第44回 福山泌尿器科会
情報提供
症例検討
特別講演
「認知症・脳疾患を合併する高齢者排尿障害の診断と治療」
―脳血管障害、パーキンソン病、認知症―
T大学医療センターS病院内科学神経内科准教授 S先生
●脳血管障害における排尿障害:OABが多い。
脳卒中、パーキンソン病などの中枢疾患は、典型的なOABを来たす。
OABによる尿失禁(OABwet)
脳血管障害による尿失禁の半分は、OABwet
膀胱内圧測定(ウロダイナミクス)の結果、OABが7割。USRもあり。
運動麻痺の強いものに、排尿障害も多い。
OABのメカニズム
前頭葉内側・基底核の病変:歩行障害+OABを来たしやすい
蓄尿で賦活される健常脳
高齢者の転倒と歩行障害
原因:中枢疾患が多い
・パーキンソン症候群
・脳卒中
パーキンソン症候群の原因
多発性脳梗塞が非常に多い。
誤嚥性肺炎起こしやすい。脱水脳症。
白質型多発脳梗塞の症状→OAB
OABの症状は、認知症、歩行障害よりも多い。
→OABは、多発脳梗塞の初発症状となる。
●パーキンソン病と排尿障害
1817年:振戦麻痺の論評
パーキンソン病とは
・疫学:有病率 100人/10万人、男女差なし、人種差なし
(てんかん1000人/10万人
認知症 700人/10万人(65歳以上)
脳卒中 470人/10万人 )
・MRIでは異常がみられない
・黒質(と大脳皮質)のレヴィー小体には、αーサイヌクレイン蛋白が蓄積
・パーキンソン病(とDLB)の診断
MIBGシンチグラフィー
無症候性心臓除神経
・6割にOAB症状
(腹圧性尿失禁に有意差なし)
・パーキンソン病の運動障害、排尿障害
2度から、OAB症状。進行すると、機能性尿失禁
・パーキンソン病による排尿障害は、OABが主体
・パーキンソン病とβーCIT SPECT
・パーキンソン病の深部脳刺激と膀胱:膀胱容量が増える。
●認知症と排尿障害
本邦における要介護高齢者
要支援・介護:2007年3月440万人→2008年1月450万人
主治医意見書の要件
1.認知症
2.歩行障害
高齢者の認知症:アルツハイマーが最も多い。
アルツハイマー病
1906年 ALois Alzheimer
もの忘れ、見当識低下
時に失語症
もの盗られ妄想
意欲低下
認知症の診断
ミニメンタルテスト、MMSEによるスクリーニング
アルツハイマー病の診断:MRIによる海馬委縮
早期診断:アミロイドβ蛋白(髄液穿刺)、PETでのアミロイド斑
認知症と尿失禁:半数が尿失禁
(DLD:高頻度に排尿障害)
認知症と中枢アセチルコリン
認知機能に関わるアセチルコリンニューロンの起始核が蓄積。
アリセプトは、認知症を改善。
排尿障害と中枢アセチルコリン
中枢コリン作動薬(ドネペジル)と排尿機能
ドネペジルでOABがやや増悪。膀胱容量が増加。
ムスカリン受容体の分布と抗ムスカリン薬の副作用
抗コリン薬の忍容性:高齢者の認知機能
血液脳関門の薬物通過性
中枢コリン作動薬と末梢性コリン作動薬の併用は可能か?
●中枢疾患による排尿障害の治療
一般医のためのOAB診療のアルゴリズム
排出障害について
合併する前立腺肥大、腰痛症、糖尿病
ユリーフが有効
PSSサブスコアに対する改善効果
中枢疾患による尿失禁の半分は、機能性尿失禁
機能性尿失禁
下部尿路とその神経支配が正常だが、失禁するもの
高齢者尿失禁と機能予後
尿失禁・夜間頻尿→転倒
尿失禁・夜間頻尿→死亡率増加
尿失禁(脳卒中後)→認知障害
半側空間無視(右半球病変に多い)→尿失禁
リハビリにより、尿失禁が減少
排尿誘導に加えて、歩行・意欲認知の薬物治療の可能性?
→エルドーパ、アマンタジン、ドネペジルなどの中枢性薬物
機能性尿失禁とOABの関係
治療のまとめ
・脳卒中、多発性脳梗塞:末梢性抗コリン薬
・パーキンソン病:エルドーパ、中期以降は、抗コリン薬追加
・認知症:末梢性抗コリン薬、中枢性抗コリン薬併用の可能性
ということで、神経内科の先生によるOABの話は、とても有意義でした。
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第6回備後頭痛外来懇話会
■商品紹介
■特別講演
『慢性連日性頭痛の診断と治療~こまった頭痛、こじれた頭痛の対策~』
M病院院長 M先生
http://homepage2.nifty.com/uoh/index.html とても有意義なご講演でした。
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18時45分より
循環器シンポジウム~高血圧~
Opening Remarks
M先生(H大学大学院病態探求医科学講座脳神経内科学教授)
基調講演
司会:K先生(H大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授)
①「高血圧と慢性腎臓病」
K先生(K大学内科学教授)
CKDの定義
CKDは、心血管病の危険因子
CKD発症のリスク因子
・加齢
・血圧上昇(130/80以上)
・耐糖能障害、糖尿病
・肥満、BMI増大
・脂質代謝異常
・喫煙
重複するとリスクはさらに高まる。
腎障害の変遷:腎炎(1980年代)~CKD(2000年代)へ
内圧は一定 ~50mmHg
輸入細動脈 自動調節能
正常では、自動調節能が働き、糸球体内圧一定だが、
高血糖、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、高血圧、高蛋白食で、自動調節能が破綻し、全身血圧依存性糸球体高血圧となる。
糸球体血圧を知りうるか?
→アルブミン尿が、糸球体血圧を反映する。
アルブミン尿を見る(動画)
正常糸球体 肥大糸球体
内皮細胞障害により、アルブミン尿が生じる。
糸球体高血圧
↓ ↑ →アルブミン尿
内皮機能障害
微量アルブミン尿は、微量ではない。
さらに微量から心血管病リスクが上昇
アルブミン尿の程度による心血管病予後(HOPE試験)
→微量アルブミン尿の前段階からイベント増加
アルブミン尿と蛋白尿は異なる。
アルブミン尿は、経度の蛋白尿ではない。
・質的に異なる
CKDの発症・進展過程
CKDに適した降圧薬
1.糸球体降圧力
2.内皮保護力
②「高血圧と糖尿病」
K先生(J大学大学院教授)
ACCORD試験の中間解析結果についての考察
ADVANCE、VADT、ACCORD試験結果についての考察
2型糖尿病は、治療が遅れれば遅れるほど、大血管障害の発症阻止・進行阻止は難しくなるので、診断直後からの統合的な治療が必須!
高血圧患者が、糖尿病を発症していないか、チェックが必要。
ARBの膵β細胞保護作用
パネルディスカッション
「症例から考える降圧療法」
司会:M先生(S病院院長)
F先生(T大学大学院医学系研究科内科学教授)
各症例ごとに、出席者が回答し、設問ごとの答えのパーセントが表示されるシステム
司会の2先生は、JSH2004のガイドラインとの関連を、該当箇所で解説された。
症例1:CKD合併高血圧
K先生(K大学内科学教授)
ARBが第一選択。
オルメテック投与により、血圧も蛋白尿も下がるが、蛋白尿の下がる割合の方が大。
CKD合併高血圧
オルメテック20処方
↓
血圧130/80
アルブミン尿+なら
↓
ARB増量オルメテック40に
ARBを高用量・長期使用で、寛解も期待できる。
臓器保護効果は、降圧力と相関する。
ARBで下がらないとき、どの降圧薬を併用するか?
Ca拮抗薬
L型Caチャネルをブロックする。
L型Caチャネルは、上流にあり、下流にはない。
Ca拮抗薬投与により、輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮
Ca拮抗薬投与で、糸球体血圧上昇の可能性あり
Ca拮抗薬の強さに隠された宿命
Ca拮抗薬は、腎保護を苦手とする。
この課題を克服したCa拮抗薬が開発された
→カルブロック
カルブロックは、心拍数を下げるが、アムロジピンは、心拍数を上げる。
CKD患合併高血圧患者に対するカルブロックの効果
・カルブロック:心拍数↓、尿蛋白下がる
・アムロジピン:心拍数↑、尿蛋白下がらない
症例2:糖尿病合併高血圧
K先生(J大学大学院教授)
第一選択薬は、ARB
StenoⅡスタディによると、
HbA1cと血圧のコントロール目標達成率は低かった。
カルブロックには、抗酸化作用あり。
RA系薬+カルブロックにて、
酸化ストレス、炎症マーカーは、↓
アディポネクチンは、↑
症例3:メタボ合併高血圧
K先生(H大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授)
第一選択薬は、ARB
徹底した自己管理必要
服薬のコンプライアンスが悪い場合は、例えば、スタチンは夕食後投与が望ましいが、飲み忘れが多いようなら、朝の降圧薬(long actingのもの)といっしょに内服してもらい、1日1回の内服ですむ工夫を。
RA系抑制によるインスリン抵抗性改善メカニズム(可能性)
CASE-J
BMI大ほど、ブロプレスによる恩恵が大きかった。
オルメテックは、ラットにおいて、
脂肪細胞のサイズを縮小させた。
インスリン抵抗性を改善した。
血中アディポネクチン濃度を上昇させた。
症例4:脳梗塞合併高血圧
O先生(H大学病院脳神経内科診療准教授)
SPARCL研究
ストロングスタチンにより、脳卒中再発16%抑制
ただし、脳出血のリスクあるので、しっかりと血圧を下げ、脳出血予防必要
アクトスにより、脳卒中再発抑制
降圧療法が基盤
MATCH研究
アスピリン、クロピドグレル併用は、脳出血のリスクが増加
脳梗塞再発予防に関しては、単剤と2剤併用で差はなかった。
→クロピドグレル単剤投与を。降圧で脳出血予防も。
PROGRESS
コバシルで、脳卒中再発抑制
脳卒中二次予防
下げれば下げるほどよい。降圧に応じた降下
夜間早朝高血圧が、脳卒中再発の危険因子
→早朝高血圧を管理できる降圧薬を
オルメテックによる脳梗塞慢性期における脳血流量と、認知機能の改善効果
Closing Remarks
K先生(H大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授)
とても、有意義な講演会でした。
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第77回尾道地区内科会学術講演会
■製品紹介:18:50~
■特別講演:19:00~
「脳梗塞の治療と予防」
K病院・神経内科部長 H先生
前半は、医療連携の話。
後半は、治療の話。
とても有意義でした。
奇術クラブは、欠席しました。
http://mixi.jp/view_diary.pl?id=820421246&owner_id=5229419
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ちょっと気になるあの話
全国TV/PC講演会
講演I「脳卒中診療ネットワークと地域連携パス」
K病院神経内科部長 H先生
講演Ⅱ「脳卒中再発予防のための内科的管理」
O大学大学院医学系研究科神経内科学(脳卒中センター)准教授 K先生
とても有意義な講演でした。
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19時半よりTVシンポジウム
テーマ:片頭痛に潜む心理的要因ー併存症の判別と対処法のコツー
演者:T大学医学部心療内科講師 H先生
頭痛の疫学:片頭痛8.4%
国際頭痛分類第2版(ICHD-Ⅱ)
片頭痛診断のポイント
拍動性や片側の頭痛でなくとも、中等度~重度の発作性の痛みで、日常生活に影響があり、吐き気などの随伴症状があれば、片頭痛と診断してよい。
片頭痛スクリーナー
片頭痛の薬の原則
・鎮痛剤は、単剤投与を基本
・随伴症状ある場合は、制吐薬等を併用
・投薬開始後3回目の発作までは、投薬内容を変更せず、経過をみる。
急性期片頭痛治療薬のエビデンスサマリー
薬剤名、エビデンスの質、お勧め度の順で
トリプタン、A、A
エルゴタミン、B、B
NSAIDs
アセトアミノフェン、B、A
アスピリン、A、A
イブプロフェンA、A
中等度~重度の第1選択薬は、トリプタン
軽症では、NSAIDsのみでもO.K.
片頭痛の急性期治療
Group1(確実な有効性):トリプタン、アセトアミノフェン+アスピリン、イブプロフェン
Group2(ほぼ確実):クロルプロマジン静注、ナプロキセン
Group3(不確実):エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド
Group4,5(無効)
各トリプタンの特徴
・レルパックス:確実な効果、半減期が長い(再発しにくい)
・イミグラン:即効性、ペインフリー効果
・マクサルト:味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ
・ゾーミック:もろくない、携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ
マクサルト、ゾーミックは、口腔内崩壊錠なので、吐き気があっても飲みやすい。
緊張型頭痛(ICHD-2)
・片頭痛と対比、対照的に説明
・一次性頭痛の原因の半分以上で最多(病院受診するのは、片頭痛が多い)
・後頭部~頸部にかけての軽い痛み
・日常生活への影響はそれほどない
デパス、テルネリン、ミオナール等の頻用されている薬のエビデンスは低い。
NSAIDsには、高い評価がされている。
抗うつ薬(アミトリプチン)も高い効果
片頭痛が難治化する要因
・トリプタンの服用タイミングの遅れ
・予防薬が不十分
・共存/併存疾患の問題
・薬物乱用の影響
●トリプタンの服用タイミングの遅れ
症例
・痛くなってすぐ飲む
・アロディニア(頭、手足がぴりぴり。神経症状)が出てからでは遅い。
・前兆期・予兆期に飲んでも効かない
・制吐剤の併用(著効)or 鎮痛薬の併用
トリプタンが効かないとき
・タイミング:早期服用する(早すぎても効果なし。予兆期は効かない。)
・本当に片頭痛か?
・薬物乱用
・悪心、嘔吐による吸収障害
●予防薬が不十分
片頭痛の予防療法
保険適応があるのは、塩酸ロメリジンのみ(Group2)
2ヶ月間内服して、効果判定を
●共存/併存疾患の問題
心療内科で特に多い疾患:頭痛
初診患者50名の頭痛を主訴とする割合:24%に頭痛あり
頭痛と精神疾患の関係
1.頭痛の二次的症候としてのうつ、不安(いわゆる神経症)
2.頭痛のco-morbidityとしてのうつ、不安
3.うつ・不安の部分症状としての頭痛
4.頭痛の遷延化因子としての身体表現性障害
5.身体表現性障害の部分症状としての頭痛
片頭痛患者のうつ病生涯罹患率
→片頭痛あると、うつ病に4倍かかりやすい
パニック発作の既往の週間頭痛罹患率(男性)
→片頭痛あると、パニック発作起こりやすい
片頭痛と抑うつ
片頭痛患者→明らかにうつ傾向強い。
片頭痛とPanic
頭痛、心理:悪循環のメカニズム
では、うつや不安をどのように見つけるのか?
3つのスクリーニングと診断方法
・MINI(構造化面積)
・質問紙:SDS、SRQD、BDI
・簡便な質問による診断(2質問法)
代表的質問紙:STAI
症例
うつ、不安が随伴する片頭痛へのアプローチ
相互作用の少ないSSRIを処方
ジェイゾロフト
新しいSSRI
1日1回の投与
確実な効果と少ない副作用
線形性を持つ唯一のSSRI
抗うつ薬が痛みに効く機序
・疼痛閾値を上げる効果あり
・痛みの下行性伝導の2つの疼痛抑制系を介した効果
抗不安薬
注意必要。処方は、最初の1ヶ月を原則
症例
身体表現性障害の治療原則
・やたら症状がある
・ドクターショッピング
・薬剤をたくさん飲んでいる。
・1人の医師が主治医になるべき
・検査は必要最小限で
・診察は短時間、定期的に
・治すというスタンスではなく、支援する
鑑別のまとめ
・うつ病による頭痛
→SRQD、憂うつ、興味の消失、不眠
・パニック障害、全般性不安障害による頭痛
→STAI、動悸など発作的な症状
・身体表現性障害(身体化障害)
→多彩な主訴、薬が効かない
・幻覚妄想に伴う頭痛
→奇妙な訴え(脳をつかまれるような)
●薬物乱用の影響
症例1(治療成功例):もともとは片頭痛、薬物乱用頭痛
→バファリンの完全中止、ミグシス+トリプタンを処方
1ヵ月半後、頭痛が奇跡的に減少
3ヵ月後、ベースの痛みが低くなり、前兆がこの2ヶ月はない。
症例2(治療失敗例):片頭痛、薬物乱用頭痛
→同じような治療をしたが、半年後に、自己判断で、ナロンエースを服用
国際頭痛分類
薬物乱用頭痛(MOH)
改定診断基準のポイント:中止による頭痛の改善を要件としなくなった。
薬剤中止後の再発率
→6ヶ月までが高い。6ヶ月まで大丈夫なら、1年たっても大丈夫。
専門医へ紹介するケース
・性格の偏りがあり、治療関係が構築しにくい患者
・物質依存
・自殺念慮の存在
・トラウマ経験のある患者
・妄想的な訴えのある患者
ということで、有意義な講演でした。
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田坂先生のメモリアルレクチャーが開催されました。
http://blog.m3.com/magic/20070212/1
http://blog.m3.com/magic/20070217/1
田坂メモリアルレクチャー 第1回
【プログラム】
2月9日(土):一日目
16:00~17:25
「つながりを求めて」
C学園 I先生
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17:30~18:55
「日常診療虎の巻」
O医療センター脳外科 N先生
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会場を移動し、懇親会(TFCオフ会)
2月10日(日):二日目
8:30~9:55
「これで分かる甲状腺触診」と「実践的な生活指導の仕方」 K病院 K先生
http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713719115&owner_id=5229419
10:00~11:25
「医者は頭の職人:私はいかにして間違い、あるいは時に正しかったか?」
K内科 K先生
http://mixi.jp/view_diary.pl?id=713814095&owner_id=5229419
途中、禁煙で有名なT先生の飛び入り講演があった。
11:30~12:55
「泌尿器科疾患とプライマリケア」
-先生の外来こそが排尿障害診療の檜舞台です-
M泌尿器科 M先生
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オプション)
13:30~ 国泰寺にて田坂先生のお墓参り
大変有意義でした。
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