第356回福山市医師会循環器病研究会
【製品紹介】 19：00～19：10
【特別講演】 19：10～
「紳士は静脈血栓症がお好き？」
Ｈ病院循環器科主任部長 Ｉ先生
１．肺塞栓症 ＶＴＥ
２．深部静脈血栓症
●１．肺塞栓症
新潟中越地震で、エコノミー症候群１１例発症４例死亡（死亡率３６％）
天災はいつやってくるかわからない！ 明日は、我が身
天災では、たこつぼ型心筋症も頻発
たこつぼ型心筋症：Ｈ病院Ｓ先生が１９９０年に発表
急性期は、心機能障害。慢性期には回復。
Ｈ病院から世界へ。
地震（災害）と急性循環器疾患
ストレス、車中泊
↓
心筋梗塞↑
たこつぼ型心筋症↑
肺塞栓症↑
肺塞栓症
下肢静脈に血栓形成、下肢深部静脈血栓症
↓
遊離（再発）
↓
肺動脈閉塞（肺血流途絶）
決して、局所疾患ではない！！
→医者の腕の見せ所
米国の死亡原因
虚血性心疾患４５万人
肺塞栓２０万人
乳がん４万人
ＡＩＤＳ１万人
米国の年間死亡者数
虚血性心疾患＞脳卒中≒肺塞栓症＞乳がん＞ＡＩＤＳ
深部静脈血栓症 ２００万人/年
肺血栓 ６０万人/年
↓ ↓
死亡 肺高血圧症
６～１０万人 ３万人
日本も肺血栓増加
ＭＡＰＰＥＴ（ヨーロッパ１００１人のスタディ）
死亡率は、
グループ１（右心不全） ７．１％
グロープ２（低血圧） １４％
グループ３（ショック） ２３％
グループ４（循環虚脱Collapse） ６０％
ＪａＳＰＥＲ（日本のスタディ）によると、
右心不全 ２．７％
心不全（右心不全なし） ０．８％
ショック １６％
循環虚脱Collapse ６２％
右心不全例は予後悪い
心エコーで予後がわかる
急性肺塞栓症の治療戦略（Ｈ病院）
右心不全
なし あり
↓ ↓
抗凝固療法 血栓溶解療法＋確実な再発予防
基礎疾患に対する配慮を忘れずに！
ショック、循環虚脱
↓
血行動態維持
カテコラミン
ＰＣＰＳ
人工呼吸器
↓
積極的な再還流療法、再発予防
必ず考えないといけないこと
急性期治療
・血行動態の評価
・リスク判定
１）早期の肺血流再開
カテーテルを用いた肺動脈閉塞血栓の除去
２）確実な再発予防
下大静脈フィルター
３）基礎疾患に対する配慮
カテーテルによる深部静脈血栓の除去
１）
①吸引除去→８ＦｒＰＴＣＡ（ＪＣＲ４）
②血栓破砕術→ガイドワイヤーを用いて、血栓を粉々に
③Rheolytic Embolectomy→透析シャント不良を治すカテーテルでジェットを吹き出し、粉々に
①がほとんど。
③は先生は２例のみ。今はやってない。
カテーテル治療の適応
・広範囲の肺塞栓
・血行動態が不安定
・血栓溶解療法が失敗or禁忌
・人工心肺が禁忌or施行不能
・カテーテル治療手技の経験を積んだスキルのあるチームの存在
ＪａＳＰＥＲによると、
１９９７、１９９７～２０００、２０００～２００３での各治療法は、
カテーテル治療：６％、５％、１０％
抗凝固療法：７４％、８２％、９２％
血栓溶解療法：５０％、４０％、５８％
どこの施設でもできる方法：ＲＯＢＯＴ
死亡率０％
入院期間短縮できる
急性肺塞栓症に対するカテーテル治療の臨床的意義
１．血行動態の速やかで確実な改善→救命
２．血栓溶解療法禁忌例にも可能→救命
３．血栓溶解療法との併用→出血性合併症の回避、効果増強
４．血栓の確認→腫瘍塞栓との鑑別
５．入院期間の短縮
ｔ－ＰＡ
ウロキナーゼ
ヘパリン、ワーファリン
急性期死亡率も低下させる
●２．確実な再発予防
下大静脈フィルター
（遊離血栓の捕捉）
ＰＲＥＰＩＣＳ
深部静脈血栓症に対する下大静脈フィルターの肺塞栓予防効果
フィルター、Ｎｏフィルターで、
発症：１．１％、４．８％
死亡率：０％、２．０％
フィルター
Temporary
Permanent
Retrievable
Permanent ＩＶＣフィルターの絶対的適応 １）～４）
→Ｈ病院では、癌の患者さんのみに
ＪａＳＰＥＲによると、ＩＶＣフィルターの使用頻度は、
１９９７：１８％
１９９７～２０００：３３％
２０００～２００３：３４％
最新：４６％
右心不全での死亡率は、
ＭＡＰＰＥＴ７．１％（ヨーロッパ）
ＪａＳＰＥＲ２．７％（日本）
→急性肺塞栓症の予後改善に関与しているのは、下大静脈フィルターのみ！！
下大静脈フィルターも、良いことばかりではない！
→下大静脈フィルターの閉塞
→カテーテルによる血栓除去が有用な場合も
症例：家族性ＡＴ－Ⅲ欠損症
フィルターなどの異物は使用せず
肺塞栓患者の長期予後
５年間で３８％死亡（癌１４％）
再発はほとんどない。
危険患者の増加
手術患者、高齢、癌、肥満、長期臥床患者など
「静脈血栓塞栓症の発症予防のためのガイドライン」
深部静脈血栓症の危険因子
深部静脈血栓症
↓ ↓
肺塞栓併発なし 肺塞栓併発あり
↓ ↓
発症２週以上：抗凝固療法 ↓
発症２週未満：血栓溶解療法＋確実な再発予防→ＤＶＴにもカテーテル治療
とても有意義でした。
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１８時４５分より
循環器シンポジウム～高血圧～
Opening Remarks
Ｍ先生（Ｈ大学大学院病態探求医科学講座脳神経内科学教授）
基調講演
司会：Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）
①「高血圧と慢性腎臓病」
Ｋ先生（Ｋ大学内科学教授）
ＣＫＤの定義
ＣＫＤは、心血管病の危険因子
ＣＫＤ発症のリスク因子
・加齢
・血圧上昇（130/80以上）
・耐糖能障害、糖尿病
・肥満、ＢＭＩ増大
・脂質代謝異常
・喫煙
重複するとリスクはさらに高まる。
腎障害の変遷：腎炎（１９８０年代）～ＣＫＤ（２０００年代）へ
内圧は一定 ～５０ｍｍＨｇ
輸入細動脈 自動調節能
正常では、自動調節能が働き、糸球体内圧一定だが、
高血糖、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、高血圧、高蛋白食で、自動調節能が破綻し、全身血圧依存性糸球体高血圧となる。
糸球体血圧を知りうるか？
→アルブミン尿が、糸球体血圧を反映する。
アルブミン尿を見る（動画）
正常糸球体 肥大糸球体
内皮細胞障害により、アルブミン尿が生じる。
糸球体高血圧
↓ ↑ →アルブミン尿
内皮機能障害
微量アルブミン尿は、微量ではない。
さらに微量から心血管病リスクが上昇
アルブミン尿の程度による心血管病予後（ＨＯＰＥ試験）
→微量アルブミン尿の前段階からイベント増加
アルブミン尿と蛋白尿は異なる。
アルブミン尿は、経度の蛋白尿ではない。
・質的に異なる
ＣＫＤの発症・進展過程
ＣＫＤに適した降圧薬
１．糸球体降圧力
２．内皮保護力
②「高血圧と糖尿病」
Ｋ先生（Ｊ大学大学院教授）
ＡＣＣＯＲＤ試験の中間解析結果についての考察
ＡＤＶＡＮＣＥ、ＶＡＤＴ、ＡＣＣＯＲＤ試験結果についての考察
２型糖尿病は、治療が遅れれば遅れるほど、大血管障害の発症阻止・進行阻止は難しくなるので、診断直後からの統合的な治療が必須！
高血圧患者が、糖尿病を発症していないか、チェックが必要。
ＡＲＢの膵β細胞保護作用
パネルディスカッション
「症例から考える降圧療法」
司会：Ｍ先生（Ｓ病院院長）
Ｆ先生（Ｔ大学大学院医学系研究科内科学教授）
各症例ごとに、出席者が回答し、設問ごとの答えのパーセントが表示されるシステム
司会の２先生は、ＪＳＨ２００４のガイドラインとの関連を、該当箇所で解説された。
症例１：ＣＫＤ合併高血圧
Ｋ先生（Ｋ大学内科学教授）
ＡＲＢが第一選択。
オルメテック投与により、血圧も蛋白尿も下がるが、蛋白尿の下がる割合の方が大。
ＣＫＤ合併高血圧
オルメテック２０処方
↓
血圧130/80
アルブミン尿＋なら
↓
ＡＲＢ増量オルメテック４０に
ＡＲＢを高用量・長期使用で、寛解も期待できる。
臓器保護効果は、降圧力と相関する。
ＡＲＢで下がらないとき、どの降圧薬を併用するか？
Ｃａ拮抗薬
Ｌ型Ｃａチャネルをブロックする。
Ｌ型Ｃａチャネルは、上流にあり、下流にはない。
Ｃａ拮抗薬投与により、輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮
Ｃａ拮抗薬投与で、糸球体血圧上昇の可能性あり
Ｃａ拮抗薬の強さに隠された宿命
Ｃａ拮抗薬は、腎保護を苦手とする。
この課題を克服したＣａ拮抗薬が開発された
→カルブロック
カルブロックは、心拍数を下げるが、アムロジピンは、心拍数を上げる。
ＣＫＤ患合併高血圧患者に対するカルブロックの効果
・カルブロック：心拍数↓、尿蛋白下がる
・アムロジピン：心拍数↑、尿蛋白下がらない
症例２：糖尿病合併高血圧
Ｋ先生（Ｊ大学大学院教授）
第一選択薬は、ＡＲＢ
ＳｔｅｎｏⅡスタディによると、
ＨｂＡ１ｃと血圧のコントロール目標達成率は低かった。
カルブロックには、抗酸化作用あり。
ＲＡ系薬＋カルブロックにて、
酸化ストレス、炎症マーカーは、↓
アディポネクチンは、↑
症例３：メタボ合併高血圧
Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）
第一選択薬は、ＡＲＢ
徹底した自己管理必要
服薬のコンプライアンスが悪い場合は、例えば、スタチンは夕食後投与が望ましいが、飲み忘れが多いようなら、朝の降圧薬（long actingのもの）といっしょに内服してもらい、１日１回の内服ですむ工夫を。
ＲＡ系抑制によるインスリン抵抗性改善メカニズム（可能性）
ＣＡＳＥ－Ｊ
ＢＭＩ大ほど、ブロプレスによる恩恵が大きかった。
オルメテックは、ラットにおいて、
脂肪細胞のサイズを縮小させた。
インスリン抵抗性を改善した。
血中アディポネクチン濃度を上昇させた。
症例４：脳梗塞合併高血圧
Ｏ先生（Ｈ大学病院脳神経内科診療准教授）
ＳＰＡＲＣＬ研究
ストロングスタチンにより、脳卒中再発１６％抑制
ただし、脳出血のリスクあるので、しっかりと血圧を下げ、脳出血予防必要
アクトスにより、脳卒中再発抑制
降圧療法が基盤
ＭＡＴＣＨ研究
アスピリン、クロピドグレル併用は、脳出血のリスクが増加
脳梗塞再発予防に関しては、単剤と２剤併用で差はなかった。
→クロピドグレル単剤投与を。降圧で脳出血予防も。
ＰＲＯＧＲＥＳＳ
コバシルで、脳卒中再発抑制
脳卒中二次予防
下げれば下げるほどよい。降圧に応じた降下
夜間早朝高血圧が、脳卒中再発の危険因子
→早朝高血圧を管理できる降圧薬を
オルメテックによる脳梗塞慢性期における脳血流量と、認知機能の改善効果
Closing Remarks
Ｋ先生（Ｈ大学大学院医師薬学総合研究科循環器内科学教授）
とても、有意義な講演会でした。
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第１回 備後心腎フォーラム
19：00 製品情報
19:15 特別講演
「日常診療におけるＣＫＤの診かた」
Ｋ病院腎臓内科主任部長 Ｆ先生
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松永沼隈地区医師会学術講演会
演題：「２型糖尿病の診断と治療｣
講師：Ｋ大学医学部 糖尿病性血管合併症病態治療学講座准教授 Ｙ先生
初期の糖尿病を見つけるには、食後血糖値が重要。
高血圧管理も重要。そんな話でした。
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ＭＩＣＡＲＤＩＳ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｆｏｒｕｍ ｉｎ Ｈｉｒｏｓｈｉｍａ
情報提供
Ｋｅｙ Ｎｏｔｅ Ｌｅｃｔｕｒｅ
私は、遅れていったので、下記講演より聴講。
２０時よりＳｐｅｃｉａｌ Ｌｅｃｔｕｒｅ
「ＡＲＢの新展開～ＯＮＴＡＲＧＥＴから～」
（Ｏ大学大学院医学系研究科臨床遺伝子治療学教授 Ｍ先生）
今後の降圧薬
・血圧の確実な低下（量的側面）
・臓器合併症の予防（質的側面）
・心血管系疾患による死亡の減少（量＋質）
すべての適応を持つＡＣＥ－Ｉ（ＪＮＣ－７より）
ＨＯＰＥ
心筋梗塞のイベント抑制効果
ラミプリルのリスク減少効果
他のＡＣＥ－Ｉを凌駕するラミプリルの優れた効果
幅広い適応を有するＡＣＥ－Ｉ（ＦＤＡの適応より）
ＡＲＢとＡＣＥ－Ｉは、同じ効果か？
ＡＣＥ－Ｉが、ＡＲＢより優れる！！（ＢＰＬＴＴＣ）
ＯＮＴＡＲＧＥＴ
ＡＲＢ史上最大の臨床試験 ２５６２０人
ミカルディス８０ｍｇ（日本の適応量）ＶＳ ラミプリル１０ｍｇ
主要評価項目
ミカルディスは、ラミプリルと同等である。
心筋梗塞でも同様の効果を証明！！
二次及びその他評価項目
すべての項目で同等の効果を証明
服薬中止は、ラミプリルに多く、忍容性でミカルディスが優れる！！
ミカルディス＋ラミプリル ＶＳ ラミプリル
複合心血管イベントの累積発症率に差はなかった。
副作用：併用で、腎機能障害が増加
よほど重症でない限り、併用の意味はない。
ＯＮＴＡＲＧＥＴ試験のポイント
１．ＡＲＢ史上最大規模のエビデンスである。
２．ミカルディスは、世界で最も使用経験がある強力なＡＣＥ－Ｉでああるラミプリルと同等の心血管イベント抑制効果を初めて証明した。
３．ミカルディスは、ラミプリルと比較して高い忍容性が認められた。
４．ミカルディスは、ラミプリルと同等の心筋梗塞抑制効果を証明した。ＢＰＬＴＴＣなどで示されていた冠動脈疾患患者へのＡＲＢ投与の懸念をミカルディスは払拭した。
ＡＣＥーＩは、咳が多く処方しにくい。
東アジア人で、咳の発現が多い。
ＡＣＥーＩの承認用量の日米比較
どれも、米＞日本
ラミプリルは、治験の段階で副作用が多く、日本での発売は中止になったが、発売されたとしても、米国の承認用量の1/4～1/5だったろう。
ＡＣＥ－Ｉではなく、ＡＲＢがファーストチョイス
なぜ、ミカルディスか？
強力で２４時間安定した持続的降圧効果
選択的ＰＰＡＲγ活性化査証
高い脂溶性と高い組織移行性
→優れた心血管イベント抑制作用
ミカルディスの心血管イベント抑制効果は、クラスイフェクトではない？
ミカルディスの二重の経路を介した作用
ミカルディスのＰＰＡＲγ活性化作用
＝チアゾリジン誘導体の最大活性化率の1/3
ミカルディスは、代謝パラメータを改善
先生の施設での研究の話
ミカルディスによる脂肪肝改善
ミカルディスの物性
約1600倍水より油に溶けやすいので、肝・心・腎に高濃度に分布
ＯＮＴＡＲＧＥＴで変わる治療戦略
冠動脈疾患ハイリスク患者へのＡＲＢ投与は、ミカルディスを選択すべき！！
メタボバスターとしてのミカルディス
→肥満・糖尿病合併例が至適ターゲット
有意義でした。
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福山PADフォーラム
一般演題
PADに対する当院の治療戦略
Ｆ病院循環器内科部長 Ｎ先生
末梢動脈疾患ＰＡＤ(Peripheral Arterial Disease)は、生命予後不良。
５年生存率６５％
ＰＡＤ≒ＡＳＯ
ガイドライン
ＴＡＳＣ Ⅱ
①下肢の循環障害への対応
②全身（脳、心、腎）の臓器障害の対応
③動脈硬化性危険因子への対応
診断について
Fontaine分類（症状から）
Rutherford分類（トレッドミルから）
ＡＢＩの測定
ＰＡＤ診断のアルゴリズム
ＰＡＤの治療
ＰＡＤ症例提示
血行再建術の適応
・腸管動脈領域→血管内治療
・大腿動脈領域→血管内治療 or 外科手術
・下腿動脈領域→外科手術
特別講演
～動脈硬化性疾患診療の病診連携～
早期発見、早期治療が大切な閉塞性動脈硬化症
Ｍクリニック院長 Ｍ先生
ＰＡＤ→
末梢動脈閉塞（ＰＡＯＤ）
急性
慢性（ＣＰＡＯＤ）→原因：ＡＳＯが９割以上
ＡＳＯとは、足の動脈硬化だけではない。
動脈硬化は全身に。
地域連携パス
地域医療連携：患者中心、エリア全体で
ＰＡＤを地域医療連携から観る？
クリニック：早期発見、経過観察と治療
病院：確定診断、治療の実践
まず、生活習慣病をスクリーニング
四肢の脈拍触知を
ふだん歩く人は、症状出やすい。
ふだん歩かない人は、重症になって見つかる。
いろいろな統計からは、ＡＳＯ患者は４００万人
疫学：転帰について
５年後の予後
・足 ２５％悪化
・生命 ５年生存率６０～７０％
ＡＢＰＩが最も間便
ＡＢＩ（Ｖａｓｅｒａ、Ｆｏｒｍ）で９割スクリーニングできる。
症状と検査値が合わないときは紹介を
重症虚血肢例は合わない
糖尿病と透析患者ではASOでもABPIの低下しない例がある。これは，血管の石灰化によりマンシェットの圧縮が不十分になるためである。その場合は，TBPIの測定が簡便であり，勧められる。
ＴＢＰＩ（toe-brachial pressure index):足趾血圧の測定
ＰＰＧの血圧測定法
Ｆｏｒｍでは、間便にＴＢＰＩも
ＡＢＰＩとＴＢＰＩの併用にて、診断率が向上
運動後ＡＢＰＩ低下（運動後評価も推奨）
超音波検査は、最も侵襲無く検査可能だが、時間がかかり、技師も患者もしんどい。
ＭＲＡによる末梢動脈の観察
末梢動脈３Ｄ－ＣＴ
（いずれも、腎障害では、造影剤使用できない。）
Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙの確立
全身の脈管を診る。
診療指針の共有
Fontaine分類に応じた治療指針
ＡＳＯ予後悪い
足も命も救いたい
治療
運動療法
薬物療法（プレタール等）
有意義でした。
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１９時より、第361回福山地区内科会学術講演会
演題 「心房細動の薬物治療」
－ダウンストリームからアップストリームへ－
講師 Ｋ大学医学部循環器内科学診療教授 Ｎ先生
有意義でした。
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１９時半より全国ＴＶ/ＰＣ講演会
ＰＥＲＩＳＣＯＰＥが明らかにする糖尿病治療戦略
～動脈硬化と心血管イベントの抑制を見据えて～
「心血管イベントの２次予防におけるInterventional Cardiologistの役目」
Ｋ病院循環器科部長・Ｏ大学先進心血管治療学教授 Ｎ先生
「ピオグリタゾンのプラーク安定化作用について」
Ｋ大学循環器内科講師 Ｓ先生
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