPは撮って確認するのが常識でありますから、実日数以上の画像診断の算定があるはずであります。

　しかし、審査会としては医師同士の協議に委ねられている不備もあって、深く受け止められてこなかったのは伺えるところです。

　実際問題、何も施行されていないのに請求されているのが、事実であれば、昨今の事情を鑑みて、直ちに止めていただきたいのであります。

　他にもこのような例を挙げれば、胸の悪くなるような事態に発展しますので、この辺に止めたいと思いますが、くれぐれもドクターとしての品位を損ねる行為は慎んでください。

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　輸血管理料というのが新設されました。これこそ管理料そのものでありまして、施設基準さえ受理されていれば、一連の輸血、輸注が行われた場合に、Ⅰは２００点、Ⅱは７０点が無条件に算定できます。

　施設基準は輸血療法の安全かつ適正な実施を推進する観点から、それなりに縛りが掛けられていますが望ましい方向と評価されるのではないでしょうか。

　さて輸血に関する医療事故は古くて新しい問題で、くれぐれも慎重にお願いしたいところです。３点ほど保険診療上思い付いたところをお伝えしたいと存じます。

１）　平成９年に初めて、輸血にともなって、文書による輸血の必要性、危険性について、患者に説明がなされた場合に算定することになり、最近のことと思っていたのが、もう１０年になろうとしています。

　しかし、未だにこのことが徹底されていない現実があります。説明はしたが、文書は医師側にだけ保存されていたり、緊急輸血の際に、文書作成が等閑になったままであったりしていますのでご注意ください。

　これが指導監査の折に、指摘されますと、輸血料は勿論、血液製剤全ての費用が返還対象になりますから大変です。

２）　輸血にあたり、平成１７年９月６日薬食発第０９０６００２号を遵守するようにという留意事項について検討されていますか？

　内容は輸血に関して、これまでの懸案事項が全て網羅された形になっていますので、全てのドクターが一読されたほうが良いと思います。

　重要なことは、平成１１年の通知が廃止されたことでありまして、感染症検査に対する審査会の態度が曖昧でも許容されていたものが、この廃止に伴い、純然たる医学的判断に従って、取り扱いが変わることになったことであります。しかし多分誰も気付いていないと思いますが、何でも疑い病名では通らなくなる可能性はあります。

３）　小児の自己血輸血も推奨されているところですが、問題はレセ請求の中で、エリスロポイエチンの適応についてであります。

　ご存知の通り、薬事法では８００ｃｃ以上の貯血に対して適応がありますが、小児ではとても８００ｃｃ以上の貯血ということはありませんから、体重に比例して算定されていることがあります。

　一回貯血量は体重１Ｋあたり５～１０ｍｌということですから、例えば１５ｋｇでは、最高１５０ｍｌとなります。

　保険上はエリスロポイエチンの適応はありませんが、審査会によってはお目こぼしはあるかもしれません。

　しかしながら、考えてみてください。元来小児においては、造血能が頗る活発でありますから、エリスロポイエチンの投与は必要が無く、鉄剤のみの補給で済むわけであります。

　以上思い付くままに申し上げましたが、先の輸血に関するガイドラインは是非一読くだされ度、再度お願いしておきます。

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　携帯型発作時心電図記憶伝送装置使用心電図検査という長い名前の検査について、解析の費用を含むという不可思議な文言が消えたので、お知らせします。

　ご存知のようにホルター型心電図検査、リアルタイム解析型心電図などは勿論解析料を含んでの点数であります。

　携帯型発作時心電図記憶伝送装置使用心電図検査は１５０点で普通の心電図の点数と同じでありながら、以前は解析の費用を含むとなっていたのですが、何を解析したらよいのか実態が分からず、手を拱いていた方もいたのではないでしょうか。

　同じような名前で、携帯型発作時心電図記録計使用心電図検査があります。今回準拠点数から独立していますが、この方は従前どおりの取り扱いであります。

　何れも一連の使用について一回の算定との断りがあります。

　発作が間歇的な状況で襲ったときは、どのような判断をすれば良いのか悩ましいところです。

　発作に対する治療（服薬、処置など）がなされて、一段落した時点までが一連としてではないかと思いますが、いかがでしょうか？

　従って再発作時の取り扱いは、同月分は１００分の９０の算定になります。携帯型発作時心電図記憶伝送装置使用心電図検査については、従前どおりですが、

　携帯型発作時心電図記録計使用心電図検査の場合は独立したので、仮に当該検査後、再発作時にはリアルタイム解析型心電図を８時間以上モニターした場合はそのまま算定可能ということになりますのでご注意ください。

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　１８年度の改訂から、老人医科診療報酬点数表がなくなり、医科点数表として一本化されました。

　しかしながら、以前からの老人医療担当基準は歴然と存在し続けていますので宜しくお願いします。

　正式には、老人保険法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係わる療養の取り扱い及び担当に関する基準であります。な～んだか気の遠くなるような基準のように聞こえますが、その通りで、一般の診療とはいろんな面での違いがありますので、要注意です。

　多分多くのドクターは内容について気にかけてはいないことと存じますので、ここで幾つか取り上げて見たいと思います。

・老人慢性疾患を有する長期入院患者に対する診療は漫然かつ画一的にならないこと（第１２条の一）

・老人患者の家庭における療養を支援するための診療、生活指導を適切に行うこと（同二）

・同一の検査、投薬はみだりに反復しないで、症状の経過に応じて、その内容を変更する等配慮すること。（第２０条の二、三）

・日常生活その他の療養上の指導を行うことで治療の効果が上がるときは、みだりに投薬、注射をしてはならない。（同三の二、及び五のロ）

・点滴注射はこれによらなければ効果が期待できない場合に行うものであって、これがために返って患者の心身に負担をかけないよう配慮すること。（同五のヘ、ト）

・家庭における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。（同七の二）

　一番最後の家庭の所は、一般の場合には居宅になっているのに対して、殊更に変更してある点が、意味深なところでしょうか？

　居宅というのは介護施設をも含むものでありますから、老人においては、家庭にとらわれることなく、居宅療養も妥当としている点が違いであろうと思いますが真相は不明です。

　以上老人の疾病構成、心身の特性を考慮した、取り扱いがなされている点を十分ご配慮くだされ度く、逆に言えば、このような規定を設けなければならなかったということから、いかにこれらに抵触するような診療行為が横行しているかを、反省しなければならないと思う次第です。

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　産婦人科の医師がピンチになっていることは報道でも度々取り上げられています。

　世の中少子高齢化に向けて、国を挙げての対策が叫ばれてはいますが、この現実は当分深刻な状況が予想されます。

　健康保険法からの手当てとして今回、ハイリスク分娩管理加算とハイリスク妊産婦共同管理料の算定が可能となっています。

　これは病院、診療所連携の特殊な形として捉えられていますが、果たして適切な機能の分担が望めるのでしょうか。

　施設基準の届出は順調に増えてきていますが、中には問題ありの質問が持ち上がってきております。

　留意事項のなかで、紹介元医師が紹介先の病院に入院している患者に対して、当該紹介元医師が病院に赴き診療、指導等を行った場合に算定できるとなっていますが、赴くという行動についての疑義であります。

　単に病院に向かって行くということであれば、緊急の際に患者の付き添いで病院に向かうのも赴くことになり、算定要件になっているのではないかという質問であります。

　しかしもう一つの要件として、紹介先の病院に入院している患者に対して赴くのであって、付き添って行くのとは聊か、それこそ趣が異なるのであります。

　そんなこんなで、やはり管理料の先取りは具合が悪いのではないかという結論のようですから、良識ある判断をお願いしたいと存じます。

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　検診である検査中に、胃癌の疑いなどで内視鏡下の生検をした場合、病理組織検査及びその検査前後の薬剤などは保険請求できるか？という質問に対して、回答は全て検診として取り扱うでありました。

　ところが、平成１５年７月３０日付け事務連絡において、引き続きその内視鏡下の治療が行われた場合には、内視鏡下生検法、病理組織顕微鏡検査、内視鏡下手術の費用は保険請求可能ということは周知されていると思います。

　一部の医療機関では、これを以って、先の疑義解釈の文言は全て反故に帰した如くの拡大解釈をされているようで、疑い病名を付することにより、全ての検査の一律保険請求を実施しているようです。

　また念の入った医療機関では保険証の提示があれば保険扱いが可能といった検診パンフまで用意しているケースも見られますが、疑義解釈の一文はなお通知と同じ価値を保持しているものとしてください。

　辛い内視鏡操作の、二度手間を考慮しての特別な取り扱いでありますので、検診はあくまで保険給付外である原則は維持されていますので、審査委員の先生方もご配慮願います。

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　療養担当規則の一部が改正されたことは先に述べましたが、これに伴い理学療法についての記載はリハビリテーション一本になってしまいました。

　従前では、放射線治療の部が此処に当てはまっていると理解していたのですが、この改正で、宙に浮いたような形に、結果としてなったようです。

　勿論、だからといって、放射線治療は特別な具体的方針もなく施行されて良いわけはないのであって、良識あるドクターは、必要があると認められる場合に行うと、類推されるものと思います。

　法令企画課の役人も人間ですから、大目ににみて、次回の改正を待つことにしたいと存じます。

　放射線治療関連で、時々審査会の対応で問題になるところは、照射計画作成に係わる費用の中で、画像診断の取り扱いであります。

　一部の審査会では、当該管理料算定月においては、一律事務的に査定が行われていたように聞いたことがありますが、留意事項に記載されている通りどんな場合も、画像診断の所定点数は算定可能と解釈してよいように思います。

　位置確認のためのライナックグラフィーや照射野形状の型取り、患者の固定材料、線量補正のための材料などがその含まれる費用に当たると解釈されます。

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　今年度発行の所謂青本の編集内容に、いささかの変化が見られます。

　長年画像診断の最後の所に、編注として、幾つかの実際の算定例が載っていたのを覚えていらっしゃいますか？

　これが今回からなくなっていることに気付いたところです。

　編注とは、編者のコメントということで、本来は告示や通知とは関係のないものであります。

　今までは、殆どの医療機関はこの算定例に倣って、透視、スポット撮影も含めて最大限の算定として、当然の請求とされてきたのではないでしょうか？

　しかし実際問題、スポット撮影が、本当の必要性から実施されていることは聊か疑義のある場合もあります。

　申し訳に一枚だけ分割撮影がなされているのが大方のようですが、いかがでしょう。

　　検査、画像診断については、必要性を段階的に判断のうえ、計画実施していただけたらと思います。

　くれぐれも初めからセットとしてのオーダーはなされないようにご注意願います。

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　以前から改正の都度、変更要望のあった、精神科作業療法でありましたが、今回改正で微妙な変化が見られています。

　点数は一日あたり、標準実施時間が２時間で２２０点で変化はなかったのですが、助手規定がなくなりました。

　替わりに、一人の作業療法士の取り扱い患者数が一日３単位７５人から、一日２単位５０人になりました。

　施設基準の専用施設の広さがやはり、７５平方メートルから５０平方メートルに減りましたから、緩和されたことになります。

　以上３点の変更事項を総合的に考えますと、結局どういうことになったかといいますと、ちょっと難しくなります。

　作業療法士の労働条件は向上するように見えますが、助手がいなくても良いとなれば、その分患者対応に困難な場面が予想されます。

　また仮に７５人の患者さんに対応しなければならない時には、今までは一人の作業療法士と助手一人で賄っていたのが、これからは作業療法士二人が必要となります。

　精神科作業療法の立ち上げについては、今までより容易になっていますが、業務の運営上はいかがなことに相成りますか、予想しかねているところです。

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　往診の話題の続きです。

　入院中の患者の他医療機関への受診については、留意事項として懇切丁寧に記載があります。

　逆に往診を受けた場合はどうでしょうか？

　一般病棟の場合は、所謂対診に係わる費用の請求ということで、昭和２４年健保法施行時から基本診療料、往診料は往診医の方で請求し、特掲診療料は、入院医療機関との合議で決定となります。

　入院医療機関では、相当する医療行為が請求可能な場合は保険請求が可能となっていますから、全額負担ということはありません。

　正式なレセ請求方法は、往診医からの請求レセの一部を添付して提出となるのですが、そのようなレセは余り見られてはいません。

　さて特定入院料、療養病床入院基本料などを算定している患者については、往診医の請求は要注意であります。

　原則当該費用の算定は出来ないのでありますが、専門的な診療がなされた場合だけ、規定に従い請求可能な部分があります。

　しかしこの場合においても、在宅医療に係わる費用は算定できないので、往診料も算定できないことになります。

　更に特定入院料等の７０％控除の規定もあって、入院中の患者に往診を依頼するのは、よくよく考慮の必要があるようです。

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