チョイワルG-Dr.

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　医者という職業は、最も自由を尊ぶ人種ではないかと思います。聞いた話では、人に挨拶するのが嫌で医者になったという者もいるほどですから、いちいち医者の治療方針や治療方法に口出しされるのはたまらんというドクターが多いのではないでしょうか。

　増してこれが、厚生労働大臣の命令で行う治療なんて、我慢の出来ないところかも知れません。

　ところがです、保険医療養担当規則第２０条の八

　　　次に掲げる治療の治療方針、治療基準及び治療方法　　は、厚生労働大臣の定めるところによるほか、前各号に定めるところによるとなっているのです。

　イ　性病の治療

　ロ　結核の治療

　ハ　高血圧の治療

　ニ　慢性胃炎、胃潰瘍及び十二指腸潰瘍の治療

　ホ　精神科の治療

　ヘ　抗生物質製剤による治療

　　ト　副腎皮質ホルモン、副腎皮質刺激ホルモン及び性線刺激ホルモンによる治療

　いかがです？

　今まで一度も気にされたことのないドクターが多いのではないでしょうか。

　この証拠に、いったい何処の文献に載っているのか疑問に思って、例えば社会保険事務局にでも問い合わせた人はほとんどいないということであります。

　しかし現実存在して、しかも年々改定されていると言うから大したものであります。

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　５月２８日付け読売新聞の記事で、入院時の食事について載っていました。

　食事療養は立派な治療の一環であります。ですから従来は一日につき１９２０円と決められておりましたが、改定後は一食につき６４０円となったことはご存知かと思います。

　この影響は頗る大きいものがあり、某医学部附属病院の試算では、年間約１億円の減収となる見込みとのことです。

　これが全国となると、ただ凄いとしか言えないのではないでしょうか？

　今まで夕方入院したとしても、一日分の食事代が請求されていたわけで、朝の退院時も然りでありましたので、随分長い間、無駄な給付が続いていたわけです。

　さて入院時食事療養の加算として、栄養管理実施加算（１日につき）１２点算定可能になっているのはいかがでしょうか？入院基本料に加算されますので、さぞや美味しい食事になるものと思われます。

　ただし管理栄養士による（医師、薬剤師、看護師らの共同で！）、入院患者の栄養管理計画の作成、および実施できる体制が要件ですのでご注意ください。

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　いつも集団指導では、健康診断は保険給付外ですと言い含められているのですが、何かのついでに患者サービスのつもりで余計な検査をしてしまうケースってないでしょうか？

　特に産婦人科の場合、対象が女性ということもあり、医療機関としての人気も上がり好都合と考えてるドクターは多いといえば叱られるかな～

　妊婦健診時に、あらゆる感染症や、前癌状態の有無などは場合によっては良いのかも知れませんが、すべてにおいてスクリーニング検査のごとき対応は謹んでいただきたいものです。

　眼科のコンタクトレンズ検査も定期的なものは今度の改定では保険給付外と確認されたとはいえ、なお曖昧なところがあります。

　本人の意思や、販売店の指示で検査が施行された場合などははっきりと給付外であります。

　今度からまた、コンタクト眼科の辛いところは、屈折異常については治癒や中止が認められなくなったことでしょう。

　どんな場合も再診扱いで、しかも他に疾病がない時には、コンタクトレンズ検査料以外の眼科検査料の請求が認められないという、徹底的な仕打ちは、いかにもお気の毒ですが、しかし従前はこの曖昧さゆえに、定期的な初診扱いと、かなりの検査料が算定されていたようで、適切な判断が遅ればせながら下ったといってもいいのでしょうか。

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　健康保険法、保険医療機関保険医療養担当規則のどこにも自己診療はご法度という文言はないのでありますが、自己診療は保険給付の対象ではないと皆さん納得しているようです。

これは医師法では、著しく品格を損なう行為に相当し、ややもすれば医師免許の取り上げになるかもしれないのです。

　皆さんの中には、ちょっとした風邪薬やかゆみ止めの軟膏を自分で処方して、他のお医者の名義で保険請求ということは無いでしょうね。

　軽い気持ちの方も、本格的に降圧剤などの処方とともに、特定疾患療養管理料や生活習慣病管理料なども合わせて請求しているとんでもない人も、罪は一緒です。

　医師国保では、自己はもちろんその家族、即ち自家診療も給付外になっている場合がほとんどと聞いておりますので十分ご注意願います。

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　昔のカルテはＢ５版でしたね。従ってカルテ棚の大きさもそれなりの大きさであったので、最近ほとんどの公文書がＡ４版になってからはカルテの大きさも改版を勧められてはいるものの、踏み切れずにおられる方もいるのではないでしょうか？　又昔のお医者のお話ですが、もちろんカルテはＢ５で、カルテ棚もそれなりであったのでしょう。

　法律では診療を終えた時点から５年間のカルテ保存が決められているところですが、このお医者様は現に診療が継続している患者さんのカルテが厚くなって、カルテ棚に入りきらないと考えたのでしょう、要らなくなったところから事務員に命じて焼却処分をしていたそうな。とんでもない過ちを犯していたのです。

　よほどの貧乏医者でもない限り、大きいカルテ棚を用意するか又は経過の概要を纏めて別葉にして倉庫に保存するなりの対策がなされても良いのではないでしょうか。

　最近は電子カルテまがいの商品も出回ってきておりますので、Ｂ５もＡ４も関係なく、又棚も倉庫も関係のない時代になってまいりました。

　しかし注意しなければならないことに、電子カルテには、厳密な３原則が守られている必要があります。

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　入院患者の半数を居宅に戻し、在宅医療と介護にバトンタッチをお願いする魂胆で、新たに在宅療養支援診療所という制度が発足していることは、ご存知と思います。

　新聞報道によれば、届出件数はまだまだ目標には程遠いようで、全診療所の２～３％程度というところです。厚生労働省の示す１０％に達するのは何時のことでしょうか？

　いよいよ７月からは、問題の療養病棟についての再編成が実施に向かいます。

　現在の療養病床３８万床（医療保険適用２５万床、介護保険適用１３万床）のうち、経過措置をおいて平成２４年度には医療必要度の低い２３万床を老健施設、ケアハウス等、そして在宅療養支援拠点に委ねることを計画しているのです。

　そのためにも今回の改訂で発足した在宅療養支援診療所の制度では、手厚い診療点数が用意されたわけであります。

　内容の詳細について日医説明スライド(見られない方はPowerpointviewer:Linkをインストールしてください）を供覧いたします。

　施設基準届出において躊躇される診療所の中には、２４時間対応の体制つくりと緊急時の受け入れ病院の確保に困難が伴っている現状があります。

　医療機関に限らず、世の中一般において、時間外、夜間のお勤めは敬遠される昨今、どなたが手を上げていただけるか、制度の未来はこの一点にあるのではないでしょうか。

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　前身の運動療法指導管理料（１２年４月改定）から１４年４月改定で全体に２００点アップで登場した生活習慣病指導管理料は、高血圧、高脂血症、糖尿病に対して包括的に指導管理治療した場合に算定することになっていました。かなり美味しい点数と思われますが余り算定されていなかったような実情があります。

　今改定では生活習慣病管理料と少し名前が変わりましたが、時はまさに肥満を背景としたメタボリック症候群が新聞その他の報道を賑わしているところですので、今度は注目されることを期待しても良いかと思っているところです。

　ところがです、残念無念、処方箋を交付する場合は１５０点、それ以外は９０点の減点となったほか、算定要件の療養計画書の内容として著しく面倒な記載が求められているのであります。（療養計画書比較）

　これを３ヶ月に１度交付することはかなり敬遠されることになりかねません。勿論これを基に指導が徹底されればその効果は期待できそうですが・・・・

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　同日二つ目の新たな診療科にかかる初診料は、今回の改訂で１３５点の算定が可能になったのでありますが、１００床以下の病院では要注意です。

　今までは、新たに初診の一月以後の、特定疾患の追加病名に対しては、そのまま特定疾患療養指導料として１４７点が外来管理加算とともに算定できたものが、もしもうっかり喜び勇んで１３５点を算定すると、医学管理料は初診月であり、一ヶ月後からの算定になりますので、騙されないようにお願いします。あくまでも但し書きによる算定ですから、再診料と外来管理加算及び医学管理料の算定でも良いわけです。

　漫才の突っ込みに「そんなことあるわけないで～」の話ですので笑ってください。チッチキチ～・・・

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　入院基本料等加算の中に、救急医療管理加算（１日に付き６００点）・・入院した日から起算して７日を限度として所定点数に加算するとなっています。これも今回改定の大盤振る舞いの一つであります。

　算定にあたり、留意事項としては起算日の入院日が当番日と規定されているのに、疑義解釈で非当番日でも算定可能と記載されています。

　以上のことを総合して判断すれば、算定日数７日間のうちに非当番日があっても連続して算定可能ということを疑義解釈は述べているものと考えざるを得ません。

　しかし厚生労働省の当局からの直接応答は疑義解釈の文面の意味の通りということでありましたので、全国的な対応は今のところ起算日が非当番日でも算定可能になっているのではないでしょうか？

　一部では輪番体制に加わっていない、医療法第３０条の３の規定に基づく医療計画に入っていない救急病院も届出する構えを見せているようですが、これは受理されないのではないでしょうかご注意願います。

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　規則には必ず例外があります。

　１８年度改定に伴い、いくつかの不都合に対しての例外的な措置がありますのでご注意ください。

　医師会会員に対しては、その都度連絡が参りますが、そうでない医療機関では自分で情報を収集しなければなりません。この点でネット情報は重宝するのではないでしょうか。

　先ごろ、疾患別リハビリの算定日数の上限が、発症日を起点にカウントするとなっているものにおいて、４月１日時点ですでにその上限を越えてしまっている患者に対し、リハビリ中止を宣言したという、潔い医療機関がございました。

　疑義解釈通知では、今回診療報酬改定では新設された項目であることを理由に、平成１８年３月３１日以前に発症等した患者については平成１８年４月１日を起算日とするという有難いおふれがあったのです。以下気の付いた事例について追々記載を予定していますのでご期待ください。

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