今回はめずらしく真面目な話。
ニュースになった、左右眼取り違え手術の話。
私たちにとっては、決して対岸の火事ではありません。
眼科に限らず、取り違え事故が起こるたび、
発生防止のための対策を練ってきました。
どこの病院でもそうだと思います。
本人確認・左右確認は、ご本人の口から言ってもらって確認します。
執刀前には全員が手を止めて、
名前・術眼・術式を確認(タイムアウト)します。
それでも、確認作業が日常化する中で、
「何となく」やってしまうことが事故につながるんでしょうね。
当院では、術側にリストバンドを付ける決まりですが、
昨日の手術の患者さん、逆の手に付いてました。
人が変わっていく中で、
こういう小さなことが徹底できなくなっていくのかもしれません。
私自身も最近は、リストバンドが正しい側に付いているか、
ほとんど気にかけていませんでした。
今回の事故、
ご本人は術中から「あれ?」と思っていたそうです。
おかしいと思っていても、
なかなか言い出せない方は多いんだと思います。
ご高齢になると、ご本人もよくわかっていなかったりします。
「今日はどちらの眼の手術ですか?」
「今日は右です」
「・・・右眼は3日前にやりましたよ。今日は左眼ですよ」
こんなことも、現実にありました。
以前の職場で、同僚の執刀した白内障手術で、
眼内レンズを、他の患者さん用のものと間違って使用してしまったことがありました。
気がついたのは、次の患者さんの眼内レンズ挿入前でした。
幸い、パワー(レンズ度数)があまり差がなかったので、
何も問題は生じませんでしたが・・・。
気を引き締めなければ・・・。
再度、肝に銘じた事件でした。
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コメント
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でも、あってはいけない事ですよね。
その通りです。
今回は今のところ感染という最も心配される事態が起こっていませんが、結果よければ・・・で済むことではないですから。
医療に携わる者として、いろんなことを見直すきっかけになりました。
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