富士山に近い場所から

先月リハビリ関連の施設や地域の脳外科の先生方があつまる会に参加した。

紹介患者さんで成り立っている、回復期リハビリテーション病院と急性期病院との地域連携のための情報交換の場である。

とはいっても、出てくる言葉は、人手不足である。 

どこの施設（急性期も回復期、療養期病院）でも人が足りない。医師のみならず、看護師も足らない。

回復期リハ病院が、少しでもたいへんな患者さんを看られるようになるのは、急性期病院の願いとは思うが、スタッフ不足で難しいのが現状である。

すこしでも戦力になる人が欲しい。

このままの状態が続くならば、どこか別の施設に異動したい。

 そんな気持ちを吐露する急性期病院の先生もいた。

明るく希望的な話題は、なかなかないものである。

10月で転職6ヶ月になる。

気持ちは、もうすでに1年以上もこの職場にいるような気分なのである。

それだけ、仕事の内容も濃いといったところか。

回復期病棟管理のみならず、外来、脳ドックと健診。

さらに、アンチエイジング関連などなど

いろいろ手広く関与している。

いやいややっているわけではないので、それなりの充実度である。

そして、なんといっても大きいのは脳神経外科の看板を背負わなくてもよくなったというところである。

当院では判定会議が週2回おこなわれる。

私を含めた5名（整形2名脳外科2名内科1名）のドクターと看護部長、リハ部長、地域連携部長が出席する。

毎回、4-5名の入院依頼がある。

このところ、はたしてすんなりと受けて良いものかどうか判断に迷うケースが多くなっている。 

脳血管疾患や整形疾患ならばある程度の判断はつくが、それに認知症が合併していたり、内科疾患が合併していたりすると状態によっては判断がむずかしい。

急性期と違い看護師の勤務体制や人数の問題、夜間の対応の問題があり十分な対応ができないこともあるのである。 

紹介してくるドクターの情報が不十分だったり、肝心要の病名の記載がなかったり、記載したドクターの字が読みにくく判断が難しかったり・・・。

受けてみたら、まったく状態がちがっていることも残念ながら多くなってきている。

回復期リハビリ病棟であっても、回復期病棟ではないことを理解していただきたいものである。

7月に点滴研究会主催の高濃度ビタミンC療法の講習会に参加した。

参加した理由は、卵巣ガンの後腹膜転移で闘病生活をおくる母親のためということである。

母のガンはまだまだ治療の余地はあるのだが、抗がん剤の副作用で末梢神経炎を併発。歩行困難をきたしている。

リハビリやらマッサージやらいくつかいろいろなことをやってもよくならない。時間が解決する問題ではあるが、５－６クールの抗がん剤治療で、足の不快なしびれが1年～2年以上続いていた。

ガンの再発をおびえるというよりも、抗がん剤治療による副作用におびえていたといっても過言ではないくらいの苦痛を感じていた。 

時間が解決することではあるが、なんとかよい方法はないだろうか？と考えていたときに高濃度ヴィタミンC療法のことを知った。 

話を聞いて、やってみる価値はありそうだと母にすすめてみた。代替補完医療的なことに抵抗のない母はすんなり受け入れてくれた。それに対して、実家で開業している父や弟は懐疑的であり、治療方法がなくなったらだめもとでためせばよいだろうという意見であった。

闘病中の母はそんな父や弟の意見を無視し、点滴研究会所属の先生を調べあげ、あらためて私に意見を求めたうえで治療をうける決意をした。必死である。

結果は、闘病中の母からではなく父から「驚くほどよくなった」という報告である。

ガンは消えたかどうかは？であるが、抗がん剤による副作用が軽減してきたというのである。

父は、予想外の効果に驚きをかくせず、弟にその講習会に参加するように指示したようである。

この治療の概要は、点滴研究会のHPをみていただきたい。

http://www.iv-therapy.jp/seminar/071012.html

富士登山のための酸素について考察してみました。

今回は、総勢１８名が富士登山にのぞみました。

1名は、前日の仕事疲れ（レセプトチェックを遅くまでやっていたとのこと）で、6合目小屋から脱落。

高山病にかかった2名についてまとめます。 

症例１：30代女性、富士山ははじめての体験。山登りの経験もほとんどない初心者。

6合目では、ほとんど症状なし。7合目３０００ｍ手前くらいから、徐々に嘔気出現。２L酸素を１０分吸引し改善。

それから、再び15分歩きましたが、再発。１０分の酸素吸入。

以後症状の有無にかかわらず、頂上まで、１５分の歩行と１５分の酸素吸入で登頂成功となりました。

頂上では、１時間過ごしていましたが、嘔気はなく、うどんもたべていました。

下山後は、ほぼ症状なく経過。

5合目到着後、つかれと頭痛の訴えありましたが様子観察。

車で下山後は、車内で休めたこともあり症状ほぼ軽快していました。

症例２：２０代後半女性。富士山はじめてで、登山もじはじめて。登る前から緊張あり、出発３日前からダイアモックスの内服。

2000ｍでは症状なく3000ｍをこえた8合目も症状なし。

8合5勺のあたりで、突然の頭痛と嘔気あり、休止。

2L酸素１５分で軽快し、以後症例１同様１５分歩きの15分休憩（酸素）で登頂。頂上では症状軽快し、うどんを食べていました。

その後は、下山も問題なく、5合目でも元気でした。

あともう1名は、私がもってきた酸素発生器（O２フォーレスト）をためした方がいました。

（この商品は、旅行医学会ではおすすめでした。）

ちょっと3000ｍ手前で頭痛がするというので、やってみたのです。

使ってみた感想は、意外と役立たなかったということです。

理由の一つは、酸素の生成はあったが、微量な印象。発生状態も一定していない。でも、１０分以上は発生していましたが・・・。

使った本人も、あまり変わりがない感じでしたとのことです。

他にも不便に感じたのは 山で貴重な水を使わなければいけないことです。

あと、３０回分もっていったが意外と重い（でもボンベよりは良いか）。

 結局、ボンベのほうが役立ってしまい、その後酸素発生器の出番はありませんでした。

携帯酸素缶ですが、たくさん酸素が出ますが、１０分もつかもたないかでので、1回かぎりです。高山病にかかったら役立ちません。

高山病（山酔い）に一度かかると、高度を上げるたびに再発するので、酸素吸入が何度も必要になります。頭痛がしたら鎮痛剤で対応できますが、嘔気は酸素しかないようです。

脳浮腫や肺水腫のときは、すぐに下山すべきですが、山酔いならば、酸素でなんとかなりそうです。

症例２は、ダイアモックスの内服していた背景で、軽くすんだ印象があります。他にも１－２名内服していた方がいたようですので、ダイアモックスが有効かもしれません。 

富士登山には、酸素ボンベを持っいけばよいとはいえませんが、基礎体力の充実はさることながらやダイアモックスの内服なども考えるべきかと思いました。

週１回ゆく非常勤病院のレポートである。

4月に1人常勤医師が勤務することになったが、なんと5月で退職。

それ以来ふたたび、1人体制となった。

なぜ、その先生が定着しなかったのかは、不明。

その病院の部長先生も詳しくは語らなかった。

しかし、研修医の先生がいるので、研修医によって細かな仕事はしなくてもよいようである。

7月には、別に非常勤の先生がくるという話があった。

しかし、8月になっても診療体制に変化はない。

首都圏から遠いという地域的なものなのか？

脳外科医が少ないからやむ得ないのか？

でも、この病院にはたくさんの研修医がいる。

脳外科は人気がないというが、一人くらい残って世話になろうと思う研修医がいてもよいはずである。（症例も豊富で、手術件数も十分である）

でも、その話もきかない。 

いろいろな理由があると思うが、その部長先生とうまくやっていける人間がいないのではないではないかということも最近感じる理由の一つである。

脳血管障害で手足の麻痺や言語障害などの症状をもつ患者さんがほとんどを占める私の担当病棟。

毎日のように入院患者さんがはいってくる。

不思議なのは、患者さんをとりまく家族の背景が、一筋縄でいかないかたが多い。何も問題なく在宅で帰れるかたは、40人中４－５人程度である。

一番多いケースは、介護する家族や親族がいない

介護する方はいても、家族間に不和があり協力が得られない

年齢が若い（介護保険の対象外）

などである。 

70歳以上の老人がほとんどであるが、核家族化がすすんでいるため息子、娘が近くにいない。

夫婦二人暮らしであるが、介護する配偶者も病気もちで、介護力がない。

このような家族背景で、重度の片麻痺が残存し、日常生活レベルにおいて何らかの介助が必要になってしまうと自宅に帰ることが不可能になる。

そうすると、次の療養施設や医療行為が必要ならば病院へと転院することを考えるが、この地域では受け皿が少ないため、３－４ヶ月待ちは当然のようになっている。

この病院周辺のある療養型施設では、60人以上の待ち患者さんをかかえていると聞いている。

老健施設などは、1年以上の待ちが必要などということも言われる。

そうなると、在宅を無理にでも家族に選択させざるを得ないのである。

 回復期病棟は、在宅復帰率ということも問われているので、無理にでも押しすすめようとすることもある。

当院の在宅復帰率は６７％？ということであるから、かなり厳しい。

診療報酬にもかかわる内容なのだ。

そうなると、在宅の見込みのある方のみを入院させ、見込みのない方は切り捨てるしかなくなるのか？

そんな現実の厳しい事情をかかえながらも回復期病棟は運営されている。

この病院では、週2回の入院判定会議がある。

スタッフは、病棟専従医師と師長、院長、リハビリ部長、地域連携の部長などである。

紹介してくるのは地域の総合病院３－４施設くらいであり、脳血管疾患と整形疾患がほとんどである。

療養病棟もあるので、たまに療養維持期対応の患者さんも紹介されてくる。

地方の小さなリハビリ病院であるから、できるだけ急性期の病院の力になれるようにとなるべく断らないような姿勢でのぞんでいる。

（回復期リハビリ病棟扱いになるためには、発症2ヶ月以内に入院しなければいけない制約はある）

しかし、それでも認知症が強く、夜間看護師の手がかかる患者さんなどは要望に答えられないケースがある。

急性期病院の事情もあるが、回復期側の事情では 、 

認知症をもつ患者さんは、夜間などの看護の手薄な時間でのトラブルが多いので看護サイドでは制限をかけたいのが正直なところ。

 それでも家族や地域のニーズに答えるために努力してうけている姿があることを理解したいところである。

回復期病棟にきて困ることは 

また、急性期病院の情報が不十分な場合があり、実際の状態と乖離していることがある。

 一番問題になるのは、急性期での治療が中途半端なままにこちらに転院してくる患者さんがいること（転院数日前に変化したなど）。

そして、もうひとつは、隠れた合併症があったにもかかわらず治療してこなかったがために、転院してから悪くなる方である。  

重大なトラブルはいまのところないが、転院して数週間で急性期病院へ戻るケースがあった。

一度受けた患者さんを戻すのも勇気がいるが、急性期病院の先生方もできれば転院延期などの決断を勇気をもってしていただきたいところである。

病院だから必要最小限のものはあるのかと思っていたが、すくなくとも私の勤めるリハビリ病院には、AEDはあっても人工呼吸器はないし、CVカテーテルをいれるためのセットはおいていない。動脈血ガス分析も、ほかの病院に依頼しなければ測定できない。

　ないものの数よりもあるものの数を確認したほうがよさそうだ。

急性期の病院ではないことをいつも頭におきながら、

ここまではできてもこれ以上はできない、

あるものではたして治療がどこまでできるのか？

そんなことに悩むことがないように 

リハビリで患者さんの状態が少しでもよくなるように

と祈りつつ 

仕事をしている毎日である。

リハビリ病院に転職して、早いもので約2ヶ月となった。

仕事にも少し慣れてきたが、患者さんたちの管理をおこないながら、こんなのでよいのか試行錯誤の毎日である。

40名あまりの患者さんの名前と顔、病名からその背景まで、やっと把握がかのうになった。

でも、週ごとに数名が入れ替わってゆくので、気を緩めることはできない。

リハビリから程遠いような半分植物状態の患者さんもいるので、その患者さんの合併症にも気を配る。

そして、患者さん以外に気を配るべきは、患者さんの家族である。

急性期の病院で希望的な話が聞かれると、家族の期待が大きくなる。

そのとおりの結果がでればよいのだが、結果がでなければ患者も家族も落胆する。時には、我々にその思いの矛先が向かう。もうこれ以上は無理でしょうなどという言葉も安易には発することができない。

一人の患者さんをめぐり、家族の中でも様々な人間模様に出くわしたりもする。

暖かい家族もあれば、肉親がほとんどいない患者さんも中にはいる。

まずしい家族もある。お金がないので自宅での介護を選択せざるを得ない。

裕福な家族もあり、自宅に帰れるのに、施設に高額な費用を払って入れてしまう。

どのような選択をするのかは、患者家族の選択にゆだねられる。事情に合わせたサポート体制を構築してゆくことも、この仕事の大きな特徴である。

急性期の病院から亜急性および慢性期の病院に転職し、それなりの充実した毎日をおくっている。

しかし、急性期医療では気がつかなかったこのレベルの病院の厳しさを少しずつ体験している。

その一つが、患者さんの急変である。

急変することは、急性期の病棟ではあたりまえであり、当然ながら対応する環境は整っている。しかし、亜急性や回復期では頻繁に起こることではないが、医療機器が限られているので厳しいものがある。

今日、1人の患者さんが誤嚥性肺炎をおこし急遽急性期の病院に移動となった。

末梢静脈路の確保が難しく本来ならば、中心静脈ラインを確保したいところであったが、そのような機材が配備されていない。また、高カロリー輸液もおいていない。

気管内挿管をおこない人工呼吸器をつけようにも機械がないなどである。

そこで、 この病棟では治療できないと思い、幸い近くに急性期病院があるので、そちらに転院することになった。

幸いご家族には、「いろいろとお世話してくださり、感謝でした」とお礼のことばをいただきながら、患者さんを送り出すことになった。

回復期リハでは、 

1人の患者さんに様々なスタッフが関わるので、患者さんや家族には「いろいろな方に良くしてもらった」という言葉がよく聞かれる。 

これは、医師と看護士が中心になる急性期病棟とは大きなちがいである。

患者家族は、必ずしもそうでないとはいえ、予期せぬ急変があれば医療ミスがあったにちがいないとみる傾向にある。

忙しい医師や看護士の対応が不十分ならばさらに疑いは大きくなる。 

回復期だから多くのスタッフが関わるのは当然ではあるものの、急性期でも医師や看護士以外で患者さんに関われる職種がもう少し増えれば、患者さんやその家族も印象が違うのではないだろうか。

医師や看護士不足の問題もあるが、病棟クラークや看護助手さんのみならず、医師の仕事や看護士の仕事をサポートする新しい職種があってもよいのではないか？

 急性期の病院にいたころは、何かと自分ひとりでやっている孤独な医療という感じがあったが、今は様々な職種のスタッフとの共同作業という意識が強くある。