最上川のほとりで医療を見つめる庵

「かかりつけ医によるがん検診受診勧奨」研修会に出席した。国立がんセンターから斎藤博、濱島ちさと両先生をお招きしての研修会である。

彼らの主張は「有効性の確立した検診を、徹底した精度管理のもとに行うことで、集団のがん死亡率を減少させることが出来る」というものである。そして有効性の確立した検診として彼らが名前を挙げているのが、胃X線であり、免疫学的便潜血2日法である。

対策型検診の場合、がん発見と同じくらい、もしくはそれ以上に安価であること、安全であることが要求されるため、そのような検査でお茶を濁すしか無いのかもしれない。

研修会で配布された受診者用リーフレット「大腸がん検診を受けましょう」には、「安心・簡単・安い」などとどこかの牛丼屋みたいな宣伝文句が並んでいる。
「受診者の声」欄には「安価で安心を得られる」(40代女性）、「便を採取するだけでこんなに簡単」(50代女性)、「要精検で早期癌が見つかり完治」(60代男性)などと言った、いかにも制作者が勝手に作ったような文章が並び、「1ヶ月でラクラク10kgダイエット！！」みたいな折り込み広告でも見せられたような気恥ずかしさに襲われる。
そして下の方に小さく「ただし、便潜血検査は完璧ではありません。大腸がんの見逃しや・・・」の記述。早期癌の50%、進行癌の20%は便潜血で見逃される、受診者のほとんどはこの事実を知らされず、「便潜血陰性＝ほぼ100%癌は無い」と思っているに違いない。きちんとインフォームド・コンセントを行わないまま、検診が行われていいのか？

彼らが言う「有効性の確立した検診」とは、RCTなどの手法を用いた論文で死亡率減少が確認された検診のことである。しかし第一線の臨床の場ではほとんど内視鏡が用いられ、きちんとした胃X線写真を撮れる医者も、読影できる医者も激減している現在において、論文が発表された当時と同等の有効性を期待するのは無理なのではないか。
内視鏡には死亡率減少のエビデンスが無いと言うが、それを検証する論文が無いのであって、正確に言えばエビデンスの有無は不明ということ、今までにきちんとした論文が発表されなかったのは我々の怠慢ということであろう。

かかりつけ医が検診受診を勧奨すると、受診率は有意に上昇するらしい。仮に医師自身が検診を受けるとしたら、果たして胃X線と便潜血によるがん検診を希望するだろうか？有効性を信じていないがん検診をかかりつけ医が自分の患者に積極的に勧奨するとは到底思えない。

第一線の臨床医と過去の論文だけで検診内容を決めている統計屋の間には、とても埋めることの出来ない、かくも深い溝が存在する。これではがん死亡率減少など夢のまた夢である。

研修医がますます都会に集中して、都会と地方の格差が広がる中、途方ではあの手この手の医師獲得作戦が展開されている。
山形県では将来残ってくれる医師に奨学金を出すそうだし、引き止め作戦の多くは給料を高くしたり、休みを多くしたりといった待遇の改善である。

しかしこれらを見るたびに、頭をかしげたくなるし、医者を馬鹿にするなと言いたくなる。
そりゃ、給料は安いよりは高い方がいいけど、多くの研修医が都会に集中するのは、都会の病院の方が最新の医療技術を学べる、自分のキャリアアップに繋がると考えているからではないのか。
特に気管内挿管、中心静脈ライン確保などの救急処置を覚えるためなら、多少睡眠時間を削ってもと考える研修医は多いに違いない。

そういうことから考えると、高給厚遇なんてことをいくら掲げても研修医は集まらないのではないか。山形や秋田は消化器癌の死亡率が非常に高い地域であり、いくら便潜血で一次スクリーニングを行っても大腸内視鏡の処理能力が低いため、検診異常者は二次検査まで1〜2ヶ月待ちになっている。
これを逆手に取って、山形に来たら飽きるほど内視鏡も、EMRも、ESDもできる、一生食べて行けるくらいのテクニックを習得できると大々的に宣伝したら、やる気のある研修医が全国からかなり集まってくると思うのだが。もちろんそのためにはしっかりした教育体制を作らなければいけないけどね。

健保連理事の話にしろ、A新聞の社説にしろ、勤務医対策のため開業医の再診料は下げて当然みたいな話になっている。
何でそうなるの？

そもそも高齢者の割合が増えていくことは容易に予想がついたのに、病気をしない若者から搾取した保険料で必要も無い保養所を作ったり、散々無駄に散財を繰り返してきたのは、おたくら健保連じゃないか。

患者負担が2割になり、3割になり、そのたびに患者負担を増やしているのが窓口で負担金を徴収している医療機関であるかのように疑われ、文句を言われたが、実際に患者負担を増やしているのは、おまえら健保連じゃないか。

勤務医の過重労働がまるで最近になって始まったかのように言われるが、コンビニ診療や当直36時間連続勤務なんて、昔から存在していたのに何ら改善策もとられず、それどころか医師数を減らせば医療費も減るなんて話を真に受けて、どんどん医学部の定員を減らした国に責任は無いのか。

開業医はそんなに楽して暴利をむさぼっているとでも思っているのか。多くの開業医は病院の診療時間より早くから診療を始めて遅くまで診療しているし、休日診療にも携わっている。
数は少ないかもしれないが、24時間365日いつ受け持ち患者から電話がかかってくるかわからないというストレスも相当なものである。

医学生時代、Y新聞の記者をやっていた同級生の父親が「医学生とはこんなにも勉強するものなのか」という趣旨の文章をお書きになっていたのを思い出す。事実確認をしてから記事にするのは、マスコミの最低のモラルであろう。

今回社説を書いたA新聞の記者も、ちょこちょことネット検索でもして記事を作ったのかどうかは知らないが、1カ所でも2カ所でも実際の開業医の診療状況を取材してから記事を書くという常識を持ち合わせていたなら、その記事内容は大きく変わっていたのではないかと思う。

先月友人のおばあちゃんが亡くなった。95歳の大往生である。

この年まで寝たきりになることも無く、大変しっかりした方であったが、やはり足腰の筋力低下は避けられず、大晦日に自室で転倒して机に頭をぶつけ、外傷性クモ膜下出血が命取りになったとのこと。

それでも転倒後数日はそれまでと変わらず過ごし、年が明けてから心肺停止状態になっているところを発見され、救急車で県立病院に搬送されたらしい。

担当医から脳死状態であること、警察が入ることを告げられたという。頭部に打撲傷を認めたことから、異常死として扱われたらしい。友人は警察の事情聴取を受け、頭をぶつけた机の写真等も撮って行ったとのこと。

まあそれで一件落着となった訳で、病院も警察もごく当たり前の形式的な行動を取っただけとも言える。しかし友人が常日頃からおばあちゃんに何とか100歳まで生きてもらおうと、おばあちゃんが風邪をひいたり、便秘をしたりしただけで大騒ぎしていたのを知っていただけに、ほんの一瞬でも家庭内暴力による死を疑われたことにやるせない気持ちになる。

親殺し、子殺しが日常茶飯事になってしまった現代社会、何かがおかしい。

食品業界を中心にいろんな偽装が明るみに出た1年だったけど、大晦日のトップ記事が内科専門医の不正申請。
何とも情けないね。

それとあの剖検の強制、どうにかならんのかな。
大昔ならともかく、CTやMRIを持ってすれば、敢えて遺体を切り刻まなくても、充分な情報が得られそうな気がするけど。
病院によっては剖検率を上げるために、「剖検しなければ死亡診断書は書けません」なんて遺族を脅しているところもあると聞くが・・・

こんな制度が果たしていい医者を作るのかどうか。

年金問題で大揺れの社会保険庁だが、名前の誤入力で年金が貰えなくなっている事例が結構あるらしい。

我々保険医は診療を行っても当日貰えるのはそのうちの3割のみで、残りの7割は2ヶ月後にようやく振り込まれるわけで、月初めの保険請求が必須業務になるわけだが、薬や検査が適応外だと言って診療費を踏み倒されることがある。

それはお前が悪いからだ、と言われそうだが、まあ、そうじゃないケースも多々あるわけで。

スタチンと呼ばれるコレステロールの合成を阻害する薬、ものによって適応症が「高脂血症」だったり「高コレステロール血症」だったりする。ストロング・スタチンと呼ばれる薬はだいたい適応症が「高コレステロール血症」になっている。
馬鹿だねえ、コレステロールが高いと高コレステロール血症、中性脂肪が高いと高脂血症とでも思っているのかいな。おまけに専門家は高脂血症という病名を脂質異常症に変えようなんて言ってるし、ますますお役所の官僚連中の頭は混乱？ま、高脂血症の病名でリピトールを処方しても返戻くらったことはないけどね。

狭心症についてはかなりやられたな。虚血性心疾患と病名つけてシグマートやニトロダームを処方したら、根こそぎ査定された。心筋梗塞とでも病名つけて査定されたのならまだ納得できるが、医学的には虚血性心疾患という病名に狭心症は含まれているはずなんだけど。

PPIもかなりうるさい。確かに消化器が専門じゃない医者が、ちょっとした胃炎程度でバンバンPPIを処方出すのは困ったものなのだが、内視鏡で確認した胃潰瘍症例に8週間と3日PPIを処方したら（たまたま初診から3日後に内視鏡をやったので）、その3日分が返戻された。もっとほかにやるべきことがありそうだけどね。

たとえば黒石さんが石黒さんで返戻されたり、今問題になっている名前間違いなんか、返戻では日常茶飯事で起きている。
全然診療もしてない、薬も出していないのに保険請求したら、それは犯罪だと思うけど、やれ適応外だ、病名漏れだと難癖つけて診療費を踏み倒す支払い基金よ、あんまりずさんなことをやってると、年金の次に槍玉に上がるのは確実にあんたらだぜ。

そもそも学会費さえせっせと納めていれば簡単に手に入る専門医が多すぎた。
そんな批判を浴びて日本消化器内視鏡学会が打ち出した方針のひとつが、内科系は内科学会、外科系は外科学会の専門医資格を持っていること。

現在認定施設で研修している青年医師、これから研修が始まる医学生ならそれでいいだろうけど、じゃあ何かい？
これまで20年、30年第一線で消化器内視鏡に携わってきた医師で、内科専門医を持っていない人は、内視鏡専門医を名乗っちゃダメってか？

学会は自分で自分の首、絞めちゃったね。

今後内視鏡専門医を名乗っているのは、ペーパーテストには受かったけど大腸内視鏡でＳＤを越えることも出来ない若造だらけになるんだろうな。

さしあたり、20数年間払ってきた学会費の支払いを早速中止するか。
学会のコンテンツならO社のサイトからタダで見られるしね。

このたび厚労省はプラセンタエキス注射経験がある人の献血を禁止した。クロイツフェルト・ヤコブ病(CJD)感染に対する措置だという。

プラセンタエキスは自由診療の場で かなり乱用されているようだ。

美容のためとか、風邪を治すためビタミン剤と一緒に点滴するとか、中には万病に効くという触れ込みで、難病の患者さんが藁にもすがる思いで使っているケースもある。

治療を受けた人は、CJD感染の可能性があるなどとは、全く思ってもいなかっただろう。

果たして今回の厚労省の判断が美容外科などにどんな反響を巻き起こすのか、興味を持って見守りたい。 

消化管内視鏡はSpauldingの分類では「やや危険な器具」に分類され、一般細菌はもちろんのこと、結核菌、芽胞菌、HIV, HBV, HCVなどあらゆる微生物を殺滅させる高レベル消毒が必要とされている。

内視鏡生検鉗子は「危険な器具」に分類され、再処理に際しては滅菌が要求される。しかし検査を受ける側からすれば、ディスポの生検鉗子を使って欲しいと考えるのは、ごく当たり前の要求であろう。

しかし内視鏡学会のアンケートを見ると、内視鏡指導施設に認定されている医療機関であっても生検鉗子を再使用しているところが多く、中にはディスポ鉗子を再使用していると堂々と回答する医療機関さえあった。

内視鏡はさすがに使い捨ては出来ないので、高レベル消毒を施すことになるが、長い間内視鏡学会が唯一ガイドラインとして認めてきたグルタラールはその毒性の強さから医療従事者の健康を損なう恐れが懸念されてきたし、フタラールや過酢酸についても毒性の問題、コストの問題は相変わらず解決されていない。低コストで毒性も少ない酸性水は結核菌や芽胞菌の殺菌に一抹の不安が残り、内視鏡の腐食作用もある。

それでもとにかく内視鏡の消毒は必ずやらなければならないのである。しかし診療報酬はそのコストを認めず、全額医療機関に押し付けてきた。

小泉改革など、医療に関しては高齢者の負担をただ増やしただけで、抜本的な医療改革は何も行われていない。今回の判例で国民の目が医原性の微生物感染に向けられたにも関わらず、政府が院内感染対策に本腰を入れないとすれば 、政治家は本当にクズである。

予防接種によるB型肝炎感染、血液製剤によるC型肝炎感染、今月相次いで国の責任を認める判決が出た。予防接種に関しては1988年まで、針はさすがに使い捨てにしていたが、注射器は使い回しをしていたとのこと。

新卒研修医だった1984年、大学病院の注射器は既にほぼディスポシリンジに置き変わっていて、唯一ガラス筒を使用していた動脈血ガス採血にもディスポ製品が出回りつつあった。

以前述べたように、さっさと大学に見切りをつけて、翌年院外研修先に選んだ市立病院は、いまだにガラス筒を何度も滅菌して(さすがに使い回しは無かったが)再使用していた。

大学での習慣が身に付いていたので、隅の方に申し訳程度に置かれていたディスポシリンジばかり使っていたら、ある日病棟の看護主任にこう言われた。

「先生、なるべくガラス筒使ってくれない？ディスポ使うと私たちが上の人から怒られるんです」 

医療の「い」も知らず、収支決算にしか興味の無い人間に大きな権限を与え過ぎるとこんな病院になってしまう。個々の医療機関にとどまらず、今や国家の医療政策そのものがこんな風潮である。村上ファンドで儲けようと目論む政治家はいても、今回の判決を受けて院内感染対策に本気で取り組もうという政治家なんか居やしない。