ななのつぶやき

２泊連続当直が明けた日のことです。
午前は、外来患者さんを40人診察しました。
午後は開腹のopeが２件、お産が１件ありました。
夜、ope患者さんの様子が安定したのを見届けて、帰宅します。
しかし、もし夜間にopeが必要な急患が発生したり、搬送があったりしたら、
出動して、病院へ向かいます。
今までもそうやって、搬送を受けて来ました。

ちょうどその日、奈良県で妊婦さんを乗せた救急車が10数カ所で受け入れ不能となり、
病院到着までに３時間かかってしまう、という事件がありました。

受け入れ不能の影には、この日の私の病院のように
無理してでも受けて来た、幾多の病院があるはずです。

しかし残念ながら、私の病院も、近いうちに搬送受け入れの範囲が制限される予定です。
人員不足により、責任を持ってお受けできる範囲が、狭まってしまったためです。

マスコミの人たちへ。
世の中の女性たちに向けて
「妊婦健診はきちんと受けましょう」と、発信してもらえないでしょうか。
この事件の妊婦さんも、普通に健診に通ってかかりつけ医がいたら、
搬送先が見つからずに往生することは、なかったでしょうから。

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産婦人科医になってから、
「全身の血液が沸騰するほど怖い思い」をしたことが、何回かあります。
そのうち上位10に入る事件が、S先生の産院で去年の今頃にあった
分娩時出血多量事件です。
http://blog.m3.com/nana/20060831/1

子宮内反、修復後の弛緩出血、頚管裂傷で、
搬送先での出血量もあわせると、
身体中の血液が全部出切るくらい、出血しています。
人が一人失血死する過程を、目の前で見ているような感じでした。

S先生の産院で分娩、輸血、内反修復、裂傷縫合
搬送先でも再度内反してope、輸血、術後入院していますが、
実は、当院にも搬送先にも、全く費用を払っていないのです。

ちなみに、きちんとした妊婦さんです。
真面目に健診に通い、ちゃんと費用を支払っていました。
思いがけないアクシデントのために、医療費がかさんでしまい、
払い切れなかったのではないか、と思うのです……

あの時産まれた子は、１歳になるはずです。
あの妊婦さんがママとなって、
今、どうしているのか、どんな気持ちでいるのかと、
時折、思うことがあります。

利枝さん（仮名）の主訴は、ずばり「いらいら感」でした。

女性が心身の不調のために病院に来る場合、

複数の症状にお悩みのケースが、圧倒的に多く見られます。

いらいら感だけでなく、不安、気分が落ち込む、やる気がしない、もの悲しい、

頭痛、腹痛、肩こり、めまい、不眠、等等。

ところが利枝さんは

「一日中いらいらして、子供にも主人にもあたり散らしてしまうんです。

いけないと思っていても、どうしても自分では止められません」というだけです。

お友達に相談したら、「若年性更年期じゃない？」と言われて、受診されたといういきさつです。

しかし利枝さんは、５歳と１歳のお子さんのいる30代の女性、

当然月経も順調に来ており、更年期に程遠いのは明らかです。

「いらいら」の内容は、なかなか壮絶でした。

1歳のお子さんにご飯を食べさせている時、思うように食べてくれないと

無理やり口の中に押し込んでしまう。

5歳のお嬢ちゃんがじゅうたんの上にジュースをこぼした時、お手洗いに閉じ込めてしまい、

窓越しに、泣き叫んでいるお嬢ちゃんを見た通りがかりの人が、警察に通報してしまった。

ご主人のご実家から送られてきたお菓子の包みに

「たまには孫を連れて、遊びに来て下さい」とあるのを見て頭に血が昇り、

お菓子を床に叩きつけてしまった。

ご主人は非常に忙しい「仕事人間」で、ほとんどおうちにいないようです。

しかし、夜遅くご帰宅されるご主人にもあたってしまうのだそうで、

暴言はもとより、お子さんたちにあたっていることをたしなめられると

食器やペットボトルを投げつけてしまうことも、日常茶飯事とのこと。

利枝さんは「カウンセリング外来」に通院されていましたが、

いらっしゃると、とにかく

「あんなこともやってしまった、こんなひどいことも言ってしまった、

悪いとわかっているのに止められない、こんな自分が大嫌い」

というお話ばかりです。

ただ聴いて、苦しい胸のうちを言語化させることに終始し、

しばらくは何の進展もないまま、月日が過ぎました。

ところが経過中、ご主人の業務内容が変わりました。

それまでとはうって変わって、定時に帰って来れるスケジュールが、

しばらく続くとのこと。

嬉しさ半分と、戸惑い半分という表情で、そのことをお話になる利枝さんでしたが・・・

2週間くらいしたところで、利枝さんのいらいらは、霧が晴れるように消えました。

ご主人に対する暴言・暴力は影をひそめ、

1歳のお子さんが、今までのペースでのんびりご飯を食べても

ゆっくりと待っていられるようになりました。

5歳のお嬢ちゃんのことで、利枝さんはたまに幼稚園に呼び出されていました。

お嬢ちゃんが、他の園児に噛み付いて怪我をさせた、とか、

器物を壊したとか、お遊戯の練習に一人だけ入ろうとしない、などでした。

「呼び出しが全くなくなりました。娘にどんな辛い思いをさせていたのかと思うと、

不憫でなりません」

利枝さんは、結局何もできなかった無力な医者のもとを、卒業されて行きました。

一緒にいることと、充分なコミュニケーションを取ること。

良好な人間関係の、基本なのでしょう。

何だか、書いているうちに書きたいことが次々出てきて、

結局4部作になってしまいました。

今回で締めくくりです。

＜周囲の人がすべきこと＞

１　とにかく産婦さんの話を聴く

内なる恐怖や不安、苦悩、葛藤に、何度も何度も耳を傾けて下さい。

その感情には根拠はなく、話に脈絡もなく、到底理解できないかも知れません。

それでも、産婦さんの空回りする思いを、言語化させてあげて下さい。

２　具体的な援助を申し出る

買い物、洗濯、掃除、赤ちゃんを預かる、他の子供の面倒を見る。

どれかひとつでも、代わってあげられそうなことを見つけて下さい。

食べられそうなもの（できればすぐに食べられるも）を持って行く、

一緒に散歩に出る、一緒に食事をする、

病院を探す、行く時には付き添う。

日にちや時間など、具体的に提示してあげて下さい。本人には決められません。

そして、申し出を断られても、決して腹を立てないで下さい。

３　他の子供たちにも関心を示す

特に産婦さんと同居していない人は、産婦さんのおうちに行く場合、

他の子供がいるなら、まず、その子たちにあいさつをしましょう。

プレゼントを持って行くなら、赤ちゃんだけにではなく、

他の子供たちにも持って行って下さい。

そして赤ちゃんのお兄ちゃん・お姉ちゃんに

「赤ちゃん見せてね」と頼んでから、赤ちゃんを見て下さい。

＜周囲の人がしてはならないこと＞

１　説得しない

産褥抑うつ症になった産婦さんは、通常の思考回路がストップしています。

あらゆる理屈が意味を持たなくなります。

雷を怖がる人に怖くないよと言っても、

手を洗わないと気が済まない人に、洗っても意味がないよと言っても、

無駄なのと同じと考えて下さい。

２　禁句を言わない

「しっかりしなさい」

「赤ちゃんが産まれたのに、幸せじゃないの？」

「他にはもっと大変な人がいるのよ」

「考えてもしょうがないでしょ」

「赤ちゃんの世話もできなくてどうするの」

「赤ちゃん、かわいいと思わないの？」

「気分転換をしてみたら」

３　ママと赤ちゃんを2人だけにしない

産褥抑うつ症になった女性は、赤ちゃんや自分を傷つけてしまわないかと

自分の衝動を、恐れています。

赤ちゃんと2人になった時が最も危険で、最も本人を恐怖にさらすことになります。

４　サプリメントや健康法を勧めない

ある人にとっても有効だった物事でも、他の人には逆効果になることが

特に心を扱う現場では、よく見られます。

一方で、本人は非常に消耗していますので、

本人にとっては気の進まないサプリメントや健康法を断るのにも、

膨大なエネルギーを使います。

過度に干渉せず、かと言って見放すわけではなく、

ただじっと見守る、という姿勢がベストです。

それでは、マタニティ・ブルースから産褥抑うつ症への移行を予防するには、

あるいは、産褥抑うつ症になった場合には、どうしたらいいでしょうか。

＜ご本人の心の持ち方のコツ＞

 １　わが身に起きている変化の大きさを自覚する

 妊娠・出産によって、女性の全身は劇的に変化します。

子宮だけではなく、乳房も、心臓も血液も、ホルモンバランスも、皮膚も、体型も、

大きく変化します。

また、社会的な立場も、娘・妻から母へと変わります。

守られる立場から、守る立場に変わります。

これらによって、精神面が革命的に変わるのは、むしろ当然のことと言えるでしょう。

明るかった女性が涙もろくなっても、

几帳面だった人が大雑把になっても、

社交的だった人が、人前に出るのが怖くなっても、

当然なのだということを、理解して下さい。

２　誰もが感じる「育児は辛い」

 古くから知られている拷問のひとつに

「眠ろうとした時に、絶えず音や光の刺激を与え、眠らせない」というものがあります。

授乳は、如何ですか。

眠ろうとしても、赤ちゃんは容赦なく泣き叫びますね。

ちょっと拷問に、似ていませんか。

授乳ひとつ取っても、育児は大変と感じて当たり前ではないでしょうか。

３　産褥抑うつ症は、人を選ばない病気

皇族でも、有名人でも、住所不定者でもなります。

勤労女性でも、専業主婦でも、何度も結婚をした女性でも、未婚女性でも、なります。

アラブの富豪でも、貧困にあえぐ人でも、なります。

できちゃった結婚でも、不妊治療後の妊婦さんでも、なります。

妊婦健診やヨガ、母親学級にきちんと通った人でも、

妊娠中に全く健診を受けなかった人でも、同じようになります。

言い換えると、ご本人には責任はありません。

そして産褥抑うつ症はれっきとした病気であり、

手厚い治療とケアを受けてしかるべきものです。

４　できれば毎日、赤ちゃんと一緒に散歩する

赤ちゃんはお腹の中で約40週間、ママの動きに揺すられて過ごしました。

散歩やドライブで揺すられると、むずかる赤ちゃんが落ち着くことは、よくあるでしょう。

外に出たら、首を90度曲げて、空を見上げて下さい。気持ちが新しくなります。

また、他のママと話す機会を持つと、不安を共有することもできます。

適度な運動により、ご自身の身体がお産前に戻りやすくなるという効果もあります。

５　助けを求める

ご主人、お母さん、姉妹、お友達。

助産師、医師、地域の保健所。

あるいはインターネットで「産後うつ」「マタニティ・ブルー」などで

検索してもいいでしょう。

同じ体験をした女性たちの声を綴ったHPもあります。

赤ちゃんや、ご自分を傷つけそうになった時、

いったんその手を置いて、誰かにひと言「辛い」と言ってみて下さい。

以下は、産褥抑うつ症を経験した女性たちの声です。

自分はどうしようもないダメな人間、母親失格と思っていました。

人前でオムツを換えたり、ミルクをあげたりすることができませんでした。

母親としての仕事がいかにできないかを、誰かに見られることが恐怖だったからです。

自分は馬鹿で、無価値で、この上なく醜いと思っていました。

夫に触られるのも、見られるのも怖くなり、夫婦生活を一切持てなくなりました。

拒絶された夫は、混乱しました。

私の髪はぼさぼさ、何日も顔も洗わず、部屋には脱ぎ散らかした服が散乱し、

使ったままの食器やカップ麺の空が異臭を放っていました。

夫が何故あのような家に毎日帰ってこれたのか、わかりません。

赤ちゃんにさわれなくなりました。

触れようとすると胸がドキドキし、抑制の効かないハイな気持ちと

暗く落ち込む気持ちが、

くるくると入れ替わりました。

赤ちゃんと２人でいる部屋が「苦痛と恐怖を味わうだけの空間」となっていました。

叫び出したくて叫び出したくてたまらないのですが、

唯一歯止めになったのは、

いったん叫び出すと、止めることができないだろうという、恐怖感でした。

赤ちゃんを、窓から落としてしまおうとか、お風呂に沈めてしまおうと

何度思ったか、わかりません。

自分の中で、何が起きているのかわからず、あらゆるものが恐怖でした。

買い物に行くことを恐れ、赤ちゃんや自分を傷つけてしまうことを恐れました。

朝、夫が仕事に行こうとすると、一人になるのが怖くて、

「行かないで」と泣いて止めました。

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最近出会った産婦さん、龍子さん（仮名）のお話です。

30代前半の、初産婦さんでした。

妊娠中も順調、分娩もスムーズでしたが

産後2,3日した頃、訪室すると泣いていることが目立ち始めました。

助産師がお話を聞くと

「夜、一人で寝るの、生まれて初めてなんです・・・」。

ご両親のもとで育ち、20代前半でご結婚されており、

ずっとご両親かご主人と、ご一緒だったのだそうです。

大部屋に移ることも勧めてみましたが、やはり個室がいいとのご希望でした。

夜以外も泣いていることの多い龍子さんを、皆で心配しました。

ここで、奥様思いのご主人が、大変素晴らしい対応をなさいました。

龍子さんの、どんな訴えにも愛情を持ってじっくりと聞き、共感し、

大丈夫だよ僕がついているから、と励まし、

その日一日の小さな達成、例えば食事のトレーを片付けられたとか、

きちんとパジャマをたたんだとか、うまくできたことひとつひとつを

やさしくねぎらっていました。

その結果、退院する頃には、前項で助産師のななさんが下さったコメントにある

「なんとなく家でやっていけそう」な状態に到達できました。

退院時にも、相変わらず泣いていましたが、上手にブルーと共存していました。

「泣いていいんですよね、これ、当たり前なんですよね」

こちらが答える前に、ご主人が

「そうだよ龍ちゃん、これが普通なんだよ」。

皆で大きくうなずきながら、見送りました。

退院後は、保健師が家庭訪問をしています。

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次項では、ご本人の心の持ち方のコツと

周囲の人にできること、してはならないことを書きたいと思っています。

お産の後の入院中に、涙を流した経験のある女性は、大勢いらっしゃるでしょう。

大抵の場合、これと言った理由なく、ただ涙が流れてきます。

ご主人が病室に来た時に、腕に抱えた花束を見て、涙。

食事が運ばれてきて涙、看護師が検温に来て涙。

同じ病室の人が退院していくのを見て、涙。

自分の赤ちゃんを見て、何故か涙。

これは、産後のブルー（いわゆるマタニティ・ブルース）では、ほぼ必ず見られるものです。

悲しみの涙というよりは感情の涙であり、

病的なものではなく、生理的なものと考えられます。

例えば、一日中歩き回った後に見られる疲労と、同じものです。

落涙以外の症状としては、疲れやすさ、集中力の低下、いらいら感、

「沐浴や調乳の手順が覚えられない」など物覚えの悪さがあります。

このような症状は、お産をされた女性の約80%に見られると言われています。

また、生理的なものであれば、時期が来れば和らいでいきます。

これに対し、「産褥抑うつ症」は、ブルーとは違い、

症状が概ね産後2週間以上持続し、かつ医学的援助を必要とするものを言います。

お産にまつわる、明るくおめでたいイメージと、

いらいらや憂うつ、激しく変調する感情、赤ちゃんの世話ができない、

お料理をすることもできなければ、服を着るのさえ億劫という症状との、ギャップ。

「怠けている、わがまま、感謝の念が足りない」などと、人格の問題で片付けられてしまう風潮。

専門家の間でも、長年問題視されてこなかった歴史。

そんな中で、見過ごされがちな産後の心身の問題ですが、

ひと度かかってしまうと、その女性を地獄の苦しみに陥れるばかりか、

産褥精神病（幻覚、妄想、錯乱などを伴い、入院を要する重篤な状態）や、

最悪の場合、幼児殺しにつながることもありますので、注意が必要です。

では、自分自身、自分の妻、姉妹や娘、友人を見て

「もしかして、マタニティー・ブルース？」と思った時、どうしたらいいでしょうか。

病院で検査や治療を受ける時に「同意書」あるいは「同意書・説明書」
という書類を見たことのある方は、大勢いらっしゃると思います。
検査や治療の内容、目的、起こり得る副作用などが説明してある文章で、
それらを理解した上で、「その医療行為を受けます」と同意してもらうことが目的です。

様々な医療行為に関して、同意書が存在します。
手術や輸血はもちろん、
造影剤を使用した画像診断（CT、MRIなど）、鎖骨下静脈穿刺、
産婦人科領域では陣痛促進剤使用、子宮卵管造影、人工授精などです。

ところがお産に関しては、同意書・説明書がないのが一般的です。
お産こそ、手術や輸血に匹敵するレベルのリスクを孕んでいるのに。

一方、多くの人は、お産のリスクをほとんど知らないまま、お産に臨みます。
「おめでた」という言葉に象徴される、お産の明るいイメージ。
学校教育でも、お産のことを学ぶ機会は皆無、という現状。
また、妊婦さん向けの雑誌を見ると、
妊婦健診でもらった赤ちゃんの超音波写真を投稿するコーナーや、
マタニティ・ドレスの写真が、ファッション雑誌のように並んでいます。
こんな風潮のもとでは、
「お産は、順調に行って当たり前」、
そんな認識を持ってしまっても、ある程度仕方のないことかも知れません。

しかし、この認識が、患者さんにも、医療者にも、不幸をもたらしています。
患者さんは、順調に経過すると信じて疑わなかったものが、
思わぬ結果になると、非常に混乱します。
そして医療者は、最善を尽くしても患者さんの期待に沿えなかった場合に厳しく糾弾され、
士気を失い、医療の現場から立ち去り、
そして、残った医療者たちの負担が、倍加します。

こんな悪循環を断ち切るためには、
お産をされる方たちに、お産のリスクを啓蒙する必要があります。
そのひとつの方法として、全ての妊婦さんに
「分娩同意書・説明書」をお渡しすることを検討しています。

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　　　　　　　　　　　　　　【分娩同意書・説明書】

医療技術の進歩により、妊娠・出産における安全性は、劇的に改善しました。
しかし、それでも妊娠・出産で生命を落としたり、後遺症を残したりすることはあり得ます。

＜生命に関わること＞
出産に関わる母子の安全の指標として、以下の２つものがあります。

１　周産期死亡率：妊娠22週〜生後１週間未満の胎児・新生児の死亡率
　1985年には64人に１人が亡くなっていたものが、2005年には208人に１人と、
　20年間で死亡数が1/3以下に減少しています。

２　妊産婦死亡率：妊娠中〜出産後42日未満の死亡率
　1940年には430人に１人亡くなっていたものが、2005年には17000人に１人と大幅に改善し、
　世界でもトップレベルの成績です。

　しかし、このように現在でも、
　妊娠・出産において生命を落としてしまうお母さん、赤ちゃんがいます。

＜健康に関わること＞
妊娠は病気ではありませんので、経過が順調であれば、普段と同じ生活が望まれます。
しかし、思わぬ合併症が起こり、入院を要することもあります。
以下、頻度の多いものを示します。

１　重症妊娠悪阻：重症化すると、脳に障害を起こすことがあります。
２　切迫流産・切迫早産：早産になった場合、赤ちゃんが長期入院を要したり、障害を残すことがありま
　　　す。
３　妊娠中毒症（妊娠高血圧症候群と改名）：未熟児になったり、母体に高血圧、脳障害などの後遺症を残
　　　すことがあります。
4　前置胎盤、低位胎盤：大出血になったり、止血ができないケースでは子宮摘出を要することがあり
　　　ます。

以上のように、妊娠・出産にはトラブルが潜んでおり、
ひと度発症すると、取り返しのつかない場合もあります。

母子共に、健康で出産を迎えるために、以下のことをご理解・遵守下さい。

①　妊娠中はしっかりと自己管理して下さい
　お腹の中にいる赤ちゃんを守ってあげられるのは、お母さんしかいません。
　体重管理には充分気を配って下さい。体重が増えすぎると、産道にも脂肪がついて、
　赤ちゃんはより狭いところを通らなくてはなりませんので、苦しい思いをすることになります。
　また、脂肪がつくと、お産の時に産道が裂けやすくなります。
　味の濃いものは控えて下さい。血圧上昇につながることがあります。
　喫煙は論外です。赤ちゃんの顔に煙を吹きかけるのと同じと考えて下さい。

②　分娩時の医療行為をご理解下さい
　頻度の多いものとして、会陰切開、陣痛促進剤、吸引分娩あるいは鉗子分娩、帝王切開があります。
　いずれも母子の安全を守るために行うもので、不必要に施行することはありません。

③　妊娠・出産は本来命がけの行為です
　何人ものお母さんと赤ちゃんが、お産で生命を落として来た教訓を経て、
　現在があることを忘れないで下さい。

上記事項をご承諾頂いた上で、当院でのお産をご希望される場合は、以下にご署名下さい。

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○○病院長殿

私は上記事項に承諾の上、○○病院での出産を希望します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成＿年＿月＿日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿