チョイワルG-Dr.

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　いよいよ7月１日から、療養病棟入院基本料２がスタートすることになります。

　入院基本料のA~Eまで５段階の点数配分になっていますが、実際は医療区分３とADL区分３との組み合わせで９段階になります。

　でありますから、医療区分３については、ADL区分にかかわらず、一律１７４０点となっています。

　現場では対象疾病によっては、毎日のADL評価が求められているのに、何か物足りなさを感じるのではないでしょうか？

　同様のことは、以前の療養病棟入院基本料における、日常生活障害加算、痴呆加算においても見られたことで、この場合も、評価に変更がある場合には、新たな点数を算定することになるといいながら、新たな点数は結局出ずじまいで終わりました。

　老人精神病棟等処置料も奇妙です。処置面積を区分しながら、そのいずれかを行った場合として、１５点を算定することになって、区分した意味がないことになります。

　社会全体の風潮がなんとなく、おざなりの方向に向かっているのを受けて、お役人のなさることも、段々おかしくなってきたように思うのは私だけでしょうか？

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　最近の厚生労働省の動向から、手術件数と技術の向上との間に明確な関係が見られるか否かの調査が始まったようであります。

　取り敢えず、当該手術関連の点数的な手当ては一時廃止になってはいますが、施設基準はそのまま存続していますのでご用心ください。

　即ち、件数掲示のことと、全ての手術についての文書による内容説明がされていることが、要件であります。

　非観血的手術についても例外ではありませんから、忘れないで下さい。

　暫くは、労多くして実の少ない、状況が想定されていますが、先の動向が解決したときは、場合によっては復活されることは十分に予想されます。

　撒かぬ種は生えずの例えがありますので、この体制は、維持されていたほうが、患者さんにとっても有難いことでありますので、宜しいのではないでしょうか。

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　暫くみみっちい話が続きましたが、今回は豪快に、１００万円以上の審査会素通りのレセについて申し上げます。

　ペースメーカー移植術が内科のレセで算定されていることが良くあります。内科の審査員にとって、手術材料については馴染みが薄いのが当然ではありますが、時々ペースメーカーのシングルチャンバでも１１６万円ですから、これに類するものが２台で請求されているのが見逃されていますから大変です。

　請求側にも誤解があって、一台は失敗したものであっても請求可能と判断しているのでありましょうが、これは当然不当請求になります。

　同様のことが、整形外科の人工関節置換術にも、複数材料が請求されて、１００万円以上の、不当な支払いになっている場合が見受けられますので、くれぐれも、審査委員の先生方には、お見逃しのなきようお願いしておきます。

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　委託業者の常道手段（多分お医者は、こんなせこい請求は思いつかないことを前提にしています）は、１５円以下の処置薬を、一か月分纏めて、処方料、調剤料とともに算定するケースがよくあります。（１５円以下の処置薬は処置料に含まれるとなっております）

　うっかり審査委員は、気にもとめないで通しているところかもしれません。

　特に入院などで回数が例えば３０回にもなると、それなりの点数になるので馬鹿になりません。

　また処置薬として一剤、一剤はそれぞれ１５円以下であっても、２剤まとめて、１５円以上になれば、算定可能とばかりに請求されている場合も見受けられますが、涙ぐましい努力のあとが伺えます。

　更にもっとせこい請求は、術前処置としての、安定剤を調剤料込みで請求されている場合も違反であります。

　これらのことは、みな療養担当規則の、健全な保険事業の運営を損ねる行為になりますので、ご配慮のほどお願いしておきます。

　こういうことを言っている私もまた、みみっちい話をして、誠に恐縮しています。

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　診療報酬請求事務委託業者の請求には、医療機関にサービスのつもりで、不当請求すれすれの傾向的な事務処理がなされていることがあります。

　これらについても最終的には、管理者に、責任の所在が帰せられますので、十分ご注意願います。

　中で、当月主病ではない、古い特定疾患病名を担ぎ出して、特定疾患処方管理料が請求されていることがよくあります。

　例えば、急性上気道炎等の患者に、胃炎をかぶせて、当管理加算を請求してあるケースが多いのではないでしょうか？

　流石に長期加算はないのですが、１５点の算定は月に二回の請求は可能でありますから、３０点のサービス点数になります。

　主病というのは、医学的管理の中心になった傷病のことを言うのであって、ひと目で分かるような不当請求は、よくよく慎んでいただきたいと思います。

　レセプトの提出時には是非とも、全体のチェックをお忘れなく・・・・

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　腫瘍マーカーについての件で誤解を生じた記述内容では、確定診断の時期が重要なポイントとなるところで、今回の悪性腫瘍特異物質治療管理料（○悪）における、腫瘍マーカー測定との絡みで一括して申し上げれば良かったと反省しております。

　事務的に整理すれば、診察及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍であると強く疑われる者に対して行われれば、即ちこれにより確定診断に至れば、あるいは疑いが晴れる場合もあるかも知れませんが、これは妥当な算定であります。

　さて腫瘍マーカーは、一回の採血で４項目以上頑張って測定しても４６０点の上限縛りがあることより、確定病名として、○悪（初回月加算）５５０点の算定でも、審査会は通ってしまいます。現実問題、この測定結果から、同月内に確定診断が得られることがあれば、診断名に訂正は加えずに済むかも知れませんが、確定診断時期がポイントでありますから、不当な請求と判断されます。（○悪算定は、確定診断の後になっているからです。慌てずに次月算定でもと思いますが、これでは初回月加算が算定できなくなることは計算済みで誠に巧妙なテクニックであります。）

　実際に医療事務委託業者のマニュアルには多分載っている項目かも知れませんが、保険者側との智恵比べと言えば言いすぎでしょうか？

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　一部不適当な記述になっていることをお詫びして訂正しましたのでよろしくお願いします。

　ご指摘をいただいた先生には誠に有難うございました。

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　なんかよく分からないな～、じゃ！腫瘍マーカーでも調べてみるか・・・・なんてことはないと思います。

　我々医師になりたてのころは、魅力のある響きの検査項目でありましたが、保険上の取り決めでは、検査の落とし穴の一つでもありますが、画像診断その他で確定診断に至る前、又は転帰の決定までに一回に限り認められるのが原則であります。勿論例外としては、天皇陛下の前立腺癌以来有名になったPSAや、審査会によっては、一部の臨床兆候があれば認める腫瘍マーカーもありますので、注意は必要であります。

　保険病名で～癌の疑い・・でレセプト請求されているのは要注意であり、スクリーニング検査ではないということを十分にご配慮ください。

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　診療の具体的方針（療養担当規則）のなかで、投薬の項には、治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与するとなっています。

　従って多剤投与を抑制すべく、点数表上も、七種類以上の薬剤投与に対しては、それなりのペナルティーが設けられております。

　実際問題、肝心要の薬剤があれば、生体は自然の治癒機転に則って回復に向かうものであり、いたずらに多剤投薬は、かえってその機転を邪魔することが無きにしも非ずであります。

　増して副作用でも現れれば、いずれの薬剤が係わっているかの特定も困難な事態となります。

　賦形薬のつもりで処方した、胃腸薬が、腹痛の原因であったり、現実笑い話ではなく起こっています。

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　患者サービスのつもりか、又は近くの施療院からの直接依頼で、安易に療養費同意書を交付しないようにお願いします。

　一定のルールがございます。留意事項には、医師が療養の給付が困難と認めた患者に交付することになっております。

　療養の給付とは、可能な限りの現物給付を尽くしても、尚治療に困難を覚えるようなものに、最後の手段として同意するのが一つの建前であります。

　専門外と言う理由だけでは不十分であり、近くに専門医が居れば対診又は紹介転医という手段があるのであり、継続治療を依頼されても良いわけであります。

　患者居住区が無医村や離島などの特殊な状況であって、施術も治療手段として一定のエビデンスが期待できるのであれば、同意も已む無しかと思われます。

　以上の事情をご理解された上で、同意書交付されれば、間違いは無いと思いますが、初療から３ヶ月経って、再度同意を求められるときも、必ず有効性を確認して、みだりに継続に同意しないようにお願いします。

　よくある間違いは、電話による依頼や、家族、施療業者からの依頼だけで、患者の診察なしに、同意書交付をしている場合でありますが、よくよく注意して戴きたいと存じます。

　最後にもう一つ、現物給付が困難な状況が、想定されているわけですから、同時に並行して、投薬その他の医療行為が継続されていることは、全くナンセンスな状況であり咎められて然りかと思われます。

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