最上川のほとりで医療を見つめる庵

Screening colonoscopyの現状と将来

米国では大腸癌検診にsigmoidoscopy、さらにはcolonoscopyを行うケースが増加していると聞く。そういう意味ではこのようなシンポジウムはタイムリーな企画となるはずであった。
しかし採用された各医療機関の発表はどれも力不足で、完全に企画倒れ。だいたいこの手のシンポジウムは昔から圧倒的な症例数を誇る亀田総合と松島病院の独壇場で、しっかりしたデータを持って追従してくる医療機関がいまだに育っていないことが改めて浮き彫りにされた。

「対策型大腸がん検診におけるscreening colonoscopyのあり方」
亀田の発表であるが、何も目新しいものは無い。それどころか検討期間が2003年で終わっており、最近5年間のデータが入っていない。スライドの内容は私が亀田在籍時に作ったものとほぼ同じで、15年ほど前にマックで描いたつたない大腸の絵が寸分違わず出て来た時には思わず失笑・・・いくら国内の学会とはいえ、こういう発表は参加者に対して失礼きわまりない。

「大腸がん検診におけるスクリーニングコロノスコピーの有用性の検討」
検診分野では新参者の工藤氏のところの発表。抄録に穿孔3例とあったのでフロアから質問したところ、その後の見直しで結局直腸内反転で穿孔を起こした1例のみとの回答。まあ、どちらにせよ、スクリーニングで穿孔が起きるようでは近藤誠氏の思うつぼ、検診としては使えないという結論になってしまう。

「大酒家・アルコール症患者の大腸鏡による大腸癌検診」
共同演者が久里浜アルコール症センターのドクターだけにアルコールから攻めて来た。しかし自院のアルコール症患者と全国集計のデータを性別・年齢など何のマッチングもせずに比較するという無謀な研究では、アルコール症に大腸癌が多いという結論に信頼を置くのは難しい。

「便潜血検査に、2~3年毎の全大腸内視鏡検査を併用した大腸がん検診の評価」
演題名だけ見ると「おっ！」と思わせるが、検討対象はわずかに4年間のみ。そもそも大腸癌の治療歴のある患者が大腸癌ハイリスク群に入るのは間違いなく、積極的に内視鏡で経過を追う重要性は万人が認めるところであろうが、何とこの施設は大腸癌術後のフォローアップに内視鏡は便潜血以上の有用性を見いだせなかったと結論づけているのであった。

「適切なTCS間隔設定によるTCS処理能力向上法」
年間2万件の検査をこなしている松島クリニックでも、約5,000件のバックオーダーを抱えて困っているので、リスクに応じて適切な検査間隔を設定しようという試み。今回の演題の中では最もまともな発表。

「大腸内視鏡検査における大腸ポリープ見逃し率の前向き臨床的研究」
内視鏡を2回挿入して1回目の見逃し率を調べた発表。そもそも屈曲部やヒダ裏に内視鏡の死角があることは大昔からわかっており、今更何を言いたいのか？という感はある。

「Screeinig colonoscopyにおけるNBI観察と炭酸ガス送気の有用性」
演題名と抄録を見ただけで、このシンポジウムには不適当な発表内容であることがわかる。演者の先生はRCTを連呼する割には、RCTが何なのかもご存じないようで、なぜこのような発表が採択されたのか理解に苦しむ。

「スクリーニングコロノスコピーの費用対効果削減の試み」
自らが構築した胃がん検診でピロリ菌のデータが揃っているという理由で、おそらくピロリ陽性群と陰性群の間で大腸癌に有意差があるのか調べる気になったようであるが、最初の仮説が医学的に充分根拠があるかどうかを吟味せずに、ただ両群間で検定してpがいくつだからとか、相対危険度やオッズ比がどうだから有意差があるとか無いとか言うのは統計処理として最低である。
演者はピロリ陽性群に大腸癌が有意に多いとする論文があると必死に理論武装を試みていたが、ピロリと大腸癌に相関関係があると信じているのは会場の中でこの演者ただ一人であったに違いない。

「無症状者に対する大腸癌スクリーニング目的の全大腸内視鏡検査は妥当か？」
50歳未満の無症状者にscreening colonoscopyを行うことは無意味と結論づけている。コストがかかり過ぎることを問題視している。でありながら、50歳未満の無症状者何名を対象とした研究なのかを最後まではっきり示さなかった。おそらく口に出せないほど数が少なかったのだろう。この集団に進行癌は1名も含まれなかったようであるが、腺腫・早期癌は2%に発見されたとも述べている。これをきわめて低率の一言で片付けていいものか？血の通っていない後期高齢者医療を生み出した官僚のような発想を医療者側が持ち出して来たのは大変残念なことである。

「大腸内視鏡挿入法の研修システムについて」
現実にscreening colonoscopyを行うとしたら、今のままではcolonoscopistの絶対数は不足しており、医師を養成するための研修システムは重要課題である。しかし上部消化管内視鏡で大腸内視鏡の疑似体験を行うというこの発表はかなり無理があろう。

現行の便潜血による大腸癌検診は死亡率低下についてのエビデンスはあるが、そのターゲットは転移の無い進行癌の発見であり、今後内視鏡によるスクリーニングが必要になってくることは間違いあるまい。そのためには母集団からハイリスクグループを絞り込んだり、内視鏡医を養成し、都会と地方の格差を無くすなどの手段が必要になってくる。
しかし今回のような各医療機関の身勝手な発表内容からはなかなか内視鏡検診の実像が見えてこなかった。今後はしっかりとした臨床データに基づいて相当気合いを入れて取り組む姿勢が無いと、ますます大腸癌死亡が増加して行くことだろう。