『学術講演会』
情報提供
一般演題
「持続型ESA製剤ネスプの使用経験」
ＥＰＯをネスプに切り替えることにより、Ｈｂ値維持が可能になる。経費削減効果もある。半減期長く、投与頻度減少することにより、スタッフの作業時間減少、リスクの軽減、廃棄物減少、保管スペース減少、腹膜透析患者の通院頻度減少等の副次効果もある。
特別講演
「ＣＫＤ－ＭＢＤの管理のポイントーCinacalcetによる変革ー」 （Ｋ病院副院長 Ｗ先生 ）
腎性骨異栄養症（ＲＯＤ）という従来の概念から、ＣＫＤ－ＭＢＤの概念へ
私には難しい話でしたが、二次性副甲状腺機能亢進症の治療において、レグパラが画期的な薬であることが理解できました。
有意義なご講演でした。
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第１回 備後心腎フォーラム
19：00 製品情報
19:15 特別講演
「日常診療におけるＣＫＤの診かた」
Ｋ病院腎臓内科主任部長 Ｆ先生
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第359回福山地区内科会学術講演会
■ 演題 「腎臓病をいかに早期に診断し治療に繋げるか」
■ 講師 Ｔ大学大学院医学系研究科附属創生応用医学研究センター トランスレーショナル医学研究分野教授 Ｍ先生
高齢化、糖尿病など生活習慣病の増加とともに慢性腎臓病(chronic kidney disease,CKD)患者が急増している。2007年日本腎臓学会慢性腎臓病対策委員会からの報告では、ＧＦＲ(糸球体濾過量：Glomerular filtration rate)60ml/min以下の推計数（20才以上）は約1900万人強に至り、人口の18.7%に至る。現行の検尿や採血（血清クレアチニン）では腎臓機能を評価することは難しいので、これら患者は見過ごされている。最近では積極的にGFRを予測し、早期からの腎機能低下をいち早く検出する必要が指摘されている。 （抄録）
世界の人工透析患者の５人に１人は、日本
日本人の４８０万人は、ＧＦＲ５０未満。 腎機能低下の疑い（学会が推計）
（２００５年６月２４日朝日夕刊）
約２０００万人は、ＧＦＲ６０未満
日本のＣＫＤ患者数（eＧＦＲ＜６０、２０歳以上で推計数。）
は、約１９２６万人。人口の１８．７％
（２００６年６月第４９回日本腎臓学会学術総会）
背景には、高齢化、生活習慣病
●Topic１：腎機能早期診断について
Ｑ．採血で、腎機能は評価できますか？ Ｃｒ１．０は正常ですか？
（血尿、蛋白尿は、腎臓の機能を評価するものではない。）
Ｃｒ１．０、体重５０ｋｇ、８０才女性は、ＣＣｒ４０
→ＮＳＡＩＤ、造影剤で腎機能悪化に注意
ポイント：血清Ｃｒ値は、早期腎機能低下の把握には役立たない。
ＧＦＲの推測が臨床的には重要！
（原因が何であれ、あらゆる腎障害は、糸球体濾過の機能が落ちる。）
腎血流量と尿量の関係
ＣＯ 心拍出量 ５Ｌ/min
×０．２
ＲＢＦ 腎血流量 １Ｌ/min
×０．５
ＲＰＦ 腎血漿流量 500ml/min
×０．２（ＦＦ濾過率）
糸球体濾過量 ＧＦＲ １００ml/min
クレアチニンクリアランス（２４時間蓄尿）の問題点
・面倒くさい
・患者がしっかり蓄尿しない
・腎機能低下に伴い、過大評価になる。（もともと不正確な検査で、腎臓内科医もやってない。）
Ｑ．血清Ｃｒから、簡単にＧＦＲを推測できるか？
今年５月の日本腎臓学会総会で数式発表予定
２００６年Ｎ．Ｅ．Ｊ．
蓄尿の時代は終わった。血清Ｃｒから、ＧＦＲを評価しよう
日本人版ＧＦＲ換算式
Ｃｒは、酵素法の値をそのまま用いる
女性は、×０．７３９（女性係数）
学会ホームページに計算するソフトあり
製薬会社のＧＦＲカリキュレーターが便利。１０秒で結果がでる。
（厳密には、今年発表の式ではないが、これでＯ．Ｋ．）
先生の大学では、Ｃｒ、eＧＦＲが、自動的に出てくる。
２、３年後にはeＧＦＲが直接出る時代に
ＣＣｒ（２４時間蓄尿）ＶＳ eＧＦＲ
先生の患者１６３人では、eＧＦＲとＣＣｒは相関。
ＧＦＲ６０以下では、きれいに相関。
（もともとこの式は、ＧＦＲ＜６０で、正確）
ＣＫＤの定義
ＣＫＤのステージは、ＧＦＲの値から
ステージ３～５は、eＧＦＲでわかる
ステージ４、５は、Ｃｒ上昇でわかる
Ｃｒではこれまで３期がわからなかったが、eＧＦＲにより、３期の患者を見つけることができる。
ＣＫＤは、ＣＶＤ、死亡、入院の独立した危険因子
心腎連関
eＧＦＲの臨床的有用性
・ＮＳＡＩＤｓ、造影剤投与時
・心血管系危険因子の予測
・腎臓排泄性の薬物投与量決定
●Topic２：治療についての現在の基本的な考え方：糸球体高血圧、ＡＲＢ
重要：糸球体高血圧の概念
糸球体病変（原疾患にかかわらず）
↓
糸球体濾過面積（ＧＦＲ）の減少
↓
単ネフロン濾過量（ＳＮＧＦＲ）の増加
↓
糸球体高血圧の発症
糸球体高血圧による構造と機能の障害
Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ
原疾患に関わらず、ＧＦＲ低下に伴い生じてくる２次的な血行動態、形態、機能異常の進展をいかに阻止する？
重要：糸球体高血圧の治療
降圧療法
ＲＡ阻害薬
血糖コントロール（糖尿病例）
代謝症候群の改善
ＧＦＲ＜６０→ＡＲＢ
ＤＯＩＴ３
（２型糖尿病合併症を３０％抑制する介入方法の研究）
目標は、
ＢＭＩ＜２２
ＨｂＡ１ｃ＜５．８
ＳＢＰ＜１２０、ＤＢＰ＜７５
ＬＤＬ－Ｃ＜８０
ＤＯＩＴ３で推奨されている血圧のコントロール
（３～６ヶ月で、１２０/７５を目標）
ステップ１：ＡＲＢ or ＡＣＥ－Ｉを最大用量
ステップ２：Ｃａ拮抗薬を追加
ステップ３：利尿薬、βブロッカー、αブロッカーを順に追加
増加する末期腎不全の背後には、膨大な予備軍が存在
腎専門医以外を受診している。
これらをＣＫＤとして捉え、対応する必要あり
Ｃｒは、すぐに上昇しないので、早期腎機能評価に適さない
ＣｒからeＧＦＲを推測し、早期腎症患者を発見
高血圧、肥満、代謝症候群の除去（予防）
糸球体高血圧
→降圧（ＡＲＢ）
血糖管理（糖尿病の場合）
質問コーナー
・若い方で、eＧＦＲ５０以下を見逃すな
高齢者でeＧＦＲ低下の人を治療するかどうかは、今後の課題
ということで、とても有意義な講演会でした。
講演の詳細な内容のレジメの配布もありました。
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第26回糖尿病合併症研究会
【製品紹介】19：00～19：15
【特別講演】19：15～20：45
「糖尿病性腎症の診断と治療～Remissionをめざして～」
Ａ大学内科学講座病態代謝内科学分野教授 Ｈ先生
有意義でした。
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第２回「疾患プロファィル」講演会
１９時２０分～
「小児科疾患」Ｋクリニック Ｙ先生
「腎・泌尿器疾患」ＳクリニックＳ先生 、Ｆ病院 Ｋ先生
「甲状腺疾患」Ｕクリニック Ｕ先生
有意義でした。その中でも、特に、甲状腺疾患が有意義でした。
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第350回 福山市医師会循環器病研究会
＜製品紹介＞
＜特別講演＞
「心血管病の新たな危険因子～腎臓からの警鐘～」
Ｋ大学腎臓内科教授 Ｋ先生
１．生活習慣病診療において腎障害（ＣＫＤ）は何を意味するか
２．慢性腎臓病（ＣＫＤ）の成因は何か？
一般患者の９．２％、高血圧患者の３５％、心不全患者の７５％にＣＫＤ
３．慢性腎臓病（ＣＫＤ）への対策
心血管イベントを抑制するために何ができるか
４．なぜ生活習慣病が増加しているのか？
ＧＦＲ＜６０の心血管障害のリスク
脳卒中2倍に
ＣＡＳＥ－Ｊ
心血管イベントの発現に影響した因子
・腎疾患関連危険因子は、ハザード比２．９５
・ＣＫＤが最大の心血管危険因子である。
ＣＫＤの定義
１．腎障害の存在 －特に尿蛋白の存在が重要ー
２．ＧＦＲ＜６０
１，２のいずれか又は両方が3ヶ月間以上持続
心血管病・腎不全の危険因子
・eＧＦＲ＜６０
・蛋白尿、アルブミン尿
ＣＫＤ発症のリスク因子
・加齢
・血圧上昇（130/80以上）
・耐糖能障害、糖尿病
・肥満、ＢＭＩ増大
・脂質代謝異常
・喫煙
重複するとリスクはさらに高まる。
最近は、ＩＧＴの段階から、既にアルブミン尿と言われている。
ＣＫＤは誰が診るのか？ かかりつけ医
ＣＫＤに最初に気付いたのは、循環器内科医
腎専門医へ紹介するタイミング
１．尿蛋白２＋以上
２．eＧＦＲ50未満
３．尿蛋白、血尿ともに＋
１，２：将来腎不全になるリスク
３．ＩｇＡ腎症のように、治療により寛解する病気があるため
高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム、肥満、加齢がＣＫＤ発生のリスクとなるのは、なぜか？
内圧は一定 ～５０ｍｍＨｇ
輸入細動脈 自動調節能
筋原反応
尿細管糸球体 Ｆｅｅｄｂａｃｋ
交感神経活動
糖尿病腎糸球体
輸入細動脈拡張←高血糖の
輸出細動脈収縮←直接作用
正常では、自動調節能が働き、糸球体内圧一定だが、
高血糖、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、高血圧、インスリン抵抗性があると、自動調節能が破綻し、全身血圧依存性糸球体高血圧となる。
糸球体高血圧を来しうる疾患
○輸入細動脈拡張
・高血糖
・高タンパク食摂取
・肥満
・高インスリン血症
・ネフロン数減少（低出生体重）
○輸出細動脈収縮
・ＲＡＳ活性化
・インスリン抵抗性
・交感神経活性化
糸球体血圧を知りうるか？
→アルブミン尿が、糸球体血圧を反映する。
アルブミン尿を見る（動画）
正常 肥大糸球体
再吸収の閾値を超えたものが、アルブミン尿として出てくる。
アルブミン尿と蛋白尿は異なる。
アルブミン尿は、経度の蛋白尿ではない。
・質的に異なる
・出現機序が異なる。（アルブミン尿：内皮障害、蛋白尿：上皮基底膜障害）
・臨床的意義が異なる。（アルブミン尿＝心血管病リスク、蛋白尿＝心血管病＋腎不全リスク）
微量アルブミン尿は、微量ではない。
さらに微量から心血管病リスクが上昇
アルブミン尿の程度による心血管病予後（ＨＯＰＥ試験）
→微量アルブミン尿の前段階からイベント増加
１．生活習慣病診療において腎障害（ＣＫＤ）は何を意味するか
→心血管病の強力な危険因子である。
２．慢性腎臓病（ＣＫＤ）の成因は何か？
→生活習慣病、メタボリックシンドローム等から、糸球体高血圧に
３．慢性腎臓病（ＣＫＤ）への対策
→糸球体降圧療法
糸球体降圧療法
１．降圧 130/80未満
２．ＲＡＳ阻害薬の使用
３．タンパク摂取量の適正化
４．体重適正化（内蔵肥満の改善）
５．糖代謝異常、インスリン抵抗性の是正
降圧目標
糖尿病、ＣＫＤ→130/80未満に
Ｃａ拮抗薬について考える
Ｃａ拮抗薬
Ｌ型Ｃａチャネルをブロックする。
Ｌ型Ｃａチャネルは、上流にあり、下流にはない。
Ｃａ拮抗薬投与により、輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮
Ｃａ拮抗薬投与で、糸球体血圧上昇の可能性あり
ＳＭＡＲＴ
血圧コントロール別にみた尿中アルブミンの経時的変化
アムロジピン使用で、血圧１４０くらいに下げると、アルブミン尿↑
血圧１２０以下にするとアルブミン尿増えない
Ｃａ拮抗薬の強さに隠された宿命
Ｃａ拮抗薬は、腎保護を苦手とする。
この課題を克服したＣａ拮抗薬が開発された
それが、カルブロック
カルブロック
１．交感神経活性化を抑制
２．抗酸化作用＝ＮＯの回復
カルブロックは、心拍数を下げるが、アムロジピンは、心拍数を上げる。
腎臓に対する交感神経の関与
他のＣａ拮抗薬
輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮→糸球体血圧上昇
カルブロック
輸入輸出細動脈とも拡張→糸球体血圧安定
慢性腎疾患合併高血圧患者に対するカルブロックの効果
・カルブロック：心拍数↓、尿蛋白下がる
・アムロジピン：心拍数↑、尿蛋白下がらない
カルブロック
Ｃａ拮抗薬の宿命であった交感神経活性化を抑制
交感神経系を活性化しにくいアテレックもそう。
しかし、効果の差あり。
降圧力：アテレック△、カルブロック◎
作用持続時間：アテレック△、カルブロック◎
Ｌ型Ｃａチャネル抑制：アテレック△、カルブロック◎
Ｃａ拮抗薬の世代別分類
第3世代(a)長時間作用型のアムロジピン
第3世代(b)長時間作用型＋付加価値のカルブロック
糸球体降圧作用を有するＡＲＢ
腎保護を目的としたＡＲＢの使用を
１．用量設定
２．開始時期
３．いつまで使うか
ロサルタンの蛋白尿抑制効果
腎障害合併高血圧
オルメテック２０処方
↓
血圧130/80
蛋白尿＋なら
↓
ＡＲＢ増量オルメテック４０に
高用量のＡＲＢにより寛解を期待しうる
十分量のＡＲＢの投与により、組織学的回復を期待できる。
ＢＥＮＥＤＩＣＴ研究
ＲＡＳ阻害薬は、糖尿病腎症の発症を抑制しうる。
腎を守るためのＡＲＢ
早期から
十分量を
長く使う
ＡＲＢに関する誤解
・臓器保護薬だから、降圧力弱くてもよい
・臓器保護効果を期待して、少量を使用
ＣＡＳＥ－Ｊ
ＡＲＢは、使えば使うほどいい。
ＣＣＢとＡＲＢ
カルブロックは、心血管病リスクの基礎値を下げる。
オルメテックは、リスクの原因となる臓器障害を改善。
役割が異なる。
・目前の危険回避（脳卒中、心筋梗塞）には、ＣＣＢが必要
・臓器障害の予防・修復にはＡＲＢ有効
軽度肥満でなぜ日本人は糖尿病になりやすいか
→人種差である。
先生は、イギリスでそのことを考えた。
The double puzzle of diabetes
人種差、肥満の程度は関係ない
なぜか？
５０年間程度で急速に肥満の進行した地域で、急増している。
（肥満先進国イギリスでは、わずか２％）
ベテラン肥満→糖尿病２％
初心者肥満→糖尿病７～１２％
ベテラン肥満：糖尿病２％
英国、ドイツ
初心者肥満：軽度肥満で、糖尿病発症。ＡＲＢの効果が期待できる。
日本、アジア、黒人、米国白人。糖尿病は、８～４０％
数１０年（世代単位）の環境変化
Genotype変化では適応できない。
世代間の環境変化に対する適応的変化
胎児サイズ、細胞数が、母胎の栄養状態の影響を受ける。
心筋細胞、膵β細胞、ネフロン数
胎児は、生後の環境に最適化され、出生する。
→想定外の生後の環境変化に総合
現在の中高年世代が出産した時期の栄養状態
出生時体重は減少しつつある。
ということで、有意義な講演でした。
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