マジックな人、マジックな人生

第４回中国・四国喘息研究フォーラム

情報提供

一般講演「吸入ステロイドシクレソニドの服薬遵守状況の調査について」
Ｈクリニック院長　Ｈ先生

特別講演Ｉ「アレルギー疾患の発症と予防」
Ｇ大学大学院小児科学分野教授　Ａ先生

特別講演Ⅱ「喘息とＣＯＰＤの鑑別診断」
Ｗ大学内科学第３講座教授　Ｉ先生

喘息とＣＯＰＤの病理像の違い
・喘息：上皮剥離、基底膜飛行（＋）
・ＣＯＰＤ：杯細胞の過形成、基底膜肥厚（－）

喘息：ステロイド反応性の炎症→吸入ステロイド（ＩＣＳ）が第一選択
ＣＯＰＤ：ステロイドに反応しない炎症→気管支拡張薬が第一選択

２０００年→２００５年で、ＩＣＳ使用率の変化
小児：５％→８％
成人：１２％→１８％
まだまだ低いＩＣＳの使用率

通常治療で改善しない喘息

１．アドヒアランス、吸入手技、偽ステロイド抵抗性

各喘息治療薬の服薬コンプライアンス
アドエア、モンテルカストが高い。

介助吸入療法の実際
介助吸入による気流制限の改善

２．喫煙合併、ステロイド抵抗性

米国
喘息患者の喫煙率は、２５～３５％

ＩＣＳの効果と喫煙
喫煙者は、ＩＣＳの効果が弱くなる
窒素化ストレスによるステロイド抵抗性

テオフィリンによる窒素化ストレス抑制

３．リモデリングのある喘息

喘息気道の炎症とリモデリング

喘息患者の閉塞性障害（１秒量）の経年的進行（男性非喫煙者）
・健常人：２２ｍｌ/年で低下
・喘息患者：３８ｍｌ/年で低下

ＩＣＳで改善しないとき、１～２週間のプレドニン（３０ｍｇ/日）投与で、パーソナルベストがわかる。

重症喘息と末梢気道閉塞（Air trapping）

喘息：肺活量は正常
重症喘息：肺活量も減少

末梢気道での気流制限と気道閉塞
重症喘息では、いくつかの末梢気道の閉塞あり

末梢気道閉塞とＣＴ：Air trapping、気腫のように見える。

気道への好酸球浸潤、中枢ＶＳ末梢
中枢気道：内側に炎症細胞多い
末梢気道：外側に炎症細胞多い（ＩＣＳが充分量必要）

２００５　Momodisperse（粉散）粒子による検討
末梢まで到達するのは、１．５μｍ

オルベスコ
エアロゾル粒子の微細化による末梢到達率の上昇

４．ＣＯＰＤ

日本の有病率
５３０～７００万人、全体の８．５％

１秒量は、８０ｃｃ/年で低下
禁煙によるＣＯＰＤ進行抑制効果
早期禁煙なら改善大きい（可逆性３＋、炎症抑制３＋）

ＣＯＰＤ患者における気道の可逆性
６５．６％　１秒量１５％以上改善
５５％　ＦＥＶ１　２００ｍｌ改善
平均改善：ＦＥＶ１　２２９ｍｌ、ＦＶＣ４０７ｍｌ

ＣＯＰＤの臨床像と治療

スピリーバによる１秒量の改善効果

ＬＡＢＡとその影響

ＩＣＳの増悪減少効果
閉塞性障害の程度と相関
→重篤な人ほど、増悪が減る。

喘息とＣＯＰＤ：相違点とオーバーラップ
ＣＯＰＤ７００万人、喘息１０００万人

喘息患者がＣＯＰＤ合併
喘息患者が喫煙。気道過敏性亢進は、ＣＯＰＤのリスクファクター

ＣＯＰＤ患者が喘息合併
ＣＯＰＤ患者に高齢発症喘息を併発
ＣＯＰＤは、喘息症状を顕在化しやすい。

閉塞性障害の自然経過

ＣＡＭＰスタディ
軽・中等症の喘息小児の肺の発育は、ＣＯＰＤのリスクファクターに

酸化ストレスと呼気ガスマーカー
呼気ＮＯによる鑑別診断：呼気ＮＯ高ければ、喘息

喘息とＣＯＰＤ
１．違い
原因の違い：アトピーＶＳタバコ
障害される部位
ステロイド反応性の違い
２．合併ありうる
３．喫煙は、両者によくない

喘息
ステロイド反応性、呼気ＮＯ↑↑↑

ＣＯＰＤ
ステロイド抵抗性、呼気ＮＯ→↑

治療のまとめ
喘息：ＩＣＳにＡｄｄ－ｏｎ
ＣＯＰＤ：抗コリン＞ＬＡＢＡ
ＩＣＳは、重症以上で増悪抑制効果あり
窒素化ストレスに対し、テオフィリン有効
併存症、全身の影響に対する管理が重要

ということで、有意義な講演でした。

ＨＡＲＧ気管支喘息学術講演会

製品説明後、１８時１０分より特別講演
「気管支喘息の臨床における薬剤の選択とその理由」
（Ｍ医院院長　Ｍ先生）
http://www6.ocn.ne.jp/~miyagawa/

吸入ステロイドは「使い分ける」「選択する」時代に。

喘息の慢性管理にテオフィリン製剤、ロイコトリエン薬、ホクナリンテープ他はあまり効果ないので、使用せず、吸入ステロイドとセレベントだけで充分治療できる。発作時にβ２刺激薬吸入、悪化時に内服ステロイド。

６０～７０％の患者はフルタイドディスカス、セレベントディスカス、アドエアでコントロールできる。末梢気道病変、吸う力のない人、局所的副作用・嗄声の副作用で出やすい患者には、キュバール、オルベスコで治療する。パルミコートは安く、その中間の薬。

１日１回のオルベスコは、遵守率高い。

残量のわかりやすさは、ディスカス 。

フルタイドエアーは、手の力が弱い高齢者には押せない。

フルタイドエアー：シュッと一瞬で
オルベスコ、キュバール：シュ～ッとゆっくり
オルベスコの方が末梢で広がり、アルコール臭も少ない。

質問に対して、
嗄声がある場合は、吸入ステロイドの種類変更、用量減少し、強く吸っていないかをチェックする。

ディスカッション
会場からの質問（あらかじめ配布された用紙に記入）に先生が答えられる。

Ｑ）キュバール、オルベスコには吸入補助具は必要か？
Ａ）若い人で上手に吸える人は必要ない。高齢者では使った方がいい。先生は、キュバールには補助具を使用し、オルベスコは、高齢者のみ補助具を使用している。 他

ということで、有意義な講演でした。

第231回福山胸部疾患研究会

18：45～19：00 【製品紹介】　

19：00～　　　　

 【特別講演】
「肺末梢病変の画像診断～閉塞性肺疾患を中心に～」
Ｆ大学副学長・理事　Ｉ先生

肺疾患の画像診断学を世界的なレベルで変革したのは我が国の臨床研究者達である。胸部Ⅹ線写真に、HRCTと肺標本の解析を加え、びまん性疾患から腫瘍性疾患までの読影・診断の技術を開拓して来た。その過程で、肺末梢病変の場として、肺の二次小葉に注目し、そこでの病態を画像診断の対象とする立場を確立した。この考えは現在の呼吸器臨床の常識となっている。閉塞性肺疾患を扱う上で、特に重要な小葉内構造が呼吸細気管支である。煙草喫煙に原因する小葉中心性肺気腫の初期病変は、呼吸細気管支とその周囲肺実質の破壊である。形成された数mm大の低吸収域は、HRCTで診断可能である。進行すると、小葉辺縁に在る気管支・肺血管周囲にのみ正常肺実質を残す状態となる。細気管支病変では、呼吸細気管支を中心として、その周囲肺実質を巻き込んだ粒状病変が形成され、これもHRCTで診断可能である。DPBがその代表である。気管支拡張症でも粒状影が存在し得るので、末梢気管支にまで診断域を広げる必要がある。以上の観点から症例中心に、臨床画像と標本像を供覧する。（抄録）

この講演会のために、高性能のプロジェクターをわざわざ用意されての講演会でした。

先生は、胸部ＣＴ所見を病理所見と対比されて、解説されました。
気管支拡張症と、肺気腫の画像診断の理解が深まりました。
間質性気腫の概念も理解できました。
１８枚の鮮明なスライドコピーの配布もありました。

とても有意義な講演でした。いつも丁寧に挨拶される座長のＡ先生に感謝です。

１９時より第１回広島Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎセミナー

教育講演
「口腔ケアと感染予防」
Ｎ大学基盤看護学教授　Ｓ先生

特別講演
「日本呼吸器学会市中肺炎ガイドライン作成に携わって」
Ｋ病院呼吸器内科主任部長　Ｉ先生

日本の肺炎ガイドラインの推移

ＡＴＳＣＡＰガイドライン２００１の特徴

ＩＤＳＡ/ＡＴＳＣＡＰガイドライン２００７の特徴

ＩＤＳＡ/ＡＴＳ院内肺炎ガイドラインのエンピリックセラピーのアルゴリズム

海外ガイドラインをそのまま使用しない理由
・原因菌が異なる
・使用抗菌薬の違い
・薬剤感受性の差異
・医療体制の差異

ガイドライン改定の争点

ＪＲＳ市中肺炎ガイドライン２００５の特徴
１．細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別
２．重症度判定
３．尿中抗原検出法を用いた抗菌薬選択

１．欧米のガイドラインでは、鑑別をしない

日本での成人市中肺炎における肺炎球菌の薬剤感受性
・ペニシリン高度耐性化は、未だ少なく、充分量を投与すれば対処可能
・経口セフェムの耐性化は進行。現在の保険用量では対応困難
・マクロライド薬に高度耐性化
・フルオロキノロン耐性株が徐々に増加

改定ガイドラインでの診断基準
感度７７．９％、特異度９３％

治療
細菌性肺炎→ペニシリン十分量
非定型肺炎→マクロライド薬 or テトラサイクリン

ただし、高齢者マイコプラズマ肺炎は、診断基準では合致しないことが多い。

鑑別必要
若年者では、感度・特異度高い

２．重症度分類　Ａ－ＤＲＯＰ

Ａ－ＤＲＯＰと、臨床経過の剥離した症例

低スコアでも死亡例あり
胸部レントゲン像は、重症度に入ってない

３．尿中抗原

喀痰検査は、常在菌の流入がある。結果出るのに、時間がかかる。

レジオネラは、重症化するので、早期の診断が重要

肺炎球菌尿中抗原検出キット
Ｂｉｎａｘ　ＮＯＷ
感度７５％、特異度９６％
１５分でわかる
判定が客観的
肺炎球菌ワクチン接種で、偽陽性あり

肺炎球菌の治療
経口薬：サワシリン、高齢者・基礎疾患ありの患者には、レスピラトリーキノロン
注射薬：ＡＢＰＣ、ＣＴＲＸ　重症には、カルバペネム、第４世代セフェム、ＡＢＰＣ大量

ＡＴＳガイドラインにおける薬剤耐性肺炎球菌のリスク

薬剤投与量の問題
日本での投与量は概して少ない
効果を得るためには、ＰＫ/ＰＤを考慮
ＭＩＣ測定が望ましいが、実施施設は少ない
感受性検査の問題点：Ｓ，Ｉ，Ｒの判定は、ＣＬＳＩの基準を用いているため、本邦の現状と合わない

パネルディスカッション
テーマ「誤嚥性肺炎の診断と治療」
司会
Ｈ病院呼吸器内科・リウマチ科部長　Ｋ先生
パネラー
Ｋ病院呼吸器内科主任部長　Ｉ先生
Ｎ内科院長　Ｎ先生
Ｈ大学大学院分子内科学講師　Ｈ先生

有意義でした。

１９時半よりＴＶ講演会

２１世紀最大の社会的生活習慣病ＣＯＰＤ（肺粗しょう症） 
（Ｔ大学医学部付属病院老年病科　Ｔ先生）
　
今、ＣＯＰＤを治療していない内科診療はありえない。
なぜか？
ＣＯＰＤ患者の数が、高血圧患者の1/4はいるから。

COPD will cost US hundreds of Billions by2020

832billion US dollars will cost

日本のＣＯＰＤ患者数
２００１年　ＮＩＣＥスタディ：４０歳以上の５３０万人（８．５％）

（喘息患者数は、日本で１１５万人）

ＣＯＰＤ患者数は、今後４０年は増え続けるだろう
ちなみに、欧米のＣＯＰＤ患者数は、今後２０年間増え続けます
（つまり、日本の方が深刻）

タバコ消費量と肺癌・ＣＯＰＤ死亡率には、２０年のずれあり
タバコの消費が止まってから、４０年間、ＣＯＰＤが増え続ける！

他の病気は治っているのに、ＣＯＰＤ患者は、増え続けている。
つまり、ＣＯＰＤとは、タバコで発症する未解決な
２１世紀最大の「社会的」生活習慣病
喫煙→生命活動に不要→社会生活では必要？→ＣＯＰＤ

日本におけるＣＯＰＤの年齢別罹患率：７０歳以上で１７．４％
専門医でなくとも、ＣＯＰＤを診断してもらわないといけない。
老人検診で、５人に１人は、ＣＯＰＤのはずである！

全世界的に増え続けている
　　　　　↓
日本とアジアで増えている
世界的には、２０年後を憂いている。
日本、中国はもっと大変。４０年以上増え続ける。

ＣＯＰＤの症状
・慢性の咳、痰→「風邪とかわらない」
・体動時の息切れ→年のせいにしてませんか？

ＣＯＰＤの主要症状である息切れは、
わかりにくいし、評価しにくい

呼吸困難の程度
Fletcher;Huge-Jones分類

息切れはなくても、
・３，４階まで一気に昇れますか？
・２００ｍの坂道苦にならないか？
・運動会で走ったら、辛くなかったですか？　etc.
→具体的に聞く。

息切れは少なくできるけど治らない！
息切れ当てにしていたら患者は見つからない

今日の健康2005.9.6
年のせいにしていませんか？　息切れを感じる
お年寄りは、息切れを我慢する。（病気とは気付かない。）

ＣＯＰＤは、なぜサイレントキラーなのか？
本人も、家族も、いつも診てもらっている先生もＣＯＰＤに気付かない
気付いたときには、かなり進行（在宅酸素が必要）

ＣＯＰＤ is a neglected disease.(Barens PJ,)
ＣＯＰＤ先進国の英国ですら病気への取り組みは十分でない
開発も研究も対策も立ち遅れている。
日本は、はるかに立ち遅れている。

従来のＣＯＰＤの概念
　　　　↓
ＧＯＬＤのガイドライン
２００１→２００３→２００６
世界中の国々の一般医家のために書かれたガイドライン

肺気腫：形態学的概念、治らない！
（壊れた構造が治ることはない）（再生医療？）

ＧＯＬＤの定義：機能的概念、機能は回復する！
（つまり、ＣＯＰＤは治る）
（もう十分な戦略がある！）

診断には、スパイロメトリー
１割しか普及していない
１秒量、努力肺活量の測定
気流閉塞の最も重要な指標
ＣＯＰＤの診断はいたってシンプル
１秒率＜７０％
でもわかりにくい？

ＣＯＰＤ：ローマ字４文字は理解しにくい
慢性閉塞性肺疾患：これでも難しい

骨粗しょう症の背骨のスライド

先生の提案
胸部ＣＴ：ＬＡＡ、正常肺構造の消失、スカスカぼろぼろ、肺の梁がなくなるから力がでない。
→ＣＯＰＤ：日本語では、「肺粗しょう症」でいかがでしょう？
（でも、学会では全然通らない。診察室でわかりやすく説明するのに使う）

喘息とＣＯＰＤの違い
治療薬でわかる？

　　　　　　　　　　ＣＯＰＤ　　　　　　気管支喘息
気管支拡張薬　　抗コリン薬　　　　　　β刺激薬
吸入ステロイド　無効な場合が多い　　　　有効

喘息、ＣＯＰＤにおける気管支の状態

喘息：気道絞まる
→気道の絞まりをゆるめる
→気道の筋肉を緩める
→β２刺激薬

ＣＯＰＤ：気道のはりがない
→気道のはりを回復
→フラフラ気道をしっかり
→抗コリン薬

ＣＯＰＤとは、抗コリン薬が効く閉塞性換気障害のこと
ＣＯＰＤ：診断的治療が最も有効
ＣＯＰＤでない人には、抗コリン薬は全く効かないから

喫煙者のＣＯＰＤ実践的早期鑑別法

　　　　　　　　喫煙者
　　　　　　　　　↓
　　　　　　　スピリーバ
　　　　　　　↓　　　　　↓
　　　　　効果あり　　効果なし
　　　　　　　↓　　　　　　　↓
ＣＯＰＤの可能性高い　ＣＯＰＤの可能性低い
　　　　　　　↓　　　　　　　　↓
専門医受診、禁煙必須　　要、観察
（在宅酸素療法予備軍）

治療

「ＣＯＰＤの治療（ＧＯＬＤ）」
慢性期のＣＯＰＤ管理の目標！

一番効く薬を使うべき
ＣＯＰＤであれば、スピリーバ

ＣＯＰＤに対し、スピリーバは、効きます 

スピリーバを吸えば、５才若返ります！

ＣＯＰＤの適切な治療は、肺のアンチエンジングとなります。

驚くことに、スピリーバで、
１）ＦＨＪ分類が改善した人がいます
２）ＨＯＴが外れた人がいます

吸入抗コリン薬こそ持っても安全な薬のひとつ

セレベントは？

初日は同じだが、半年たつと、セレベントは少し効果落ちる。

ＣＯＰＤ：作用機序の違う薬は併用するほど効果上がる
（ただし、高齢者の多剤併用に注意）

先生の処方
スピリーバ
　　↓（効果不十分なら）
ホクナリンテープ（２）ＶＤＳ追加
　　↓（効果不十分なら）
スピリーバ前にメプチン２吸入、外出前にメプチン２吸入追加
　　↓（効果不十分なら）
テオドール（４００ｍｇ）ＭＡ or ユニフィル（４００ｍｇ）ＶＤＳ
　　↓（効果不十分なら）
テルシガン（１０）１回３吸入１日３回
　　↓（効果不十分なら）
キュバール(100～200)朝夕２回 or パルミコート(100～200)朝夕２回
　　↓（効果不十分なら）
シングレア（１０）Ａ投与

ＣＯＰＤは、慢性全身炎症症候群

呼吸不全（ＣＯＰＤ）では、栄養不良が寿命を弱める。

在宅酸素のＣＯＰＤ患者のＢＭＩ別の予後
→ＣＯＰＤ患者では、やせが寿命を規定する。

ＣＯＰＤ患者で、食事摂取が減ると、
血中の接着分子（全身炎症）が↑
→ＩＣＡＭ－１高値は、動脈硬化促進

肺を治す　＋　全身を治すアプローチが必要

ＣＯＰＤ患者のほとんどが、ＣＯＰＤ治療の恩恵に浴してない

治療して初めて、ＣＯＰＤの面白さを実感

高齢者にも安全なスピリーバを診断薬・治療薬としてどんどん使う
→ＨＯＴゼロを目指しましょう！

これまでは、ＣＯＰＤは、neglected Disease（診断治療されずに無視された病気）だった。

明日からは、ＣＯＰＤをcommon disease（誰もが外来で治療する慢性疾患）にしましょう。

ということで、大変有意義な講演でした。

参考：過去の先生のＣＯＰＤのご講演
http://www2.diary.ne.jp/logdisp.cgi?user=72095&log=20040304
http://www2.diary.ne.jp/logdisp.cgi?user=72095&log=20030217

第３回疾患プロファイル講演会
「消化器疾患」講師　Ｆ病院外科　Ｎ先生

急性腹症、急性膵炎、肝不全に対する肝移植手術について話されました。

「呼吸器疾患」講師　Ｉクリニック 　Ｉ先生

胸部レントゲンの読影を中心に話されました。

「細菌検査情報」講師　Ｆ市医師会臨床検査センター Ｓ技師

先生は、広島県に１人しかいない１級検査技師だそうです。
細菌検査について、話されました。

とても有意義でした。

今日は、１６時から下痢で、最悪の体調でした。当初休もうかとも思ったのですが、どうしても受講したい講演会でしたので、無理して出席しました。
幸いなことに、今日は、スライドコピーがあったうえに、狭い会場だったので、一番後ろの席（下痢のため）でもよく見えました。行って良かったです。