第５３回福山地区神経疾患懇話会
日時 平成２３年２月１７日（木） １９：００～
商品紹介
特別講演 １９：３０～２０：３０
演題：『脳卒中治療ガイドライン２００９と
その後の抗血小板薬・抗凝固薬の進歩』
講師：Ｔ病院病院長 Ｓ先生
ガイドライン２００９で、大きく変わった部分
１．脳梗塞の発症予防
２．脳梗塞急性期治療 特にｔ－ＰＡ静注法の評価
３．ＴＩＡ項目の記載追加
４．脳梗塞の再発予防
５．内頚動脈狭窄に対するＣＥＡとＣＡＳ
６．脳動脈瘤の血管内治療推奨のグレードアップ
７．無症候性脳血管障害、特別な型の脳血管障害の項目の追加
８．リハビリテーション両方、特に文献の大幅な増加
今日は、１と４について話す。
脳梗塞発症・再発予防と抗血小板薬
非心原性脳梗塞
ガイドラインでは、
グレードＡ：アスピリン７５～１５０ｍｇ、プラビックス７５ｍｇ
グレードＢ：プレタール２００ｍｇ、パナルジン２００ｍｇ
抗血小板薬の血管性事故再発予防
１．絶対リスクの減少 ３．６％減少した。
２．相対リスクの減少 ３．６/２１．４＝０．１６８ １７％も減少した
３．リスク比 １８．４/２２．２＝０．８３１ ８３％に減少した
４．ＮＮＴ １/０．０３６≒２８
1人の血管事故を予防するために、28名を2.4年間の治療が必要
又は、28名に抗血小板薬を投与して、1名が恩恵を被る。
日本のスタディＣＳＰＳ、ＣＳＰＳ２
中国のスタディＣＡＳＩＳＰ
から、プレタール群の方が、アスピリン群よりも、脳梗塞の発症が少ないことを説明された
心原性脳梗塞と抗凝固薬
心房細動
ガイドラインでは、グレードＡが、ワーファリン
ＰＴ－ＩＮＲは、２．０～３．０（70歳以上では、１．６～２．６に）
ＲＥ－ＬＹによると、
タビガトラン１５０ｍｇ×２/日が、ワーファリン群よりも成績よかった。
タビガトラン１１０ｍｇ×２/日は、ワーファリン群と差がなかった。
脳出血は、ワーファリンよりも、タビガトランの方が発症率低い
まとめ
１．ガイドライン２００９の抗血小板、抗凝固療法
２．ガイドライン２００９以後の新しい報告
３．生活習慣の指導、治療が有用
質問コーナー
１．プラビックス
遺伝子によって、効果が違う。
日本人の２０～３０％には効きにくい。人によっては、３００ｍｇ投与必要。
ということで、発症・再発予防の話が主でした。
ガイドライン全般の話が聞きたかったです。
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第３０回糖尿病合併症研究会
【製品紹介】１９：００～
【特別講演】１９：１５～
「変貌する日本人の糖尿病合併症：久山町研究｣
Ｋ大学大学院医学研究院環境医学教授 Ｋ先生
大変有意義なご講演でした。
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１９時より、Alzheimer's Diseaseセミナー in 福山
製品紹介
演題：『最近の認知症治療の流れ』
－塩酸ドネペジル10mg/日の意義と注意点－
講師：Ｋ大学医学部精神神経医学講座教授 Ｎ先生
抄録
「認知症は、以前は「痴呆症」と言われていました。痴呆の「痴」は、「知る」に病垂がついており、「認知障害」を意味します。痴呆の「呆」は、「ボーとする」という意味で、「注意障害」を意味します。「認知症」という呼称になってから、「注意障害」が見過ごされ勝ちになっているようです。
アルツハイマー型認知症の脳内では、アセチルコリンを分泌する神経細胞が障害を受け、脳内のアセチルコリンの減少が生じています。ドネペジル（アリセプト?）は、神経伝達物質であるアセチルコリンの分解を抑制し、見かけ上シナプス間隙でのアセチルコリンの濃度を上昇させる作用があり、短期的には、感情の安定化、注意力の上昇、活動性の上昇が期待でき、長期的には進行抑制効果が期待されます。しかし、ドネペジルの効果には個人差があることに留意する必要があります。
約２年前に、ドネペジルは、「高度」アルツハイマー型認知症に対して、従来の２倍量である一日10mgが使用できるようになりました。「高度」の簡単な定義は、「見えないところのボタンを留めるのに時間がかかる、乃至はできない」状態です。他には、「家事をほとんどしない」、「法事や待合いでじっと座って居られない」、「ご近所から呆けているのではないかと指摘される」などの状況が、「高度」を示唆します。「高度」に進んだ時に、速やかに増量することにより、さらに進行を抑制することが期待されます。また、増量後の短期的な効果としては、「活気が戻る」、「表情が出る」、「周囲の変化に気づく」、「簡単な家事をしようとする」などが期待されます。ドネペジルは、進行抑制以外に、「呆」（注意障害）にも効果が期待できるわけです。「高度」においても、同様に効果には個人差があることに留意が必要です。増量の際には、「食欲不振」に留意する必要があります。プロトンポンプ阻害剤が「食欲不振」に有効なこともありますが、５ｍｇと１０ｍｇの中間の用量で馴らす方法もあります。ドネペジルを全病期で使いこなすことにより、進行抑制効果を最大限に引き出すことが重要です。」
有意義でした。
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アリセプトＴＶシンポジウム
認知症治療の実際
講演１
「症例から学ぶアルツハイマー型認知症の診断と治療・対応の実際
～軽度・中等度の症例を中心に～」
Ｙ病院神経内科部長 Ｋ先生
日常臨床における認知症診断の手順
診断の手順
患者さんの生活をよく知る家族からの病歴聴取
↓
患者さんの問診と診察
↓
簡単な心理学的検査
↓
↓←画像診断（ＣＴで十分）
↓
正確な診断
アルツハイマー型認知症４つの早期症状
・物忘れ（記憶障害）
・日時の概念が混乱
・怒りっぽい（易怒性）
・自発性の低下、意欲の減退
日常臨床に役立つアルツハイマー型認知症の特徴
・周囲の人々がおかしいと感じるとき
・物忘れ（記憶障害）がみられること（早期症状）
・患者の示す症状によて、日常生活で支障をきたすこと
（支障の基準は？）
・１年前に比べて、症状が明らかに進行していること（周囲の情報から）
・患者さんに深刻感がない、気にしていない
物忘れ症状が明らかに進行している→アルツハイマー型認知症
進行していない、変わらない、あまり変化がない→年齢に伴う心配いらない物忘れ
症例
病歴は認知症＋診断は認知症→診断は容易
病歴はあやふや＋診断は認知症→診断は容易
病歴は非認知症＋診断は非認知症→診断は容易
病歴は認知症＋診断はしっかりしているよう→認知症を想定し、テスト式認知機能検査
病歴はあやふや＋診断はしっかりしているよう→診断困難
病歴はあやふや＋診断でもはっきりしない→診断困難
アリセプトで不穏などになったとき、考えること
・高齢の患者さん、低体重の患者さん
・投与前に不穏など元気な症状がみられる患者さん
・実は、レビー小体型認知症であった！
アリセプトで不穏、怒りっぽい、困った！！
→２つの対応
１）中止しよう
↓
中核症状の進展、周辺症状の増悪
↓
介護家族の負担
１）は、×
２）レスポンダーかも！
↓
投与の量や方法を工夫する
通常量からの減量、隔日投与
↓
薬効を期待できる
２）は、○
ＭＭＳＥからみたアリセプトの長期効果
向精神薬と標的周辺症状
抗精神薬使用の実際
テグレトールが、易怒性に効果を示した事例
テグレトールを段々増やしていき、精神症状を安定させた後に、アリセプトを投与
病歴とテスト式認知機能検査の成績に剥離がみられるとき
病歴は、アルツハイマー型認知症＋テストは正常
↓
・認知症だが、まだテスト式認知機能検査で、支障をきたしていない
or
・認知症に進展しておらず、家族が考えすぎ、生活能力が多少低下
↓
・ＳＰＥＣＴ検査をし、診断する
or
・経過観察：症状進展すれば、アルツハイマー型認知症と診断。症状非進展なら経過観察
アルツハイマー型認知症とうつ病・抑うつとの関係
抑肝散の使用を再考する
レビー小体型認知症
・抑肝散が、アルツハイマー型認知症に効果ありのエビデンスなし
・不安・落ち着きのなさ、焦燥などに効果を期待できる場合がある
・おとなしいタイプに使用すると、逆に押さえ込む。抑制的に働くので患者に害を及ぼす
・１日３包分３にこだわらない！！ １日１回、半包、頓服など
講演２
「抗認知症約の高用量投与ー高度のアルツハイマー病をどうとらえるかー」
Ｓ大学横浜市北部病院メンタルケアセンター准教授 Ｈ先生
アルツハイマー型認知症においては、Ａｃｈ低下が示唆される
アリセプトの高用量投与は、アルツハイマー型認知症の軽度、中等度、高度のどの段階にも効果あり
アリセプトの高用量投与は、アルツハイマー型認知症の特に、軽度の段階で効果あり。
副作用で、１０～１５％は、投与断念
アリセプトは、特異的ＣｈＥ阻害薬である
高度のアルツハイマー型認知症≠ＡＤＬ低下や認知機能低下が高度
高度のアルツハイマー型認知症＝Ａｃｈ低下が高度
アリセプト５ｍｇ投与しても、尚、Ａｃｈ低下が高度なら、アリセプト１０ｍｇ投与する。
高度のアルツハイマー型認知症を、認知機能だけを指標に見るべきではない。
アルツハイマー型認知症において、抗コリン活性は、認知機能ではなく、行動、心理学的症候に出現しやすい
アパシー（自発性低下）を、Ａｃｈ低下の指標として、用いる
認知機能の低下が軽度でも、注意・作業記憶・実行機能を指標に、高度のアルツハイマー型認知症がありうる
症例
アパシーは、記銘力低下に先行することあり
アパシーは、アルツハイマー型認知症の極初期から出現する症状
先生は、アルツハイマー型認知症の
境界にアリセプト５ｍｇ
軽度にアリセプト１０ｍｇ
中等度、高度に次の新しい治療
と考えている
１．アリセプト投与開始時期を疑ったら、できるだけ早期に処方
２．アリセプト高用量開始も、あまりためらわない
アルツハイマー型認知症の境界～軽度の時期をできるだけ長くする。
今回は、お二人とも大変実践的な内容のご講演で、とても有意義でした。
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１４時より、嚥下障害勉強会
「高齢者肺炎の予防～口腔ケア、摂食時姿勢について～」
M病院内科S先生
有意義でした。今回は、スライドコピーがもらえて、良かったです。
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１４時より嚥下障害勉強会
「高齢者肺炎の予防」～嚥下障害への包括的アプローチ～
Ｍ病院内科Ｓ先生
１）嚥下障害一般
高齢者肺炎の危険因子：全身的因子、局所的因子
肺炎の社会的背景
戦後６０年間、高齢者の死亡原因の第４位に位置し、全く減っていない。抗菌薬の種類は増えているのに。
嚥下臓器の解剖
咽頭には食塊が残留しやすい。
・喉頭蓋谷（こうとうがいこく）
・梨状窩（りじょうか）
脳卒中では咽頭相障害が多い。
嚥下障害のプロセス
摂食の５相：認知相（先行期）→準備相（咀嚼期）→口腔相→咽頭相→食道相→胃
摂食・嚥下障害の症状
１．食事中のむせ
２．食事で喀痰がふえる
３．食後の声の変化
４．食べ方の変化
５．食事時間の延長
６．食事内容の変化：液体が食べられない。味噌汁だと具しか食べれない。
７．食物残留感：２つのポケット（喉頭蓋谷、梨状窩）にたまる。
８．食欲低下
９．体重減少
１０．繰り返す発熱
慢性期病院における嚥下障害の原因
大部分の嚥下障害例において脳疾患がその原因となる。脳卒中が最も多い。認知症、脳変性疾患。
嚥下機能の客観的評価
１）ＶＥ ２）ＶＦ
ＶＥの現場、ＶＦの現場
嚥下訓練
１．直接的訓練：食物を経口摂取
２．間接的訓練
３．嚥下食
４．薬物療法
・咽頭相障害へのアプローチ
摂食時姿勢の調整
・頸部を上げる
・顎を引く
・ギャッチ３０度による嚥下
横向き嚥下によるアプローチ
頸部を回旋させて横を向いて、嚥下する
開いている側の咽頭に食塊を通過させる
（左右どちらがいいかは、麻痺の左右には関係ない）
嚥下食
１．水様物には適切なとろみ（ポタージュスープくらい）をつけ、食形態は、半固形であることが基本。硬すぎるといけない。
２．食物の温度も関係。冷たい食物は嚥下しやすい。３７℃は最も咽頭反射が出にくい。
３．味にもメリハリをつける。
４．食塊はバラバラにならないことが必要。キザミ食は嚥下食には不適当！
２）認知症と口腔機能障害
認知症による嚥下障害へのアプローチ
１．行動療法：具体的な指示、声かけ。うまく出来れば必ず誉める。
２．食事環境の改善：ホールで、他の患者といっしょに
超高齢者における嚥下障害の検討
（９０歳以上の超高齢者１２例におけるＶＦ検査結果から）
→超高齢でも脳梗塞などの大きな脳疾患がなければ、嚥下は正常であることが多い。
３）胃食道逆流について
胃食道逆流症
・長期間傾向摂取をしていない
・経管栄養
・食道裂孔ヘルニア
・高齢者
・右側臥位で起こりやすい
胃食道逆流予防には、
１．摂食時、摂食後２時間の姿勢をギャッジアップ（７０度程度）しておくと逆流が予防できる。しかし、ギャッジを弱くしたり、右側臥位にすると容易に逆流が起こりやすい。 姿勢を高くする。
２．投与速度の調整→ゆっくりと。
３．１日投与量の調整→減らす
４．腸管運動の調整：便秘すると逆流
５．注入食の半固形化（カンテンで固める。）
６．場合によっては、右側臥位をさける
４）口腔ケアの重要性
・厳格に口腔ケアをおこなうと、発熱、肺炎、肺炎に伴う死亡が従来の口腔ケアしかおこなっていない群に比べて５０％減少する。
・口腔ケアの施行方法
１．毎食後歯ブラシで歯磨き（看護師、介護士による）
２．歯磨き後に１％ポピドンヨードにて咽頭の清拭
（イソジンガーグルは、７％溶液）
３．１週間に１回、歯科医or歯科衛生士によるアセスメントを行う。
誤嚥例（ＶＦ検査直後）
気管支がバリウムで造影されている
誤嚥すれば必ず肺炎になるというわけではない
口腔内の細菌を誤嚥することが原因
５）嚥下障害の薬物療法
・ＡＣＥ阻害薬（特にタナトリル）：肺炎を1/3に減らした。
・カプサイシン？（赤唐辛子辛み成分）
・ドパミン関連薬剤：塩酸アマンタジン（シンメトレル）
・半夏厚朴湯
・シロスタゾール（肺炎を、半分に減らした。）
市中肺炎に対する抗菌薬
スイッチング
１．発熱などの臨床症状が改善
２．白血球数の正常化
３．経口摂取ができるようになる。
が認められれば、内服薬に変更
しかし、必ずしも成功するわけではない
入院時の栄養状態（アルブミン）が関与
嚥下障害への包括的アプローチの手順
１．少しでも嚥下障害が疑われる場合には、速やかに客観的な嚥下評価を行う。先生は、ＶＦ検査をベストだと考えている。さらに詳しく見るには、ＶＥを。ＶＥは、鼻から内視鏡を入れているので、必ずしも生理的ではない。
２．ＶＦ、ＶＥ施行中に安全に食べられる方法を見つけて、実際に病室で食物を少しでも経口で食べていただく
３．嚥下訓練を継続しながら、ＶＦ、ＶＥ検査を
４．食形態を段々に上げていく。栄養評価のために、ＮＳＴ介入必要。
５．肺炎起こすと、嚥下訓練は断絶するので、肺炎を起こさないために、徹底した口腔ケアが重要
６．薬物療法
嚥下障害のアプローチには、看護師、介護士、歯科衛生士、栄養士、放射線技師、理学療法士、言語聴覚士、ケースワーカー、医師らによる連携が不可欠。
ＡＣＥ－Ｉ（タナトリル）により、３ヵ月後、ＶＦ検査にて嚥下機能が改善
ＡＣＥ－Ｉ（タナトリル）による高齢者肺炎の予防
→1/3に減少
とても有意義なご講演でした。
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ＡＤＩＴＵＳ Ｊａｐａｎ
ＴＶ Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ２００９
頭痛患者における医師と患者間のコミュニケーション
進行・座長
国際頭痛ゼンター長・新百合ヶ丘ステーションクリニック
日本頭痛学会理事長 Ｓ先生
１９時半～２０時５分
問診と患者指導のポイント
Ｔ大学医学部付属脳幹性疾患研究施設脳神経内科准教授 Ｔ先生
４月１４日の講演会とほぼ同内容でした。
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第119回尾道市医師会高齢者医療福祉問題特別講演会
演題 「脳の話題と簡単な神経疾患の診かた」
講師 Ｔ大学医学部神経内科教授 Ｉ先生
脳に関する話題①
狼に育てられた少女、狼少女カマラの一生
人の脳を持っていれば人間になれるわけではない。
脳に関する話題②
脳とこころ
鉄棒が左頬から入り頭蓋底から大脳へ。性格の変化
脳に関する話題③
天才の脳、馬鹿の脳
白痴の天才児 サバン症候群
脳に関する話題④
記憶とその生涯
外傷により、２年半にわたる逆行健忘
記憶のない人生
ＨＭがたどった人生
純粋健忘症候群
前方性健忘：２７歳以降の出来事は全て数分で忘れてしまう
脳に関する話題⑤
右の脳、左の脳
脳梁切断術
最後に神経疾患の診かた
つまらなかったです。
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第７回備後頭痛外来懇話会
商品紹介：
＜特別講演＞１９：０５～
『変貌する片頭痛：それって片頭痛なんですか！』
Ｔ大学医学部脳神経内科准教授 Ｔ先生
抄録
「片頭痛、ｍｉｇｒａｉｎｅの語源はhemicraniaで、医学用語としては「偏頭痛」ではなく「片頭痛」が採用されている。古典的には、閃輝暗点（ギザギザの光）が出現し、片側性、拍動性の激しい頭痛がおこるというのが片頭痛の特徴である。このイメージに、何ら誤りは無いが、現在では片頭痛の概念がどんどん拡がっていて、古典的なイメージに合致しない片頭痛患者が沢山存在し、これらの患者を片頭痛と診断して治療するほうが治療成績が良好であることがわかってきたのである。前兆がない片頭痛患者や、両側性頭痛の片頭痛患者もおり、非拍動性頭痛の片頭痛もある。本来は頭痛発作が時々おこるのが特徴であるが、月に15日以上おこる片頭痛があって慢性片頭痛の概念が提唱されるようになった。片頭痛の慢性化の問題は喫緊の重要な課題として注目されている。本講演では、最近の片頭痛の診断と治療の考え方についてわかりやすく解説する。」
・頭痛外来のすすめ
・片頭痛ー概念の拡大
片頭痛の診断
前兆のない片頭痛
両側性、非拍出性の片頭痛
慢性片頭痛
・慢性連日性頭痛
・頭痛ダイアリーのすすめ
・トリプタンを上手に使う
・軽症時、早期治療
・月経時片頭痛
・トリプタンの使い分け
一次性頭痛は、生命を脅かすことはまれ
しかし、繰り返す頭痛発作は、患者と家族の生活の質を破壊する
一次性頭痛は、、患者の人生を破壊する
あるべき頭痛外来
頭痛患者のニーズを理解する
１）脳に恐ろしい異常が起こったのではないか？
２）治してほしい
３）なぜ繰り返すのか？
片頭痛はわずかに脳梗塞の発症リスクを上昇させる
二次性頭痛を的確に診断
ＳＡＨ、側頭動脈炎を中心に鑑別
７０％の法則
誰が診ても、７０％は改善する
専門医が診ても、良くなる患者は、７０％
片頭痛かもしれないと考えるポイントは、
経験的には、悪心を伴う中等度異常の頭痛発作は、片頭痛の可能性あり
スクリーニングツールを活用
慢性頭痛
１５日以上/月が３ヶ月以上
症例
慢性連日性頭痛
１日に４時間以上、１ヶ月に１日以上、３ヶ月以上
頭痛慢性化の危険因子
１）加齢
２）薬物過剰使用
最近指摘されている片頭痛の危険因子、トリガー
頭痛発生頻度
片頭痛＋緊張性頭痛（薬物乱用）
月経関連頭痛（薬物乱用）
性別（女性２倍）
肥満
睡眠障害、ストレス
トリプタンを上手に使う
Ｅａｒｌｙ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
月経時片頭痛
月経の時は、必ず頭痛があるものと誤解している女性も多い
片頭痛は重度のものが多い
ＮＳＡＩＤ無効なら、トリプタンを
トリプタン＋ＮＳＡＩＤも
予防薬：ナプロキサン、ハイペン、アマージ？
ベストトリプタンは存在するか？
→各々の患者におけるベストはある。好み。
服用４時間後の有効率はどれもほとんど同じ
オランダのフェラリー先生によると、マクサルトが一番強い
各トリプタンの特徴
イミグラン：のど、首の締め付け感あり
ゾーミック：副作用にめまい、眠気あり
レルパックス：マイルド。２０ｍｇ２Ｔで有効率大
マクサルト：他のトリプタンで２Ｔ必要な患者でも、マクサルトは１ＴでＯ．Ｋ． 一番安い。インデラルと併用禁忌
イマージ：副作用少ない。立ち上がりおだやか。短期予防
使用のポイント
・早く、軽度のうちに
・前兆期に使用しても、効果は乏しい
・２４時間以内の再発にも有効
・月経時片頭痛には、高用量使用、ＮＳＡＩＤ併用も
・効かないときは、他のトリプタンに変更してみる
ということで、クリヤカットに、片頭痛の最近の話題を話され、とても有意義なご講演でした。
質問コーナー、症例検討会は、パスし、タクシーで奇術クラブ会場へ。
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第４９回 福山地区神経疾患懇話会
商品紹介
特別講演
演題：『 細菌性髄膜炎の診断と治療 ーガイドラインからみた本症の対応ー』
講師：Ｎ大学医学部内科学系神経内科学分野准教授 Ｋ先生
Ｉ． 細菌性髄膜炎の診断とその対応
Ⅱ．細菌性髄膜炎の治療とその対応
Ⅲ．今後の展望
ガイドラインの内容と、海外のデータ、先生の自験例からのデータを多数示され、素晴らしいご講演でした。
以下、抄録です。
「細菌性髄膜炎(Bacterial Meningitis: BM)は、初療が患者の予後の上から極めて大切であり、十分な知識の上に、手際の良い検査手順および適切な治療が重要であり、Neurological Emergencyの一つとして位置づけられている。
本邦の年間発症数は、我々の全国調査にて、約1500名前後と推定されているた(Kamei S: Int Med, 2000)。本症の転帰は、死亡率15～30%、後遺症率10～30%であり、抗菌薬の進歩にもかかわらず、未だ満足すべき成績ではない。
最近の動向として、日本神経治療学会、日本神経感染症学会、日本神経学会の3学会合同による診療ガイドライン(委員長:東北大学神経内科 糸山泰人)の作成が挙げられる。本ガイドライン作成上、「BMの抗菌薬選択は、前向き・無作為二重盲検が少なく、治療選択はemplicにならざるを得ないが、その地域の主要起炎菌と耐性菌の疫学的現況を踏まえ作成すべきもの」との基本認識を我々作成委員にて最初に共有した。本邦のBMの起炎菌は、6～49歳では肺炎球菌が最も多く、インフルエンザ菌が続いている。しかも、これら菌の耐性頻度は近年増加している。50歳以上では、これら菌に加え、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌を含むブドウ球菌属、緑膿菌、リステリア菌などが増加する。
診断では、髄液の塗沫・培養は、未治療では検出率は高率だが、partially treatedでは低下する。細菌抗原検出は、迅速診断として有用、partially treatedでも検出する場合がある。PCR法は、partially treatedでも検出でき、かつ耐性菌の判別できる。
治療では、成人例でも約半数が耐性菌であり、従来の標準的治療では対応できない。この点から菌未確定時、免疫能が正常な16～50歳では、カルバペネム系あるいは第3世代セフェム+バンコマイシンが推奨される。一方、50歳を超える高齢者および慢性消耗疾患や免疫不全状態を有する例では、第3世代セフェム+アンピシリン+バンコマイシンが推奨される。急性期の副腎皮質ステロイド薬併用は、成人例でも有用である。」
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