開業ホソボソ日誌

先日、肺がん疑いで紹介した患者さんが、紹介先より肺がんでしたと返事が帰ってきました。

うちにかかっている奥さんに状況を説明すると、本人だけで受診しているので、家族は説明を受けていないのとのこと。（本人もまだ告知されていない状況でした。）

本人に告知をする前に、家族が話を聞きたいので、事前に時間がとれるか聞いてほしいと奥さんより頼まれ、その先生に連絡をとりましたが、

「今の時代、本人に告知せずして、家族に病状を話すことはできませんよ。」との返事。

たしかに、おっしゃっていることはもっともですが・・・。

私も考えが古いのかな・・・。

今年になって、原因不明の１８キロの体重減少を主訴に４０代の女性が受診。

１８キロも痩せるなんて尋常じゃないぞ。悪性腫瘍か？、糖尿病か？吸収障害か？

ダイエットもしていないようだし、なんだろうと、考えるに、若いのに高血圧だし、脈もはやい。

診察すると、眼球突出ははっきりしないが、甲状腺は少し大きいようだ。

採血をとると、見事、甲状腺機能亢進症でした。

患者さんは原因不明の体重減少がわかって喜んでいたし、私もカン？が当たってうれしい限りです。

患者さんに少し貢献できました。

私は整形領域は得意ではないので、よく整形に紹介します。

大きな病院の場合、たくさんの患者さんが来て忙しいのはわからないでもないですが、不親切な対応には頭にきますね。

先日、紹介した際には、以前（４年前）に治療した病院に診断名と治療内容を聞いてくるように言われ、本日、その内容とともに紹介すると、以前のＭＲＩも持ってくるように言われ、また帰ってきたようです。

何時間も待たされてこれでは・・・。患者さんもかわいそうなので、今後は他の病院へ紹介しますが、大きな病院の先生方は、紹介する側の立場をもう少し考えられないかなぁという感じです。

私も、以前は大きな病院ばかり勤務していたのでえらそうなことは言えませんが、どこの病院でも難しい先生はいるものです。どんな先生かはわからないのでとりあえず紹介しますが、そういう先生に紹介すると、次もその先生が診察することになるので難しいですね。

大病院だと、なかなか意見をとりいれてもらえないこともあります。大きな病院は医者不足ですから簡単に辞めさせられたりはしないでしょうし。

もう少し、患者さんに対してのサービス精神をもってやってほしいと、開業してからはなおさら思います。

昨日はＣ型肝炎の講演会を聞かせていただきました。

簡単に要約すると、肝臓の専門医がいる施設といない施設ではインターフェロンを受ける患者さんの割合が大きく異なるということです。

専門医がいると、インターフェロンを勧めることが多いのに対して、専門医ではないとインターフェロンをあまり勧めない傾向にあるようです。副作用のことを大きく話し、利点はあまり言わないようです。

私も肝臓専門医ですから、インターフェロンの利点と欠点を説明しますが、利点のほうが大きいと思いますよ。ウイルスがいなくなると、ほとんど通院しなくてもよくなりますが、ウイルスがいると、肝臓がんの不安におびえながら、注射や内服をずっと続けなければなりません。

また、ウイルスが完全にいなくならなくても肝臓の数値（ＧＯＴ，ＧＰＴ）などは落ちますので、注射がいらなくなったり、薬が減ったりしますし、肝臓がんへの抑制効果があります。

問題は値段が高いことですね。高額になれば高額医療で返還されますが、統計によると医師が思っている以上に、患者さんはどれくらいかかるかを問題としているようです。

あと、値段が高いので病院が儲かっていると勘違いされやすいところですが、病院で支払う値段はほとんど薬（インターフェロン、リバビリン）のお金なんですね。昨日も、採血をみながら副作用のでないように量を決めたりしているのに、病院に入らずほとんど薬屋にもっていかれることが問題視されていました。

そしてもうひとつ問題なのは、インターフェロンをするより、定期的に、注射や薬をだすほうが儲かるということです。

インターフェロンでウイルスが消えると、ほとんど通院の必要がなくなりますが、ウイルスがいる限りはずっと病院に通院しますから、経営的にはそのほうがいいわけです。インターフェロンもリバビリンと併用することで、数年前までは完治が数パーセントであった人でも、二人に一人は完治するようになったということを知らない先生もいます。

話は少し違いますが、以前、胃潰瘍でピロリ除菌をして患者さんが来なくなったら困るとある先生が言っていたと聞いたことがあります。そういうのは医療としてどうかなと思いますが。

いずれにせよ、医療の進歩は著しいので、餅は餅屋で専門的なものは専門の先生に任せたほうがいいのでは。

しかし、わたしも開業医として理想を追求しすぎ？

いい医療を追求しすぎるとお金にはなりませんが・・・。

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先日、右のわき腹が痛いと６０代の男性が受診してきました。

診察上は、確かに右のお腹に圧痛があり、胆のう炎が疑われましたが、痛みの性状がやや違う。尿管結石も考えましたが、圧痛が強すぎる。大腸憩室炎か？など考えながら、とりあえずエコー検査をしました。

すると肝臓全体に肝臓がんが・・・。脾臓も大きかったので採血でも確認すると、Ｃ型肝炎陽性。腫瘍マーカーのＡＦＰも数万と上昇。

今まで、Ｃ型肝炎といわれたことがあるか尋ねましたが、ないとのこと。健診でもＣ型肝炎とは言われなかったとのことでしたが、健診ではＣ型肝炎の検査は普通はないですからしょうがありません。

よく言うことですが、自覚症状が出てからでは遅いですね。以前も大腸カメラで大腸がんが見つかった人が、「便潜血は陰性だったのに。」ということを言われてましたが、便潜血では進行癌では９０％以上ひっかかりますが、早期だと４５～７０％程度なんですよね。

ですので、個人的には、胃カメラ、大腸カメラは毎年受けたほうがいいと思います。

私も、毎年受けてます。（大腸カメラは毎年ではないですが。）

ＰＥＴも胃がんや大腸がんはひっかかりにくいので、ＰＥＴも使い分けて行うほうがいいと思いますね。（王監督もＰＥＴでは胃がんはわからなかったようですし。）

早めに調べるのにこしたことはないですね。

ホルター心電図を売りにメーカーさんがやってきました。

定価は１００万ぐらいで、もう少し値引きますよ、とのことでした。

検査料は１５００点（１５０００円）ということですが・・・。

以前（一年前ここに開業されていた）の先生は月１０例ぐらいされていたとのことです。

以前の先生は、たぶん外科の消化器だったと聞いたことがるのですが、そんなにしてたの？

２０床ぐらいの入院施設があったからとはいえ、かなりエグイことしてるなあという印象です。

そんなにホルターが必要な人はいないでしょうに・・・。

エグイ金儲けはしたくないので、断りました。

よく聞くと、点数も読影料は差し引かれて１５００点－７００点＝８００点ということもわかりましたし。

でも、思い出せば、以前バイトに行っていた開業医の先生もよくホルターしてたなぁ。

電子カルテ・・・。

国の方針で導入を勧められているようですが、

うちは新規なので導入予定です。（というかすでに導入してます。稼動してないだけですが・・・。）

やはりやや面倒という印象なのですが、開設時に取り入れることが決まっていましたし、後戻りはできません。

はっきりいって、私はコンピューターが得意ではありません。 

なので、十分説明もないままメーカーの方が、「では来週から始めます。」なんて急に言われたので一ヶ月ほどまってもらいました。

電子カルテのメーカーもいろいろあるようですね。メーカーに関しては、出資している本院（クリニックから車で４０分以上かかるところにあります）が決めていたので、いろいろ言うわけにはいきませんが、

何度か講習なり、実際の患者さんを想定したことをやって導入してもらわないと現場では大変です。

医療に慣れていない２０代前半のメーカーの方が来て、コンピューターのことをいろいろ話されても・・・。 

結局、自分たちで近くに電子カルテを導入している施設に見学に行っていろいろ勉強しないといけませんでした。

とりあえず練習もかねて、今までのカルテを打ち込むことからやっています。

来週からの本番は紙との同時並行ですが、やはり心配ですね。

介護保険も利用者が増えて、財政を圧迫しているせいか、認定も厳しくなっているようです。

今回の改正で、介護１の中から分けて、要支援２とし、サービスを制限して。さらにもう少し軽いものを要支援１としてしたようですね。 

デイケアの管理も任されているため、介護認定の書類を書くことも多いのですが、

介護度や認知症。どちらをみても重そうな人が要支援１。どちらかというと軽い人が介護１でした。

分かれ目はおそらく、前者が一人暮らし。後者は同居。同居のほうは認知症があると家族に負担がかかると判断されたようです。

前者は他の人の指摘がないと認知症のレベルもわかりにくいですし。

周りの介護の必要性に応じてということなんでしょう。

母子感染防止事業により､１９８６年からHBe抗原が陽性の母親に対して公費による予防処置が義務づけられているため､かつて全人口の２～３％といわれていたＢ型肝炎ウイルス・キャリアが､１９８６年以降激減し､現在限りなくゼロに近づいているということですが、

まだまだ、慢性B型肝炎はいますね。

以前、診ていた患者さんも２０代前半の女性でしたが、

今回も２０代前半の女性でした。

身体がきついとのことで、採血をとったら、GPTが１００あるので、

詳しく調べると、慢性B型肝炎でした。

しかも、まだHBe抗原が陽性で今後まだ肝炎が活発になる可能性のある状況で、

とりあえず、採血で経過を見ています。

幸いにも値は落ち着いてきたのですが、C型肝炎のようにインターフェロンでウイルスが消滅することはないのが辛いところです。

鼻から入れる内視鏡、経鼻内視鏡もだいぶ浸透してきたようです。

私のところも取り入れてます。（オリンパスの GIF-N260）

検査もボチボチで、開業してから５０例以上やりました。

感想は・・・

いいんじゃないのって感じです。

胃カメラを受けたことがある人にはかなり好評ですね。

胃カメラを受けたことがない人にはこんなものかって感じでしょうか。

嘔吐反射がないのがいいですね。

オリンパスのは画像もそんなに悪くない印象です。

欠点は、アングルが上下しかないので組織をとったりするのがやや難しいかなという点、もうひとつは鼻が狭い方（特に若い女性）は少しきついかなという点です。

しかし、いまのところは挿入不能の方はいませんし、職員にも何人か受けてもらいましたが、胃カメラよりはいいようですね。