富士山に近い場所から

今年は、いつも必ず入る当直がなくなった。

何年ぶりか、自宅で過ごす年末年始となりそうである。

部屋の掃除やら年賀状書きなど、いつもよりは早めに取り組むことができた。

外食したり、買い物にでかけたり、子供連れでのひさしぶりのひと時である。

入院患者さんもおちついているので、おそらくコールはかからないだろう？

皆様も良いお年を・・・。

週１回お手伝いにゆく病院脳外科のレポート４である。

１２月現在も、常勤脳外科医が確保されず、相変わらず孤軍奮闘の状態が続いている。

募集をかけたら、数名の申込みがあったようであるが、

いろいろ細かな条件をつけてきたので断わったようである。

いっしょに仕事をするならば、仲良くやっていけそうな人を選びたいという。

首都圏からはなれたこの地で、自分のめがねにかなった医者をみつけることは難しいのだから、よさそうなひとを入れたらよかったのに・・・。

そんなことも思ったが、手術をやりたい先生である。同じように手術をやりたい先生がきたら、うまくゆくかどうかの問題もあると思えば、しかたがないか。

その先生は、週２－３件のレベルで手術をこなしており、なんと週１回の研究日にも他の病院で出張手術をしたり、近所の病院にも出張手術をしていることがわかった。

本当に手術が好きな先生である。

 そればかりではない、前も書いたように脳血管撮影から周術期管理まですべて一人でこなしている（ときどき内科や救命部の先生が助けてくれているようだが）。

目指すは、神の手をもつマルチ脳外科医なのだろうか？

そんな先生でも、外来診療だけは苦手のようである。 

 先週の当直時には、「８０歳男性、喘息発作」であるという連絡が午前３時頃救急隊よりあった。

喘息発作くらいで、救急隊から連絡がはいるのもおかしいかなと思ったが、当院内科かかりつけであるというので、受けることにした。

血液酸素飽和度も９０％をこえていて、そんなに悪くないという。

患者さんが搬送されると、会話はできるし、呼吸音に喘鳴があり発作のようである。起座位もとっていたし、７日前には喘息発作で内科でも処置をうけている

ネオフィリンとネブライザーで何とかなるか？と思い、とにかく治療開始。 

ところが、３０分経過してもまったく変化ないばかりか、むしろ意識レベルが急速に低下。酸素飽和度は９２－９３％なのに・・・。

血圧も当初１７０ｍｍHgあったものが、１１０ｍｍHgに低下。

呼吸はあるが 、呼吸が胸と腹の動きがおかしく、いわゆる奇異性運動である。

外来には、検査機器もなにもなく、検査技師を呼ぶとしても時間がかかる。

緊急気管内挿管も考えたが、顎が小さく口もあけるのもどうか、

鎮静剤や筋弛緩剤を使っての挿管もあるが、血圧が低下しているし医者１人、看護士１人ではとても対応できない。

また、考えたらそんな薬剤もこの救急室にはおいていない。

２次当番医に連絡したほうが早いと思い、すぐに連絡。

しかし、「ベットが満床で受けられない」と眠そうな声で当直医が返答。

議論しても埒があかないので、次の病院へ・・・。

すると今度は、「なぜ二次当番医にあたらないのか！」とお叱りをうけ、

理由を説明すると、今度は「病棟の状況を把握するので再度連絡する」ということになった。

待つこと５分くらい、その間患者の血圧は７０ｍｍHgにまで低下。

これ以上低下したら、昇圧剤を使うしかない・・・。

そして、受け入れOkの連絡をもらい、２０分先の救急病院へ搬送となった。

その病院では、私よりも若そうな先生方が数名。

当直のトップとおぼしき医者も若い。 

紹介状をチェックし使った薬をチェック、やった検査も質問されたが、もともと内科の患者であることや２０－３０分の間に状態が一気に変化しており、すべてを把握しているわけではないにもかかわらず、いろいろな尋問をうけ、いやみっぽいこともいわれながらの数十分。

いいたいことはいろいろあったが、若くても医者がたくさんいるほうの言い分に従うしかない。

それでも、夜中にうけてもらったのだからと思い、多少、口の悪いのもありがたく受けた。

帰りの救急車内の車中で 

搬送してくれた救急隊も、私に同情してはくれたが・・・。

「当番医に最初から搬送してくれればよかったものを・・・。」

そんな気持ちを察してか、救急隊の隊長は、

「受けていただいて、本当にありがとうございます」と一言いってくれた。

でも、私が当直医として不在だった間は、院内には医者が一人もいない状態になる。

問題多い体制ではある（待機医師はいるけれども・・・）。

結局、この患者さん、気管支に肉片のようなものがつまっており、気管内挿管時にそれが飛びでてきたという。

その後は、一気に呼吸状態は改善したらしいが、患者さんの意識レベルはよくないようである。

先週、「手足がしびれてきて次第にしびれが広がって力が少しぬける」と訴える４０代の女性の初診の方がこられた。

事務のほうで、内科か脳外科か迷ったので、私に相談がきた。神経内科のようだが、内科ではその標榜はされていないので、私がみることになってしまった。

とっさに「ギランバレーか」と思ったが、釈然としないこともいくつか。

既往歴がとくにない。薬も飲んだことがなく健康。会社の健診でもコレステロールくらいでひっかかる項目はないという。

発症は、わたしのところにくる５日前くらいから。

最初は、朝から手指のしびれと足先のしびれ、翌日まで様子をみると今度は手のしびれは肩のほうまで広がってきたという。

近くの脳外科病院で頭部CTをおこない「気のせいだろう？」という結論に・・・。

さらにその2日後（休日）には両足の力が入らなくなってきたので、夜間救急を受診。頭部CTと血液検査をおこなったが特に異常がなかったという。

そして、次にかかったのが私のところということである。

症状は、よくなってはいないが、歩行はふらつきながらも可能である。

両手足の腱反射は、ほとんどみられない。

ここまでくると、あとはMRIで器質性疾患を否定できればギランバレー症候群だろうと判断。

そしてMR検査をおこなったが、画像上の異常はみられなかった。

結局、当院で入院してこれ以上の検査をおこなっても、血漿交換まではできないので、症状は軽いものの、神経内科専門医のいらしゃる病院に診察を依頼したほうがよいだろうということになった。

しかし、釈然としないのが先行感染がないこと。

いろいろ聞いても何もなさそうだったが、つきそいご家族がポツリと「そういえばあえてやったことは、2週間前にインフルエンザワクチンの予防注射をやったくらいで・・・」

そこでピンときて、インフルエンザワクチン注射の能書きを薬剤部より取り寄せてみると、副作用情報に

「ギランバレー症候群」の記述である。

詳細はあとで調べることにして、とりあえず神経内科の先生にみてもらうことになった。

その結果が返ってきたのは、5日後である。

診断は、「先生のご指摘どおりです」ということであった。

私が、診てからさらに2日後に受診し、症状は改善傾向にあるということで、そのまま様子をみることにしたという返事であった。

インフルエンザワクチンとの因果関係にはコメントがなかった。

私が製薬会社などから得た情報では、昨年（平成18年）で１８７７万本の推定使用量中、副作用報告件数１４９件である。ギランバレー症候群を診断されたのは、4件ということである。しかも、この報告は因果関係の有無を問わずに報告されたもの。

外国文献では、１００万対１例の割合で発症などという報告もあった。

とにかく稀な副作用である。

この症例については、症状が軽症だったこやワクチン注射後の約１－２週間くらいの発症であったこと。

感冒暦がなく、救急病院の血液検査でも（項目不明だが）異常がなかったというから、おそらく、ワクチンが原因だろうと私なりの結論に達したのだが・・・。

いずれにして大事にいたらずよかったと思った１例である。

１１月の末、妻がボランティアを終了して、戻ってきてくれたので、私の心もホッと一息。

長い１ヶ月であったが、妻の手料理をいただき、あらためて妻の存在に感謝した。

後半は安い弁当やらレトルトもので食いつないでいたので、よくも病気一つかからずやっていけたものである。 

１２月にはいれば、ボーナスもあるから、それでちょっとおいしいものでも食べに行こうかなどと考えていたが 、

でも、残念ながら、住民税の上昇や諸経費の増加などにより去年より減収している。

そんなことでめげてはいられない。

１２月は週1回の出張アルバイトでなんとか昨年の基準をすこしでもとりもどすことを決めた。

医師の給与は、槍玉にあがっているので、今後も厳しさが増すことは避けれらないであろう。