最上川のほとりで医療を見つめる庵

「クリニックでの内視鏡診療と治療の現況と展望」

学会もいよいよ大詰め。学会というとどうしても大病院の医師が主役になるが、このワークショップは開業医にスポットライトをあてた内容。

まずは開業医の間で爆発的に普及している経鼻内視鏡。多くの医療機関が経鼻の方が検査が楽で、患者の受容性が高いと報告する。それは果たして本当か？単にその医者が内視鏡が下手で、苦痛の無い経口内視鏡を習得できていないだけなのではないか？ちなみに和歌山では経口内視鏡がそれほど苦しくないため、経鼻を希望する患者が少ないそうである。

一方で、全例ハイビジョン＋拡大観察を行い、喉頭の小腺腫を見つけたと自慢する医師もいる。そんな患者の生命予後に全く影響を与えない、自己満足の検査をやってると、近藤誠氏のような健診不要論者に突っ込まれるね。

午後に施行する上部消化管内視鏡検査の報告。より良い観察のためには検査まで少なくとも7時間以上絶食させ、水分を400mL以上飲ませることだそうだ。以前勤務していた病院では午後の上部内視鏡なんて当たり前のようにやっていたので、別に目新しい話ではない。開業してからも、結構午後に検査を受けたいと希望する人は多い。

最後はクリニックでのEMR, ESD。勤務医疲弊の問題もあり、出血や穿孔の危険が少ない病変については、クリニックでの日帰り手術も積極的に考慮すべきと思われる。ただクリニックでESDまでやるのはどうかね？

10/17ランチョン「GERDの病態とPPIの光と影」

PPI登場以降、潰瘍、逆食、除菌などの治療は大きな変貌を遂げた。その圧倒的な薬効は今更言うまでもないが、今回はそれだけでなく、特に「光と影」の影の部分についても説明があった。

具体的には
抗血小板薬の作用増強・減弱
顕微鏡的大腸炎、collagenous colitis
胃底腺ポリープ
などがPPIが原因で生じるというものである。

原因不明の慢性下痢や巨大胃底腺ポリープが、PPIの内服中止によって改善・消失したという報告もあり、使用については十分な考慮が必要であることを再認識させられた。

「消化管内視鏡における安全・危機管理の実際」

「大腸内視鏡検査の安全・危機管理における当施設の取り組み」
大腸内視鏡は他科医師にとってはいまだ充分特性が理解されていないため、外来患者においては必ず消化器内科外来を受診させ、消化器内科医以外が直接検査依頼できないようにする。入院患者は検査当日、内視鏡センターの医師が患者を診察して、検査可能かどうかチェックする体制をとっているという内容。
正直、この程度の内容で学会ワークショップに通ってしまうところが哀しいが、それだけ大腸内視鏡、特に経口洗腸液を使った前処置がまだまだ理解されていないということであろう。
大病院なのに、トイレが足りないなどといった情けない理由で洗腸液を家で飲ませるのは、現場の責任放棄と言うしかあるまい。

「消化管内視鏡の際に必要なインフォームド・コンセント」
前投薬によるショックや、誤飲した義歯の内視鏡的除去術がうまくいかずに開胸を必要とした訴訟事例を検討。確かに今までは検査前に十分な説明がなされていたとは言いがたい。しかしマンパワー不足の現場で全員に充分な説明を行って、患者から承諾書にサインしてもらうことが果たしてできるのか？というジレンマに陥る。

「消化器内科ー循環器内科での院内合同ワークショップの試み」
「内視鏡関連手技における抗血栓薬のマネジメント」
生検、EMR, ESD施行前に抗凝固薬、抗血小板薬をどうするかという問題。結局は原疾患や内視鏡手技から、ケースバイケースで抗凝固薬をどの程度休薬するのか、決めることになるんだろうが。

「大腸内視鏡における安全・危機管理の実際」
「消化器内視鏡センターにおける内視鏡医教育とリスクマネージメント」
大腸内視鏡医の教育・育成についての発表。検査での穿孔症例がなかなか減らないのは、いかに大腸内視鏡をやっちゃいけない医者が現場で内視鏡をやっているかの現れであろう。

「大腸内視鏡検査におけるAir/CO2使用の前向き臨床試験の検討」
今度は検査後の苦痛を軽減する試みで、通常の空気ではなく、速やかに吸収されるCO2を送気することで、検査後の腹満を少なくしようというもの。CO2群がAir群と比べても遜色無く、安全に検査ができると言う結論は非常に心強い。

ほか、ESDにおける麻酔4演題。興味ないので割愛。

何は無くてもランチョンの整理券奪取

10/16のランチョンは炎症性腸疾患の第一人者日比紀文先生による「潰瘍性大腸炎における新しい治療戦略」

　重症度による違い、病変部位による違い、寛解導入と寛解維持の違い、治療の副作用などにつき、当然ながら良くまとまった完璧な内容。初学者にとってはこれほどためになる講演は無い。

　ただし、今までの集大成と言うだけで、結局はこの日製造承認が降り、12月頃に発売予定となったアサコール錠の宣伝になってしまった感は否めないところ。

今年のDDW-Jは京都で10/14~17の4日間にわたって開催された。
3日目から参加。

まずシンポ17「大腸内視鏡検査の偽陰性と対策」
　かなり無謀なタイトルである。それと言うのも、正確に偽陰性の数を把握するのはかなり困難な作業だからである。8施設が発表したが、癌研病院は症例数が多いものの、ほとんどは他院で大腸癌と既に診断されての紹介例、大企業の健康管理センターは逐年の社員データがしっかり蓄えられてはいるが、例数不足。

　結局は症例数が飛び抜けている亀田総合病院と松島クリニックに頼らざるを得ず、真に内視鏡健診としての逐年データがとられているのは、多分亀田総合病院だけであろう。亀田の大腸内視鏡健診は1983年にスタートしているので、仮に毎年ドック入りしている人がいるならば、26年に及ぶデータが蓄えられていることになる。

　どの施設も結論としては上行、直腸、肝弯曲、脾弯曲などの見逃しが多いという、聞き飽きた内容に終始した。