マジックな人、マジックな人生

第６回備後頭痛外来懇話会 

■商品紹介　　

■特別講演
『慢性連日性頭痛の診断と治療～こまった頭痛、こじれた頭痛の対策～』

Ｍ病院院長　Ｍ先生
http://homepage2.nifty.com/uoh/index.html

とても有意義なご講演でした。

１８時４５分より
循環器シンポジウム～高血圧～

Opening Remarks
Ｍ先生（Ｈ大学大学院病態探求医科学講座脳神経内科学教授）

基調講演
司会：Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）

①「高血圧と慢性腎臓病」
Ｋ先生（Ｋ大学内科学教授）

ＣＫＤの定義

ＣＫＤは、心血管病の危険因子

ＣＫＤ発症のリスク因子
・加齢
・血圧上昇（130/80以上）
・耐糖能障害、糖尿病
・肥満、ＢＭＩ増大
・脂質代謝異常
・喫煙
重複するとリスクはさらに高まる。

腎障害の変遷：腎炎（１９８０年代）～ＣＫＤ（２０００年代）へ

内圧は一定　～５０ｍｍＨｇ
輸入細動脈　自動調節能

正常では、自動調節能が働き、糸球体内圧一定だが、
高血糖、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、高血圧、高蛋白食で、自動調節能が破綻し、全身血圧依存性糸球体高血圧となる。

糸球体血圧を知りうるか？
→アルブミン尿が、糸球体血圧を反映する。

アルブミン尿を見る（動画）
正常糸球体　肥大糸球体

内皮細胞障害により、アルブミン尿が生じる。

糸球体高血圧
　↓　　↑　　→アルブミン尿
内皮機能障害

微量アルブミン尿は、微量ではない。
さらに微量から心血管病リスクが上昇

アルブミン尿の程度による心血管病予後（ＨＯＰＥ試験）
→微量アルブミン尿の前段階からイベント増加

アルブミン尿と蛋白尿は異なる。
アルブミン尿は、経度の蛋白尿ではない。
・質的に異なる

ＣＫＤの発症・進展過程

ＣＫＤに適した降圧薬
１．糸球体降圧力
２．内皮保護力

②「高血圧と糖尿病」
Ｋ先生（Ｊ大学大学院教授）

ＡＣＣＯＲＤ試験の中間解析結果についての考察

ＡＤＶＡＮＣＥ、ＶＡＤＴ、ＡＣＣＯＲＤ試験結果についての考察

２型糖尿病は、治療が遅れれば遅れるほど、大血管障害の発症阻止・進行阻止は難しくなるので、診断直後からの統合的な治療が必須！

高血圧患者が、糖尿病を発症していないか、チェックが必要。

ＡＲＢの膵β細胞保護作用

パネルディスカッション
「症例から考える降圧療法」　
司会：Ｍ先生（Ｓ病院院長）
　　　Ｆ先生（Ｔ大学大学院医学系研究科内科学教授）
　　　
各症例ごとに、出席者が回答し、設問ごとの答えのパーセントが表示されるシステム

　司会の２先生は、ＪＳＨ２００４のガイドラインとの関連を、該当箇所で解説された。

症例１：ＣＫＤ合併高血圧
Ｋ先生（Ｋ大学内科学教授）

ＡＲＢが第一選択。
オルメテック投与により、血圧も蛋白尿も下がるが、蛋白尿の下がる割合の方が大。

ＣＫＤ合併高血圧

オルメテック２０処方
　　　↓
血圧130/80
　　アルブミン尿＋なら
　　　　↓
ＡＲＢ増量オルメテック４０に

ＡＲＢを高用量・長期使用で、寛解も期待できる。
臓器保護効果は、降圧力と相関する。

ＡＲＢで下がらないとき、どの降圧薬を併用するか？

Ｃａ拮抗薬
Ｌ型Ｃａチャネルをブロックする。
Ｌ型Ｃａチャネルは、上流にあり、下流にはない。
Ｃａ拮抗薬投与により、輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮
Ｃａ拮抗薬投与で、糸球体血圧上昇の可能性あり

Ｃａ拮抗薬の強さに隠された宿命
Ｃａ拮抗薬は、腎保護を苦手とする。
この課題を克服したＣａ拮抗薬が開発された
→カルブロック

カルブロックは、心拍数を下げるが、アムロジピンは、心拍数を上げる。

ＣＫＤ患合併高血圧患者に対するカルブロックの効果
・カルブロック：心拍数↓、尿蛋白下がる
・アムロジピン：心拍数↑、尿蛋白下がらない

症例２：糖尿病合併高血圧
Ｋ先生（Ｊ大学大学院教授）

第一選択薬は、ＡＲＢ

ＳｔｅｎｏⅡスタディによると、
ＨｂＡ１ｃと血圧のコントロール目標達成率は低かった。

カルブロックには、抗酸化作用あり。

ＲＡ系薬＋カルブロックにて、
酸化ストレス、炎症マーカーは、↓
アディポネクチンは、↑

症例３：メタボ合併高血圧
Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）

第一選択薬は、ＡＲＢ

徹底した自己管理必要

服薬のコンプライアンスが悪い場合は、例えば、スタチンは夕食後投与が望ましいが、飲み忘れが多いようなら、朝の降圧薬（long actingのもの）といっしょに内服してもらい、１日１回の内服ですむ工夫を。

ＲＡ系抑制によるインスリン抵抗性改善メカニズム（可能性）

ＣＡＳＥ－Ｊ
ＢＭＩ大ほど、ブロプレスによる恩恵が大きかった。

オルメテックは、ラットにおいて、
脂肪細胞のサイズを縮小させた。
インスリン抵抗性を改善した。
血中アディポネクチン濃度を上昇させた。

症例４：脳梗塞合併高血圧
Ｏ先生（Ｈ大学病院脳神経内科診療准教授）

ＳＰＡＲＣＬ研究
ストロングスタチンにより、脳卒中再発１６％抑制
ただし、脳出血のリスクあるので、しっかりと血圧を下げ、脳出血予防必要

アクトスにより、脳卒中再発抑制
降圧療法が基盤

ＭＡＴＣＨ研究
アスピリン、クロピドグレル併用は、脳出血のリスクが増加
脳梗塞再発予防に関しては、単剤と２剤併用で差はなかった。
→クロピドグレル単剤投与を。降圧で脳出血予防も。

ＰＲＯＧＲＥＳＳ
コバシルで、脳卒中再発抑制

脳卒中二次予防
下げれば下げるほどよい。降圧に応じた降下

夜間早朝高血圧が、脳卒中再発の危険因子
→早朝高血圧を管理できる降圧薬を

オルメテックによる脳梗塞慢性期における脳血流量と、認知機能の改善効果

Closing Remarks
Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）

とても、有意義な講演会でした。

第77回尾道地区内科会学術講演会 

■製品紹介：１８：５０～

■特別講演：19：00～

「脳梗塞の治療と予防」
Ｋ病院・神経内科部長　Ｈ先生

前半は、医療連携の話。

後半は、治療の話。

 

とても有意義でした。

奇術クラブは、欠席しました。 

 

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=820421246&owner_id=5229419

 １９時半よりＴＶシンポジウム

テーマ：片頭痛に潜む心理的要因ー併存症の判別と対処法のコツー

演者：Ｔ大学医学部心療内科講師　Ｈ先生

頭痛の疫学：片頭痛８．４％

国際頭痛分類第２版（ＩＣＨＤ－Ⅱ）

片頭痛診断のポイント
拍動性や片側の頭痛でなくとも、中等度～重度の発作性の痛みで、日常生活に影響があり、吐き気などの随伴症状があれば、片頭痛と診断してよい。

片頭痛スクリーナー

片頭痛の薬の原則
・鎮痛剤は、単剤投与を基本
・随伴症状ある場合は、制吐薬等を併用
・投薬開始後３回目の発作までは、投薬内容を変更せず、経過をみる。

急性期片頭痛治療薬のエビデンスサマリー
薬剤名、エビデンスの質、お勧め度の順で
トリプタン、Ａ、Ａ
エルゴタミン、Ｂ、Ｂ
ＮＳＡＩＤｓ
アセトアミノフェン、Ｂ、Ａ
アスピリン、Ａ、Ａ
イブプロフェンＡ、Ａ

中等度～重度の第１選択薬は、トリプタン
軽症では、ＮＳＡＩＤｓのみでもＯ．Ｋ．

片頭痛の急性期治療
Ｇｒｏｕｐ１（確実な有効性）：トリプタン、アセトアミノフェン＋アスピリン、イブプロフェン
Ｇｒｏｕｐ２（ほぼ確実）：クロルプロマジン静注、ナプロキセン
Ｇｒｏｕｐ３（不確実）：エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド
Ｇｒｏｕｐ４，５（無効）

各トリプタンの特徴
・レルパックス：確実な効果、半減期が長い（再発しにくい）
・イミグラン：即効性、ペインフリー効果
・マクサルト：味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ
・ゾーミック：もろくない、携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ
マクサルト、ゾーミックは、口腔内崩壊錠なので、吐き気があっても飲みやすい。

緊張型頭痛（ＩＣＨＤ－２）
・片頭痛と対比、対照的に説明
・一次性頭痛の原因の半分以上で最多（病院受診するのは、片頭痛が多い）
・後頭部～頸部にかけての軽い痛み
・日常生活への影響はそれほどない

デパス、テルネリン、ミオナール等の頻用されている薬のエビデンスは低い。
ＮＳＡＩＤｓには、高い評価がされている。
抗うつ薬（アミトリプチン）も高い効果

片頭痛が難治化する要因
・トリプタンの服用タイミングの遅れ
・予防薬が不十分
・共存/併存疾患の問題
・薬物乱用の影響

●トリプタンの服用タイミングの遅れ

症例

・痛くなってすぐ飲む
・アロディニア（頭、手足がぴりぴり。神経症状）が出てからでは遅い。
・前兆期・予兆期に飲んでも効かない
・制吐剤の併用（著効）or 鎮痛薬の併用

トリプタンが効かないとき
・タイミング：早期服用する（早すぎても効果なし。予兆期は効かない。）
・本当に片頭痛か？
・薬物乱用
・悪心、嘔吐による吸収障害

●予防薬が不十分

片頭痛の予防療法
保険適応があるのは、塩酸ロメリジンのみ（Ｇｒｏｕｐ２）
２ヶ月間内服して、効果判定を

●共存/併存疾患の問題

心療内科で特に多い疾患：頭痛

初診患者５０名の頭痛を主訴とする割合：２４％に頭痛あり

頭痛と精神疾患の関係

１．頭痛の二次的症候としてのうつ、不安（いわゆる神経症）

２．頭痛のco-morbidityとしてのうつ、不安

３．うつ・不安の部分症状としての頭痛

４．頭痛の遷延化因子としての身体表現性障害

５．身体表現性障害の部分症状としての頭痛

片頭痛患者のうつ病生涯罹患率
→片頭痛あると、うつ病に４倍かかりやすい

パニック発作の既往の週間頭痛罹患率（男性）
→片頭痛あると、パニック発作起こりやすい

片頭痛と抑うつ

片頭痛患者→明らかにうつ傾向強い。

片頭痛とＰａｎｉｃ

頭痛、心理：悪循環のメカニズム

では、うつや不安をどのように見つけるのか？

３つのスクリーニングと診断方法
・ＭＩＮＩ（構造化面積）
・質問紙：ＳＤＳ、ＳＲＱＤ、ＢＤＩ
・簡便な質問による診断（２質問法）

代表的質問紙：ＳＴＡＩ

症例

うつ、不安が随伴する片頭痛へのアプローチ

相互作用の少ないＳＳＲＩを処方

ジェイゾロフト
新しいＳＳＲＩ
１日１回の投与
確実な効果と少ない副作用
線形性を持つ唯一のＳＳＲＩ

抗うつ薬が痛みに効く機序
・疼痛閾値を上げる効果あり
・痛みの下行性伝導の２つの疼痛抑制系を介した効果

抗不安薬
注意必要。処方は、最初の１ヶ月を原則

症例

身体表現性障害の治療原則
・やたら症状がある
・ドクターショッピング
・薬剤をたくさん飲んでいる。
・１人の医師が主治医になるべき
・検査は必要最小限で
・診察は短時間、定期的に
・治すというスタンスではなく、支援する

鑑別のまとめ
・うつ病による頭痛
→ＳＲＱＤ、憂うつ、興味の消失、不眠
・パニック障害、全般性不安障害による頭痛
→ＳＴＡＩ、動悸など発作的な症状
・身体表現性障害（身体化障害）
→多彩な主訴、薬が効かない
・幻覚妄想に伴う頭痛
→奇妙な訴え（脳をつかまれるような）

●薬物乱用の影響

症例１（治療成功例）：もともとは片頭痛、薬物乱用頭痛
→バファリンの完全中止、ミグシス＋トリプタンを処方
１ヵ月半後、頭痛が奇跡的に減少
３ヵ月後、ベースの痛みが低くなり、前兆がこの２ヶ月はない。

症例２（治療失敗例）：片頭痛、薬物乱用頭痛
→同じような治療をしたが、半年後に、自己判断で、ナロンエースを服用

国際頭痛分類
薬物乱用頭痛（ＭＯＨ）
改定診断基準のポイント：中止による頭痛の改善を要件としなくなった。

薬剤中止後の再発率
→６ヶ月までが高い。６ヶ月まで大丈夫なら、１年たっても大丈夫。

専門医へ紹介するケース
・性格の偏りがあり、治療関係が構築しにくい患者
・物質依存
・自殺念慮の存在
・トラウマ経験のある患者
・妄想的な訴えのある患者

ということで、有意義な講演でした。

田坂先生のメモリアルレクチャーが開催されました。

http://blog.m3.com/magic/20070212/1

http://blog.m3.com/magic/20070217/1

田坂メモリアルレクチャー　第１回

【プログラム】　　　　　　
2月9日（土）：一日目
16：00～17：25　
「つながりを求めて」
Ｃ学園　Ｉ先生　

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713768169&owner_id=5229419

17：30～18：55　

　「日常診療虎の巻」
Ｏ医療センター脳外科　Ｎ先生　

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713625102&owner_id=5229419　　　　　　

会場を移動し、懇親会（TFCオフ会）

2月10日（日）：二日目　
8：30～9：55　

　「これで分かる甲状腺触診」と「実践的な生活指導の仕方」 Ｋ病院　　Ｋ先生　　

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713719115&owner_id=5229419　　　　　　
　　
10：00～11：25　
　「医者は頭の職人：私はいかにして間違い、あるいは時に正しかったか？」　
Ｋ内科　Ｋ先生

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713814095&owner_id=5229419

途中、禁煙で有名なＴ先生の飛び入り講演があった。

11：30～12：55　

　「泌尿器科疾患とプライマリケア」
-先生の外来こそが排尿障害診療の檜舞台です-
Ｍ泌尿器科　Ｍ先生

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=715949429&owner_id=5229419

オプション）
13：30～　　国泰寺にて田坂先生のお墓参り　　
　　　　
大変有意義でした。