マジックな人、マジックな人生

第2回福山市医師会CPC

①「CPCの病理所見」福山市医師会　M先生他

②「悪性中皮腫の病理と臨床」 　C病院　K先生

活発な論議が出て、とても勉強になりました。 

第６回備後頭痛外来懇話会 

■商品紹介　　

■特別講演
『慢性連日性頭痛の診断と治療～こまった頭痛、こじれた頭痛の対策～』

Ｍ病院院長　Ｍ先生
http://homepage2.nifty.com/uoh/index.html

とても有意義なご講演でした。

第57回尾道市医師会生活習慣病関連講演会 

情報提供：　18：45～　 

特別講演：「超高齢社会に進む日本の新たなインスリン治療」
講師：Ｋ大学大学院医学研究科内科学講座老年内科学教授　Ｙ先生 

６５歳以上の人口が総人口に占める比率
７％：高齢化社会
１４％：高齢社会
２１％：超高齢社会

超高齢社会は、日本のみ

高齢化社会から高齢社会への到達年数の国際比較
フランス１１５年
スウェーデン８５年
西ドイツ、イギリス４５年
アメリカ７５年
日本は、２５年。１０年で、超高齢社会に（２００５年）。２０１３年には、２５％に。

出生率・合計特殊出生率の年次推移（日本）
第１次ベビーブーム：４．３２
第２次ベビーブーム：２．１４
２００５年：１．２５（最低の出生数１０６万人）
２００７年：１．３４
日本の人口を維持するには、２．０８必要

各国の合計特殊出生率
米国は、２．０８を維持
フランス、スウェーデンは、２．０８に近づきつつある。

対ＧＤＰ比の比較
日本、米国＜ドイツ＜フランス＜スウェーデン

人口減少このまま進んだら（朝日新聞２００６年１月）
２０世紀：８３万人/年増加
２１世紀：８６万人/年減少
２１００年：４１０９万５千人
２２００年：８５２万人
３３００年：人口０に

今後も進行する少子高齢化
小児人口（０～１４歳）：減少
生産者人口（１５～６４歳）：２０００年をピークに、以後低下
高齢者人口（６５歳以上）：増加
１９９７年に初めて、高齢者人口＞小児人口
現在は、高齢者１人を４人で支えているが、２０５０年には、高齢者１人を１．３人で支える計算に

ここから、糖尿病の話

糖尿病患者増加。特に、６０代、７０代で増加。

尿糖＋者における空腹時血糖値と７５ｇＯＧＴT２時間血糖値の相互関係（加西市集団検診）
→高齢者では、２時間血糖値が大（高齢者は、負荷をかけると異常出ることが多い。）

加齢に伴う耐糖能低下のメカニズム
・加齢に伴う体組成変化。骨格筋↓、脂肪組織↑（相対的に）、インスリン抵抗性↑
・運動量の低下
・糖質過剰の食事内容
・インスリン初期分泌の遅延・低下（特に、日本人）
・加齢に伴うミトコンドリア機能の低下

２型糖尿病の治療（アメリカ糖尿病学会、ヨーロッパ糖尿病学会共同声明）
期待されるＨｂＡ１ｃ低下値
食事・運動療法　１～２％
　　　↓
経口剤１剤　
　　　↓　経口剤で、０．５～１．５％
経口剤２～３剤　
　　　↓
インスリン導入　１．５～２．５％

インスリン治療患者の年齢分布
２型糖尿病：加齢に伴い増加

２型糖尿病治療戦略
ステップ１．経口剤単独
ステップ２．経口剤併用
ステップ３．＋基礎インスリン
ステップ４．基礎＋追加インスリン

ＢＯＴ（basal supported oral therapy）

Ｔｒｅａｔ ｔｏ Ｔａｒｇｅｔの概念
目標値をできるだけ、健常人のＨｂＡ1cに近づける。

ＡＰＯＬＬＯスタディ
経口剤＋ランタス　ＶＳ　経口剤＋リスプロ３回
→ＨｂＡ１ｃは同程度下がった。空腹時血糖はランタス群の方が下がった。低血糖はランタス群が少なかった。

ＬＡＰＴＯＰスタディ
ランタス＋アマリール＋メルビン　ＶＳ　混合型インスリン２回
→ランタス群の方が、ＨｂＡ１ｃよく下がり、低血糖も少なかった。

ＧＯＡＬ　Ａ１ｃスタディ
２型糖尿病の高齢者に対するランタス投与による血糖コントロール、安全性
→軽い低血糖（＜７０）はあったが、低血糖（＜５０）は少なかった。ＨｂＡ１ｃ下がった。

ＢＯＴ有効性、安全性の比較
経口薬→ランタス１回　ＶＳ　経口薬→レベミル１回（必要に応じて２回）
→ＨｂＡ１ｃ低下度と低血糖頻度には、差がなかったが、
５２週時の投与量と注射回数は、レベミルは２回打ちが５５％で、インスリン投与量もレベミルが多かった。

各種インスリンの作用動態
レベミルは、ＮＰＨとランタスの中間に位置する。

Ｕ先生（Ｎ大）によると、１型糖尿病患者の超速効型インスリン（ヒョーマログ）の使用実態は、
・ＱＱＱ＋ＮorＵを１回　２８．６％
・ＱＱＱ＋Ｎを２～３回　１６．９％
・ＣＳＩＩ　１．２％
・その他の使い方が、５３．３％

オーダーメイドインスリン療法
ＲＲＲＮ→ＱＱＱＬ
一人ひとりのライフスタイルにあった小児・高齢者におけるオーダーメイドインスリン療法
Ｍｉｘ－Ｒ－Ｑ－Ｌから、Ｌの隔日投与まで

ランタス注ソロスター
・操作が簡単なキット製剤
・注入時の押し込みが軽い

Ｈａａｋスタディ
総合評価：ソロスター＞フレックスペン＞ヒューマカート、（ログ）キット

老年病の特徴と薬物療法
高齢者は、
・多疾患を合わせ持つ
・多ドクターにかかる
・多剤併用となる
・薬剤の副作用
・症状が非典型
・腎機能↓
・ＡＤＬ、ＱＯＬを損なう

老年医学的総合機能評価法における３つの構成要素
○身体面（病気とＡＤＬ）
○精神・心理面（認知症、うつ病）
○社会・経済性（介護・住居）
３つの○の交わったところ：生活機能

高齢者総合機能評価
ＣＧＡ　Comprehensive Geriatric Assessment
１．身体機能
２．認知機能
３．基本的ＡＤＬ
４．社会的ＡＤＬ
５．主観的幸福度
６．うつ
７．社会的サポート
８．経済余裕度

認認介護：軽い認知症患者が、重い認知症患者を介護
どちらかが亡くなったら、５６％は、長男の嫁が介護することになる

高齢者を対象としたＣＧＡの実際
糖尿病、非糖尿病、認知症の比較
２．認知機能（ＭＭS)のみ、差がついた。非糖尿病＞糖尿病＞認知症
他の項目では差が出なかった。

糖尿病　ＶＳ　早期認知症における、ＭＭＳ下位項目の比較
糖尿病群：注意力↓
早期認知症群：時間見当識↓、遅延再生↓

健常高齢者糖尿病　ＶＳ　虚弱高齢糖尿病（自立できない。介助必要）
→虚弱群の方が、年齢↑、罹病機関↑、インスリン治療↑

高齢者糖尿病の虚弱となる主な原因
１/３は、認知機能の低下
・視力障害
・脳血管障害後遺症
・末期腎不全

虚弱高齢糖尿病における総合機能評価
ＭＭＳ：在宅２２．９％、非在宅１６．７％
キーパーソンの存在：在宅９１．４％、非在宅４６．８％

２型糖尿病における認知症の相対危険度
・久山町スタディによると、血管性認知症２．８、アルツハイマー型認知症２．２
・いろいろなスタディを総合すると、血管性認知症２～３倍、アルツハイマー型認知症はデータのばらつきあり。差のないのが多い。
・Ｒｏｔｔｅｒｕｄａｍスタディによると、血管性認知症２．０、アルツハイマー型認知症１．９

アルツハイマー専門誌：アルツハイマーは、３型糖尿病

ロジグリタゾンを早期のアルツハイマー患者に投与
→認知機能の低下を遅らせた。

The 'CNS hypothesis'
高インスリン血症は、脳のインスリン濃度が減る。
記憶とインスリン、インスリン受容体

高インスリン血症とアルツハイマー病
・脳内のインスリン作用の障害
・Ａβの脳からのクリアランスの障害
・脳での炎症と血管内皮障害

糖尿病における認知症の発症機構

　　糖尿病
　　　　↓
　　発症機構
・動脈硬化（脳梗塞）
・細小血管症
・糖毒性
・インスリン
　　　　↓
　　脳の病変
血管性認知症、加齢、アルツハイマー型認知症
　　　　↓
糖尿病性認知症

老年症候群　Ｇｅｒｏａｔｒｏｃ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ（Ｉ先生）

糖尿病
　　↓
高血糖
・
・
・　　　　　　　　etc.
　　↓
　老化

糖尿病患者は、男女とも寿命が１０年短い

高齢者のＨｂＡ１ｃの目標に関しては、エビデンスなし

質問コーナー
・低血糖は、認知機能を低下させる。
脳はブドウ糖以外にいろいろなものを栄養源に。
しかし、高齢になると、ブドウ糖のみに。
高齢になると、末梢と脳の血糖値に差がでる。
脳を守る意味で、血糖値は高めにという考えもあり。
エビデンスはないが、高齢者では、ＨｂＡ１ｃの目標値＝年齢/１０という考え方も
大血管障害、細小血管症を起こさないためには、ＨｂＡ１ｃは６．５～７に

ということで、大変有意義な講演でした。

第356回福山市医師会循環器病研究会 

【製品紹介】　19：00～19：10

【特別講演】　19：10～
「紳士は静脈血栓症がお好き？」
Ｈ病院循環器科主任部長　Ｉ先生

１．肺塞栓症　ＶＴＥ
２．深部静脈血栓症

●１．肺塞栓症

新潟中越地震で、エコノミー症候群１１例発症４例死亡（死亡率３６％）

天災はいつやってくるかわからない！　明日は、我が身

天災では、たこつぼ型心筋症も頻発

たこつぼ型心筋症：Ｈ病院Ｓ先生が１９９０年に発表
急性期は、心機能障害。慢性期には回復。
Ｈ病院から世界へ。

地震（災害）と急性循環器疾患

ストレス、車中泊
　　　↓
心筋梗塞↑
たこつぼ型心筋症↑
肺塞栓症↑

肺塞栓症
下肢静脈に血栓形成、下肢深部静脈血栓症
　　　↓
遊離（再発）
　　　↓
肺動脈閉塞（肺血流途絶）

決して、局所疾患ではない！！
→医者の腕の見せ所

米国の死亡原因
虚血性心疾患４５万人
肺塞栓２０万人
乳がん４万人
ＡＩＤＳ１万人

米国の年間死亡者数
虚血性心疾患＞脳卒中≒肺塞栓症＞乳がん＞ＡＩＤＳ

深部静脈血栓症　２００万人/年
　　　　　肺血栓　６０万人/年
　　　　　↓　　↓
　　　　死亡　肺高血圧症
６～１０万人　　３万人

日本も肺血栓増加

ＭＡＰＰＥＴ（ヨーロッパ１００１人のスタディ）
死亡率は、
グループ１（右心不全）　７．１％
グロープ２（低血圧）　１４％
グループ３（ショック）　２３％
グループ４（循環虚脱Collapse）　６０％

ＪａＳＰＥＲ（日本のスタディ）によると、
右心不全　２．７％
心不全（右心不全なし）　０．８％
ショック　１６％
循環虚脱Collapse　６２％

右心不全例は予後悪い
心エコーで予後がわかる

急性肺塞栓症の治療戦略（Ｈ病院）

　　右心不全
なし　　　　　　　　あり
↓　　　　　　　　　　↓
抗凝固療法　　血栓溶解療法＋確実な再発予防

基礎疾患に対する配慮を忘れずに！

ショック、循環虚脱
　　↓
血行動態維持
カテコラミン
ＰＣＰＳ
人工呼吸器
　　↓
積極的な再還流療法、再発予防

必ず考えないといけないこと

急性期治療
・血行動態の評価
・リスク判定

１）早期の肺血流再開

カテーテルを用いた肺動脈閉塞血栓の除去

２）確実な再発予防

下大静脈フィルター

３）基礎疾患に対する配慮

カテーテルによる深部静脈血栓の除去

１）
①吸引除去→８ＦｒＰＴＣＡ（ＪＣＲ４）

②血栓破砕術→ガイドワイヤーを用いて、血栓を粉々に

③Rheolytic Embolectomy→透析シャント不良を治すカテーテルでジェットを吹き出し、粉々に

①がほとんど。

③は先生は２例のみ。今はやってない。

カテーテル治療の適応
・広範囲の肺塞栓
・血行動態が不安定
・血栓溶解療法が失敗or禁忌
・人工心肺が禁忌or施行不能
・カテーテル治療手技の経験を積んだスキルのあるチームの存在

ＪａＳＰＥＲによると、
１９９７、１９９７～２０００、２０００～２００３での各治療法は、
カテーテル治療：６％、５％、１０％
抗凝固療法：７４％、８２％、９２％
血栓溶解療法：５０％、４０％、５８％

どこの施設でもできる方法：ＲＯＢＯＴ
死亡率０％
入院期間短縮できる

急性肺塞栓症に対するカテーテル治療の臨床的意義
１．血行動態の速やかで確実な改善→救命
２．血栓溶解療法禁忌例にも可能→救命
３．血栓溶解療法との併用→出血性合併症の回避、効果増強
４．血栓の確認→腫瘍塞栓との鑑別
５．入院期間の短縮

ｔ－ＰＡ
ウロキナーゼ
ヘパリン、ワーファリン

急性期死亡率も低下させる

●２．確実な再発予防

下大静脈フィルター
（遊離血栓の捕捉）

ＰＲＥＰＩＣＳ
深部静脈血栓症に対する下大静脈フィルターの肺塞栓予防効果

フィルター、Ｎｏフィルターで、
発症：１．１％、４．８％
死亡率：０％、２．０％

フィルター
Temporary
Permanent
Retrievable

Permanent ＩＶＣフィルターの絶対的適応　１）～４）
→Ｈ病院では、癌の患者さんのみに

ＪａＳＰＥＲによると、ＩＶＣフィルターの使用頻度は、
１９９７：１８％
１９９７～２０００：３３％
２０００～２００３：３４％
最新：４６％

右心不全での死亡率は、
ＭＡＰＰＥＴ７．１％（ヨーロッパ）
ＪａＳＰＥＲ２．７％（日本）
→急性肺塞栓症の予後改善に関与しているのは、下大静脈フィルターのみ！！

下大静脈フィルターも、良いことばかりではない！
→下大静脈フィルターの閉塞
→カテーテルによる血栓除去が有用な場合も

症例：家族性ＡＴ－Ⅲ欠損症
フィルターなどの異物は使用せず

肺塞栓患者の長期予後
５年間で３８％死亡（癌１４％）
再発はほとんどない。

危険患者の増加
手術患者、高齢、癌、肥満、長期臥床患者など

「静脈血栓塞栓症の発症予防のためのガイドライン」

深部静脈血栓症の危険因子

　　　　　深部静脈血栓症
　　　　　↓　　　　　　　↓
肺塞栓併発なし　　　　肺塞栓併発あり
↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓
発症２週以上：抗凝固療法　　　　 ↓
発症２週未満：血栓溶解療法＋確実な再発予防→ＤＶＴにもカテーテル治療

とても有意義でした。

１９時より松永沼隈地区医師会学術講演会

特別講演
「血液疾患と日常診療及び当院血液内科の現況」
Ｃ病院副院長　Ｍ先生

とても有意義なご講演でした。