富士山に近い場所から

通勤電車内でのマナーの悪さから、航空機内でのマナー悪さにいたるまで公的な場におけるマナーの乱れが顕著だという。

今は、田舎で生活しているので電車にのる機会も飛行機に乗る機会もまれにはなったが、東京にでる用事があったの先週新幹線を利用した。

日曜日であったので、自由席は人でいっぱいである。しかし、その中には、空いている席に自分の荷物を陣取っている人をみかける。本人はそのつもりではないのだろうけれど、座るためには頼みこまなければいけないので「座りたければ、私に許可をもらいなさい」とばかりに印象が悪い。

いざ座って周りを見回すと春休みなのか高校生くらいの学生たちが卒業旅行で数人かたまりになって座っている。

仲間が６－７人いて席もはなれているせいもあるが、座席のあちらこちら数分置きに移動する。しかも、中央の通路を通って移動するので、ドタバタとうるさい。しかも、たいした用もないのに入れ替わり立ち代り移動している。

これから降りようとする人の迷惑も顧みずにひっきりなしである。

どこか隅のほうに一塊になればよいものを・・・。

そのうち、私のとなりに「いいですか」と高校生風の学生がすわる。彼は３列シートの真ん中で足を組んでしかも寝そべるような座り方をして、ゲーム機を取り出し個人の世界にはいっていった。組んだ足が隣のひとにあたろうが何しようがおかまいなしである。

若者たちの自由奔放なふるまいに憤りを感じてしまうと、わずか１時間の乗車時間が２時間にも３時間にも感じる長い時間になってしまった。

しかし、思い直せば彼らを注意するだけの器は私にはないので、立場が違えば私も彼らと同じ仲間かもしれない。

あとでそんなことを思い、単に憤りだけ感じていた自分を反省した。

さらにちょっと飛躍して患者のことを心配し、ときには自分の生活おも犠牲にして施す医療というのは、自己中心に陥りがちな環境から隔絶しており、自分を正す意味でもありがたい職業だと思った。

脳外科をやっていると、必ず遭遇するのが、お酒に酔って頭をぶつけたというひとである。また、お酒を飲んだはいいが、意識が1日たっても戻らなくなったという場合もある。

急性アルコール中毒という場合がほとんどかもしれないが、救急患者として搬送されてきた場合には、神経学的な所見なども含めていろいろな症状がマスクされるので注意が必要である。

昨日も、飲酒後の様子がおかしいということで救急車で搬送されてきた患者さんがいた。単なるアル中かと思ったが、左の手足の動きが右に比べて緩慢である。意識レベルを、覚醒状態と睡眠？状態が交互にあらわれる状態。

覚醒時には体をねじらすような運動があるが、アテトーゼとはいがたい。覚醒時の受け答えはほとんど問題はみられない。見当識障害もない。バイタルは正常、血圧も正常。心電図異常もない。CT、MRIでもまったく異常がなかった。

血液検査では、GOT、GPTが１００台、ガンマGTPも７５０と高い。アルコールを多飲するということで肝硬変を思わせたが、ビルルビン値は基準値内である。

原因がはっきりつかめないので、とにかく、点滴をしてアルコールが抜けるのを待つしかなかった。

1時間後になると、覚醒時間も長くなってきたが、体を左にねじり苦悶顔貌をみせるようになる。よく聞くと、「背中がいたむと」いう。

すると、患者さんの奥さんが「7日前に尿路結石をやりました」という報告である。 

とにかく、ブスコパンとボルタレンを使用する。

痛みは落ち着いてきたのか、寝る状態が再び増加してきた。左の片麻痺はほとんどみられていないことを確認。

画像もあらためて確認。

家族には「どうも、尿路結石による症状が中心ではないか」と話し、痛み止めを処方し帰宅してもらいことにした。

アルコールによって痛みも緩和されているところがあったのかもしれないが、痛みをかなり強そうである。

いずれにしても診断までに時間を必要とするケースであった。 

最近、意識障害があると何でも脳外科疾患と考えて転送しようとする方々がいるがどうかと思う。

「脳震盪ではないか」ということでうけた症例。

たしかに、見当識障害がつよく、同じことを何度も繰り返して聞く、ついさきほどのことも忘れる健忘症もある。その状態が２時間経っても同じだという。確かに、脳震盪にしてはおかしい。頭部CTでもなにも所見はない。

熱を測ったら３９度近くも上昇している。

よく聞くと体がだるい、喉も痛く、その日の朝から調子が悪かったという。インフルエンザではないか思い、調べてみたら陽性である。

インフルエンザ脳症の可能性もあるので、転院になった。

 インフルエンザ症例をもう一つ。意識を失って倒れていたという高齢者の方、今は意識清明。起立性低血圧のようなものかと思ってうけたら、熱が３８度くらいあり、食事も十分たべられず、起き上がったらフラッとしたという。

これも、あとで調べたらインフルエンザだった。

 次はいつもと様子がおかしいという家族の情報から、脳外科に連絡をいれてきたケース。もともと糖尿病があってSU剤ものんでいる。内科でみているにもかかわらず意識障害ということで私のところへ。低血糖だろうと思って、デキスターで測定するとｌｏｗを記録。ブドウ糖を注射して内科へ。

 意識障害で脳神経疾患と関係があったものは、半分くらいだろうか？もっと少ないか？

ここにきて内科疾患と意識障害の関わりをよくよく勉強しなければいけない破目になっている。 

医者という職業が、いま大きく揺らいでいる。

数々の不祥事のみならず、過酷な勤務で疲れ果ててしまっている医師の姿が浮き彫りにされている。

その一方では、神の手をもつ先生とばかりに24時間不眠不休の医療をおこなっている先生も紹介される。

最近の子供たちは勉強をして上をめざす子供と勉強もせず遊びまくる子供とに完全に2分化しているという。

考えようによっては、医師も2分化しているのかもしれない。と私もときどき考える。

人手不足で職場環境は劣悪化を極めていても、それでも、びくともせずに働く先生も多いのではないかと。

いずれに傾いたとしても、医師として心をこめた医療だけはどんな環境の中にあっても、ほどこし続けなければいけないと思う。 ちょっとしたいいかげんさや適当さが大きな問題に広がることがあまりにも多い時代である。謙虚さも必要である。

 医療システム上の問題もあるかもしれないが、心に謙虚に反省も必要である。

そんな心がけを忘れず、日々精進してゆけば、いつか結果が必ず現れることを信じながら今日も職場へと出勤した。

先週、私の所属していた脳神経外科同門会による集まりがあった。学会があるときには、数人の先生方が集合するのが通例であるが、今回は普段あまりお目にかかれない大勢の同門の先生にお会いすることができた。

私の所属していた脳外科は、比較的歴史が古いために、６０代や５０代の諸先輩が多くいらっしゃる。

ほとんど先生方が、開業医として地域医療に貢献なさっている。

今回私が驚いたことは、先生たちの２－３割のかたが以前よりもやせていらしたことである。

私も１年間で１０ｋｇの減量に成功したが、私だけではなかった。

５０代、６０代になって高血圧、不整脈、糖尿病、高脂血症などをかかえていらっしゃる先生が多かった。身の危険を感じられた先生は、酒もタバコもやめ、ダイエットにはげんだようである。運動もあわせておこなっている先生はすくなかった。

例外的には、仕事や私生活でのストレスで、やせた先生もいらした。 

最近はやりのメタボリックシンドロームの宣伝効果だろうか？

自分が健康でなければ、患者さんの良い指導はできない。自己管理することの大切さを感じている先生は決して少なくはないことを感じた。

バレンタインデーとかホワイトデーなど、以前から日本企業の策略みたいなものを感じてしまい、なぜこんな習慣をつくったのか！と批判的にみていた。お中元やお歳暮の習慣だけでも十分ではないかと思うのだが、それではあきたらないようである。

しかし、いまの妻と結婚して、妻の誕生日3月14日であることも重なって、この二つの日を意識せざるを得なくなってしまった。つまり、バレンタインデーがくると、1ヵ月後にはホワイトデーがあって妻の誕生日がやってくるなという調子である。

 でも非常にありがたいのは、妻にプレゼントするものがこの日には各種のお店に準備されていることである。時間のない日にはコンビ二にいっても、きれいな包装紙に包まれたものを購入することが可能である。しかも、ついでといってはなんだが、バレンタインデーにもらった看護士さんからの義理チョコのお返しも購入するきっかけとなる。

かつて独身の頃は嫌っていた日ではあったが、いまでは、我が家の家庭円満を維持するために必要な日として位置づけられているか・・・な？ 

当院では、朝と昼と夕方のある時間帯にかぎり、医局でのＭＲさんの訪問が許されている。

いろいろな医療情報やボールペンやティッシュペーパーなど持ってきてくれるのはありがたい。

しかし、彼らの投げかける情報も結局は自社製品の宣伝が主たるものであり、偏りがありすぎることは否定できない。

ひどいと、自社製品の良い面は語るが、副作用など問題のある情報は、他社のＭＲが説明することもある。

他の製品にない良さを語ることは、確かに大切なことではある。しかし、我々が求めているのは良い面ばかりではなく、安全性の問題や注意する点である。特に、他剤と併用した場合のことや副作用に対するケアなども必要な場合がある。

偏った情報は欲しくはない。

客観的な情報が欲しいのである。

しかし、彼らにそのことを要求するのは厳しい。

偏った情報に左右されるくらいなら、ＭＲの訪問規制を行うほうが正しいのかもしれない。

見方をかえれば、そのような情報を提供する可能性があるからこそ、我々も日々しっかり勉強しなければいけないという義務もあるが・・・。

脳梗塞といったら、おおよそ上肢の症状ではじまるか、または構語障害や失語といった障害からはじまるのがほとんどである。

ところが、最近、下肢の単麻痺ではじまる高齢者の脳梗塞患者が疑い例も含めて先週3名ばかり来院した。

高齢者といっても皆、９０代の男女である。

1例目は、きっかけは回転性のめまい。食事中に「地震がおきた」というので、家人はおかしいと思ったがベットにつれていって様子をみた。翌日、朝起きようとしたが立ち上がれない。当院にかかったが、左の不全型の下肢単麻痺である。もともと腰も曲がっているので、脊髄由来だろうと思ったら、ＤＷＩで中心前回の内側皮質のみに限局する高信号域である。責任病巣と一致するので、おそらくこれだろうということになったが、脊髄由来も否定できず入院となった。

2例目は、９３歳男性。朝起きたら、左下肢に力がはいらなくなったという。それ以外は、何も症状がない。この方も腰が悪いということだったが、レントゲンでは異常なし。ＭＲのＤＷＩ画像で、同じように中心前回の内側部の梗塞。前大脳動脈がＭＲＡでほとんど写らなかった。

3例目、８９歳。転倒してから下肢の動きが悪くなったという（麻痺がさきだっだ可能性がある）。大腿骨頚部骨折でもあるかと思ったが、整形外科で確認してもとくに異常なし。脊髄由来かと思いＭＲをおこなったが、脊柱管狭窄が軽度あるのみ。脳梗塞かと思ってＭＲをとったが、今回の病巣らしきものはわからず。麻痺は、同じく左の下肢の単麻痺である。前に2例とほとんど同じような状態である。

脳梗塞かもしれないということだったが、発症から7日間たっていたので、そのまま保存的となった。

下肢の単麻痺で発症する脳梗塞などほとんどないと思っていたが、3回も覆されてしまったので、今更ながら思い込みで診断してはいけないことを反省した。

パソコンの電源をいれてまず最初にみるのは、その日のニューストピックスであるが、以下の記事にびっくり。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070301-00000017-san-soci

相当な負担が少数の医師にかかっていたに違いないとは思ったが、このようなに医師がドンドン辞めてゆくとどうなるのだろうか？

患者さんに与える影響は少ないとはいうが、のこされた現場で働く医師たちの負担は増すことになる。

医師の負担は増すが、患者に対して影響はないと言い切れるのか？

私が、2年前に辞めた医局も、今年になって既に数名（２－３名）の医師が退職した。関連病院も、２つ手放すことになり、次はここかとばかりの勢いである。

脳神経外科を希望する若手医師はドンドン減っている。以前に比べれば、勉強するための環境はかなり整ってきているにもかかわらずである。

しかし、若い医師たちが今脳外科をめざせば、多くの雑務に追われることは間違いなさそうである。環境はあっても、それを利用できるだけの余裕があるかどうか。

ちなみに私が入局したときの同級生の新入医局員は９名いた。その10名のうち、現在も医局に残るものは４名である。

そのなかで、今でも救急医療や手術に身を投じている先生は2名であるが、残りの１名は疲れきっており、退局を口にし始めている。もう1名は、今年中に退職予定である。