マジックな人、マジックな人生

第2回備後糖尿病フォーラムエキスパートミーティング

19時10分より特別講演
「糖尿病治療の新しい流れーＣＧＭとインクレチン製剤の可能性を含めてー」
Ｔ大学　糖尿病・代謝・内分泌内科　准教授　Ｎ先生

なぜ、最近の糖尿病を対象とした大規模スタディでは、positiveなoutcomeがでないのか？
→先生の私見：血糖変動の正常化ではなく、主にＨｂＡ１ｃの低下を目指しているから

２０１０．１　ＧＰＲＤによると、
ＳＵ剤＋メトホルミンの治療群でも、インスリンの治療群でも、
ＨｂＡ１ｃ７．５（日本の７．１に相当）が、一番死亡が少なく、
７．１より値が大きくなると、死亡が増え、
７．１より値が小さくなっても、死亡が増える。

耐糖能の悪化のパターンは、血圧の悪化のパターンとは異なる。

平均血糖値とＨｂＡ１ｃ
268人の１型糖尿病、159人の２型糖尿病、80人の健常人において、
2日間のＣＧＭを４回、ＳＭＢＧを３日間測定した結果によると、
平均血糖値は、ＨｂＡ１ｃに比例する。

平均血糖値（mg/dl）
＝２８．７ＨｂＡ１ｃ（国際標準値）－４６．７

これからわかるのは、ＨｂＡ１ｃが１上昇すると、
平均血糖値は、３０上昇する。

ＣＧＭＳ
平成２１年１０月、日本で認可
平成２２年４月に、保険点数決定済み。

ＣＧＭＳが測定しているのは、血中ではなく、間質駅中のブドウ糖濃度
以後、便宜上、血糖値と呼称します。

ＣＧＭＳセンサーの補正
４回以上ＳＭＢＧの値を測定し、ＣＧＭＳに入力することが必要。
安定してから使う。

ＣＧＭＳ
１本の線が、２４時間の血糖の推移を示す。

ＨｂＡ１ｃ５．３でも、食後高血糖な人がいる。

食後高血糖の補正には、グリニド薬、αーＧＩ、ＤＰＰ－４阻害薬を
空腹時高血糖の補正には、ビグアナイド薬、チアゾリジン薬、ＳＵ薬を


これから、症例を通して、各薬剤が、ＣＧＭＳを同改善するかを説明

αーＧＩ
食後高血糖を改善

ビグアナイド薬（メルビン）
食後高血糖を改善
理由：消化管からの吸収抑制、ＧＬＰ－１だけ上げる。

アクトス
食後高血糖を改善
理由：インスリン抵抗性の改善による

メタクト（メルビン＋アクトス）
食後高血糖をかなり改善。

ＳＵ薬
食後血糖を抑えず、次の空腹時、低血糖に
朝食後抑えられず、夜間、夕方に低血糖

ＡＣＣＯＲＤスタディでは、ＨｂＡ１ｃ６％未満を目標に、強化療法したが、死亡が２割増えた。
→ＨｂＡ１ｃの急激な低下よりも、低血糖のために、死亡率増加

ＨｂＡ１ｃ高いほど、死亡率高い

低血糖と死亡率

平均ＨｂＡ１ｃ高いほど、低血糖の発現が多い。

最初の１年で、強化療法によるＨｂＡ１ｃの低下が少ない場合、死亡リスクが上昇する。

２型糖尿病患者
ＨｂＡ１ｃ＜７％　低血糖３３％
ＨｂＡ１ｃ７～７．９％　低血糖８％
ＨｂＡ１ｃ＞８％　低血糖２２％
ＨｂＡ１ｃ大なほど、高血糖になるが、
低血糖は、上記の結果だった。

ＨｂＡ１ｃは有用な指標か？

ＳＤとは？→ＨｂＡ１ｃの質、ばらつきの指標

同じＨｂＡ１ｃでも、ＳＤ低い方がいい。

アメリカ糖尿病学会によると、
低血糖→内皮機能障害→心血管イベント

９７の前向き研究８２０９００人
死亡を解析すると、低血糖は、心血管死にのみ影響を与えた。

より低血糖が少ない治療を

ＳＵ剤治療の限界
食後抑えられず、低血糖に

ＢＯＴの限界
持効型インスリン２０単位以上を寝る前に打つと、夜間低血糖に
→先生は、朝食前に持効型インスリンを打つようにした。

ＤＰＰ－４阻害薬

ジャヌビア処方して、５日で下がってくる
夕食後に弱い

ネシーナ
ＤＰＰ－４選択性が極めて高い
血糖日内変動を正常化させる

ＤＰＰ－４阻害薬のベストパートナーの薬は、αーＧＩ
αーＧＩの投与によって、ＧＬＰ－１分泌は増加する。

αーＧＩ＋ネシーナ→活性型ＧＬＰ－１の上昇が持続

ＤＰＰ－４阻害薬をＳＵ薬と併用するときは、
アマリール０．５～２
オイグルコン１．２５
グリミクロン２０～４０　にする。

ＳＵ薬は、使わなくてもいける。

より低血糖が少ない治療に向けて

リアルタイムＣＧＭの有効活用

Free style Navigator
低血糖予測アラームあり
リアルタイムの血糖値を知ることによって、低血糖が減少

低血糖少なく、血糖変動が少ない治療法（医薬ジャーナル社）

ＪＤＣＰ研究の紹介

質問タイム
１．夕食後なぜ高血糖に？
ＳＵ剤服用の場合は、夕食前の低血糖の反動
夕食は、カロリーが多いのでは

２．ジャヌビア、エクアの朝夕投与はどうか？
→エクアは、夕食後高血糖改善のデータあり
ジャヌビアも、データはないが、おそらくそうなるだろう。

２０時半より、ディスカッション
テーマ：ＤＰＰ－４阻害薬を臨床の場でどう活かすか？
症例発表：ネシーナの使用経験１、２（省略）

２１時前、終了

大変有意義なご講演でした。

第246回福山胸部疾患研究会講演会

[製品紹介] 　　１９：００　～　１９：１５　

[特別講演]　　１９：２０　～　
『喘息病態解明の新たな知見と治療の実際』
　　　～COPDの治療戦略も含めて～
Ｄ大学Ｋ病院　呼吸器内科教授　Ｓ先生
ウイルス感染→アレルギー性炎症

重症喘息は、好酸球だけでなく、好中球も関与

炎症性細胞活性化を抑制する薬剤
ＩＬ－５抗体
ＩＬ－５受容体抗体　開発中
いずれも、血中好中球をターゲット

ＩｇＥ抗体（ゾレア）は、７００００円と高いのが問題（東京都は、公害で無料に）
マスト細胞、好酸球の活性化を抑制

年間の喘息死亡数は、１７０００人の時代もあったが、現在は、２００９年２１３９人

しかし、他国と比べると
人口１０万人あたりの喘息死亡率は、
日本　１．９人（２００８年）
ＵＳＡ　１．３人（２００４年）
オーストラリア　１．１人（２００４年）
フィンランド　０．３人（２００３年）←吸入ステロイドが普及している

ＳＡＢＡの過剰使用は、喘息のハイリスクグループ

ＳＡＢＡの年間処方数と喘息死の関係
１ヶ月に１本以上使用→喘息死のリスク高い

吸入ステロイドを使用していても、ＳＡＢＡを使用しているのは、３８．３％

テオフィリン薬の特徴
・好中球性炎症のとき、ＨＤＡＣの活性を上げる唯一の薬
・ＣＯＰＤの治療にも重要
・喘息患者で喫煙者には、吸入ステロイド効きにくい。→テオフィリンを併用する
・低用量で、抗炎症作用が出るというが、海外の低用量は、４００～５００ｍｇ
→日本では、常用量の４００ｍｇ使用しましょう。
・高齢者、抗菌薬併用に注意が必要

Ｔｈ２サイトカイン阻害薬（アイピーディー）の特徴
・responder、non-responderが別れる
・いろいろな薬剤を使っても効果がなく、好酸球、好塩基球正常な人は、responderの可能性あり

ロイコトリエン薬の特徴
・アレルギー性鼻炎合併、アスピリン喘息によく効く

吸入ステロイドは、β２刺激薬の作用を促進
β２刺激薬は、ステロイド受容体を活性化させる

アドエアなどの合財は、β２刺激薬が、ステロイドの働きを高めてる。

ガイドライン２００９
全てのステップで、吸入ステロイド必要

ＧＩＮＡ/ＮＩＨの喘息のゴールを達成したのは、わずか５％のみ

喘息治療を開始すると、
夜間症状→ＦＥＶ１→朝のピークフロー→ＳＡＢＡ必要なくなる→気道過敏性
の順に、良くなってくる

呼吸機能検査がプラトーに達しても、気道過敏性は、改善し続ける
→長期コントロール維持が必要

吸入ステロイド、合剤は、アドヒアランス悪い

喘息の気道炎症の把握
喀痰中にクレオラ体が出ていると、under treatmentということ

しかし、症状良くなると、痰が出なくなるので、喀痰の検査ができない

そこで、呼気ＮＯ（今年中に保険適応になる予定）の登場。
現在、呼気ＮＯの測定器は、１００万円くらい

呼気ＮＯ≦２５ｐｐｂ→正常の可能性
呼気ＮＯ≧３５～５０（施設によって、数値異なる）
→喘息and/orアレルギー性鼻炎、副鼻腔炎の疑いが強い

気道炎症の程度は、発作治療薬の使用頻度と相関を示す
炎症（呼気ＮＯ）の変化は、ＳＡＢＡの使用頻度と相関

気道リモデリングに対する非薬物療法
Bronchial thermoplasty
温熱（６５℃が至適温度）により、気道平滑筋がアポトーシス
末梢から中枢に向かって5分、1回30～40分

New theapies for Asthma：好酸球性炎症の阻害

one airway one disease

上気道の炎症は、下気道の炎症を悪くする
下気道の炎症は、上気道の炎症を悪くする

ＳＡＣＲＡサーベイ
アレルギー性鼻炎合併喘息患者に、アレルギー性鼻炎治療薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド点鼻薬）を処方すると、
鼻症状が改善するだけでなく、喘息（ピークフロー、呼気ＮＯ）も改善

肥満による喘息の悪化

ＢＭＩが増えると、喘息のリスクが増える

喘息の肥満患者が体重を減らすと、喘息症状が軽快

肥満者は、明らかな炎症の所見がなくても、慢性で軽度の全身性炎症が起きている。

高齢者喘息の特徴と対策
喘息死の９０％以上が65歳以上
アドヒアランス、吸入手技の関係
高齢者喘息では、末梢気道が閉塞、特に、％Ｖ５０、％Ｖ２５が低い
内服薬も併用

ペット対策

毛がけっこう落ちる

ハムスター
抗原量が多い。ジャンガリアンハムスター

ペットのアレルゲンは、５μｍ以下の小粒子が１５％

空気力学適粒子径
径＞１０→15分以内に落下
径＜５→沈殿、拡散により、小気道に沈着
径＜２→6時間後も、尚、空中に浮遊している

ペットアレルギーの特徴
１．比較的均一
２．空中に長く浮遊し、下気道に吸入されやすい
３．ネコ、イヌアレルゲンは、ダニに比べ、１００～１０００倍の高濃度で、空気中に存在
４．ペットのいる家に入ったり、接触しただけで数分後に症状
５．吸入誘発試験が、７０～１００％で、＋

ハムスターアレルギーの特徴
１．子より成人に
２．喫煙者に多い
３．飼育開始より約1年前後で発症
４．強い咳が前面に
５．目、鼻症状少ない
６．単独感作例が多い（イヌ、ネコに比べ）

ハムスターを飼うときの注意点
・メスを1匹飼う（メスは、蛋白尿少ない）
・尿漏れると、乾くタイプの器
・風通しのいい場所
・感想しすぎない
・夜間はカバー
・空気清浄器
・吹き掃除こまめに
・掃除機は、細かいフィルターのもの
・手洗う
・かまれない。引っかき傷を作らない

タバコ

急性作用
気道収縮
気道の過敏性亢進
アレルギー入りやすくなる
平滑筋収縮
好酸球上昇、好中球上昇
ステロイド効かなくなる

気管支喘息患者におけるステロイド抵抗性の潜在的機序
ＨＤＡＣ活性低下するため
喫煙者に吸入ステロイド投与しても、呼吸機能は改善しない

妊娠と喘息
パルミコートがいいと言うが、実際は、どの吸入ステロイドでもＯ．Ｋ．
ロイコトリエン薬を含む抗アレルギー薬は、×
テオフィリンは、半量に減らす

喘息増悪とウイルス感染
ライノ、コロナ、インフルエンザ、パラインフルエンザ、ＲＳ、アデノ

ウイルス感染により、喀痰産生が増加

咳過敏性亢進には、麦門冬湯がよく効く

気温変動が激しい秋季シーズンに喘息発作が好発
秋の喘息好発シーズンに、喘息死が沿うか

上気道感染と喘息増悪の検討
ＧＯＡＬスタディ（アドエアＶＳフルタイド）
配合剤使用した群が、防御できた（β２刺激薬の抗ウイルス作用）

喘息による入院と救急外来は、秋口が多い。

夏からアドエア使っていた患者は、秋の喘息増悪が防げている

ＴＳＬＰの発症とアレルギー性炎症の関係
ウイルス感染で、ＴＳＬＰ増加
ＴＳＬＰ受容体ＫＯマウスでは、抗原チャレンジ語の気道炎症は、惹起されない。

喘息患者の気道では、ＴＳＬＰ＋Tryptase＋の細胞が増えている

ＴＳＬＰ産生に対する合剤の効果
アドエアしようで、ＴＳＬＰ増えない

合剤の臨床効果
Ｒｅａｌ　Ｌｉｆｅスタディ
合剤（アドエア）は、同じ用量のフルタイド単剤よりも効果がある。

アドエアは、3年間にわたり、良好なコントロールを達成・維持

ＥＸＣＥＬスタディ（シムビコート　ＶＳ　アドエア）
途中から、シムビコートの効きが悪くなってくる
アドエアに含まれる吸入ステロイドのフルチカゾンは、ステロイド剤の中でも、高い炎症効果あり

田村弦先生は、アドエアディスカスは、吸入効率が低い？と言われるが、
同じ方法で測定すると、アドエアとシムビコートの粒子径はほぼ同じ

アドエアの末梢気道炎症抑制効果

それから、ＣＯＰＤの一般的な話をされました。

ＣＯＰＤの診断
強制呼気字のラ音を確認（聴診器の跡がつくくらい）
胸鎖乳突筋の発達、ばち指など

トリプルセラピー
抗コリン薬＋β２刺激薬＋吸入ステロイド

３剤の治療で、呼吸機能をより改善

質問コーナー：省略

大変有意義なご講演でした。

Ｆ医療センター　オープンカンファレンス

演題：「呼吸ケア・サポートチーム（ＲＣＳＴ）とチーム医療～１０年間の活動実績～」

講師：K病院診療部長　M先生

１）呼吸療法委員会（ＲＣＳＴ）の設立経緯と実績
２）ＮＰＰＶ導入支援システム
３）人工呼吸管理チームと人工呼吸器の安全管理
４）睡眠呼吸センターの設立と連携
５）ＨＯＴ患者の災害対策
６）呼吸ケアチーム加算とチーム医療

実践的なお話はありませんでしたが、チーム医療との関連がわかり、有意義でした。