第240回 福山胸部疾患研究会学術講演会
情報提供 19:00～
特別講演 19:20～
『COPDと喘息の病態比較と気管支拡張薬の使い方』
－短時間作用型気管支拡張剤の使い方－
講師 Ｏ大学大学院医学研究科呼吸器病態制御内科学教授 Ｈ先生
抄録
「「喘息とCOPDの治療の類似点・相違点」
両疾患の治療における大きな相違点は吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作動型抗コリン薬と短時間作動型β２刺激薬（SABA）の位置付けがある。喘息では、ICSが第１選択薬として抗ロイコトリエン薬や長時間作動型β２刺激薬（LABA）が追加されるが、一般的にステップダウン療法が基本である。一方、COPDでは長時間作動型抗コリン薬などの気管支拡張薬が中心で、一般的に疾患の進行に応じてのステップアップ（ワイズ）療法が基本となり、ICSは重症以上で増悪を繰り返す例にのみ推奨されている。SABAに関しては、喘息では連続使用で耐性が認められることからSABAをほとんど使用しないことが治療目標の１つになる。一方、COPDでは通常量で耐性が認められないことから、患者のQOLの向上や運動能力向上のために症状に合わせて軽症から最重症までの全ての患者に頓用でSABAを積極的に使用する必要がある。」
ＣＯＰＤ/喘息の違い
発症年齢：５０歳以上/年齢は問わない
喫煙歴：２０pack year以上/関連なし
家族歴：まれ（α１アンチトリプシン欠損症除く）/多い
気道過敏性
ＣＯＰＤ：完全ではない？気管支拡張薬により部分的には回復。禁煙により肺機能の低下を抑えることが可能
気管支喘息：ほとんど可逆的
ＣＯＰＤ/喘息の違い
症状：通常慢性緩徐に進行/日により異なる、日内変動
咳・痰：非特異的、一般的/まれ（発作時）
特異的ＩｇＥ上昇：まれ/一般的
末梢血好酸球の増加：まれ/一般的
呼気ＮＯ測定
喘息患者では、健常者・ＣＯＰＤ患者に比し、有意に高い。
組織
喘息：気道上皮の剥離、基底膜網状層の肥厚、好酸球性気道炎症
ＣＯＰＤ：気道上皮の扁平化成、好中球性気道炎症
気管支喘息
感作物質
↓
ＣＤ４＋、Ｔリンパ球、好酸球（喘息性の気道炎症）
↓
完全に可逆的、気流制限、日内変動
ＣＯＰＤ
有害物質（タバコ）
↓
ＣＤ８＋、Ｔリンパ球、好中球（ＣＯＰＤ性の気道炎症）
↓
完全に可逆的ではない、進行性
ＣＯＰＤにおける運動時の動的肺過膨張
労作時呼吸困難、運動能力の低下
ＣＯＰＤの一般症状
労作時の呼吸困難
喀痰を伴う咳（慢性）
喫煙歴
これらが揃うとＣＯＰＤと診断される可能性が高い
まずは原因の除去
喘息：アレルゲンの除去、アスピリン喘息での薬の選択、感染予防
ＣＯＰＤ：喫煙の除去（禁煙）
気管支喘息
ステップ１～４において、吸入ステロイドが基本薬
喘息コントロールと目標：ＳＡＢＡの吸入をほとんど使用しない
（ＧＩＮＡ２００６によると、週に２回以下の使用）
ＣＯＰＤ
スピリーバが基本薬
禁煙とＦＥＶ１の経年的変化の関係
禁煙の早期介入の重要性
軽症ＣＯＰＤ：可逆性大、重症ＣＯＰＤ：可逆性小
喘息：吸入ステロイドを中心に、ステップダウンの治療
ＣＯＰＤ：気管支拡張薬を中心に、ステップアップ治療
気管支喘息
ＳＡＢＡは、リリーバー。なるべく使わない治療を目指す。
ＣＯＰＤ
ＳＡＢＡは、アシストユース。発作時などの息切れに合わせて使用し、活動性の向上を目指す。
長時間作動型気管支拡張薬（持続時間≧１２時間）
ＣＯＰＤ
気管支拡張効果は、スピリーバが最大
治療効果不十分な場合には、多剤併用が勧められる。
スピリーバ
疾患の進行を予防、死亡も減少させる
テオフィリンの薬理作用
メカニズムはっきりしない
・横隔膜の筋力↑
・肺の血管抵抗↓
・心拍出量↑
・抗炎症作用（ユニフィル１Ｔ、血中濃度５以下）
ＣＯＰＤにおける労作時呼吸困難に対するアミノフィリン点滴の効果
重症ＣＯＰＤ→運動時の息切れが改善
軽症ＣＯＰＤ→有意差はないが、息切れ感が増強
テオフィリンの併用効果
安定期ＣＯＰＤでは、スピリーバ、セレベント併用例に、さらに経口テオフィリンを併用すると、
追加的な気管支拡張効果あり
少量テオフィリンにより、誘発喀痰中の好中球↓
→ＣＯＰＤの炎症をコントロールする可能性
ＣＯＰＤの炎症と早期介入
・ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ配合剤
・少量テオフィリン薬
・スタチン（抗炎症＋抗酸化作用）
成人安定期ＣＯＰＤにおける吸入ステロイドの位置付け
喘息：ステップ１～４で、吸入ステロイド
ＣＯＰＤにおける高用量吸入ステロイドのスタディ
→プラセボと変わりなかった。
吸入ステロイドは、重症のＣＯＰＤに使うと、増悪の回数が減った。
喘息：配合剤の有用性
１．投与初日から効果を実感できる
２．単剤吸入よりも、ＰＥＦの改善が高い
３．セレベント単独使用の心配がなくなる
４．コンプライアンス、アドヒアランスの向上
ＬＡＢＡの安全性
吸入ステロイドとの併用による影響
アドエアの位置付け：全ステップで。
３年間のＣＯＰＤ全死因死亡率
→アドエアは下げた。
ＣＯＰＤ肺炎の発生確率と、肺炎による死亡率
ＣＯＰＤ（重症以上）に配合剤（エビデンスは、重症ＣＯＰＤのみ）
短時間作動型気管支拡張薬（持続時間＜６～８時間）
１．ＳＡＢＡ
２．テルシガン（抗コリン薬）
ＣＯＰＤ
ＳＡＢＡは、運動時の呼吸困難の予防に有効で、重症患者では、入浴などの日常生活の呼吸困難の予防に有用
ＳＡＢＡ：運動前後や、日常生活での急激な息切れ（ＣＯＰＤ急性増悪時含む）時に使用
ＣＯＰＤ＋高齢
運動時息切れ
↓
運動をさける
↓
運動機能の低下
↓
運動時息切れ
（悪循環）
デコンデションニングの改善は、呼吸器リハビリ
２０分以上の運動を週に３回
口すぼめ呼吸
運動を始める前の動機付け
１．薬物療法の指導
２．気道のクリーニング
３．呼吸方法の指導
４．運動時の酸素療法
１．２．にＳＡＢＡ有効
安定期ＣＯＰＤにおけるスピリーバとメプチンエアーの追加効果
メプチンエアーとスピリーバの併用効果
メプチン吸入による１秒量及び最大吸気量に対する効果
メプチン＞アイロミール、サルタノール
ＣＯＰＤ
安定期の管理：スピリーバ
労作時息切れの予防・改善：メプチンエアー
アシストユース
ＣＯＰＤ患者の活動性の向上を目指したＳＡＢＡの使用方法
ＳＡＢＡの併用による活動性の向上
喘息・ＣＯＰＤにおけるＳＡＢＡ、ＬＡＢＡの使用上の注意
喘息
ＬＡＢＡは、吸入ステロイドと必ず併用
ＣＯＰＤ
ＳＡＢＡ、ＬＡＢＡの連用使用
薬剤耐性は心配いらない
症状の軽減のため、ＳＡＢＡを適宜使用し、活動性を上げる
ＣＯＰＤ増悪で亡くなる人が、心筋梗塞で亡くなる人より多い
ＣＯＰＤの急性増悪の理由
上・下気道の感染症が最も多い
増悪期の管理
ＡＢＣアプローチ
Ａ抗菌薬、Ｂ気管支拡張薬（ＳＡＢＡ）、Ｃ全身ステロイド
呼吸困難の増悪に対する第１選択薬は、ＳＡＢＡの吸入である。
ＣＯＰＤ増悪時の薬物療法
１）ＳＡＢＡ
２）ステロイド：２週間以内の短期連用 0.5～1mg/kg 体重６０ｋｇなら、３０ｍｇ
３）抗生物質：レスピラトリーキノロン
４）去痰薬
ワクチン（急性増悪の予防）
インフルエンザワクチン
肺炎球菌ワクチン
ＣＯＰＤ増悪の原因ウイルス
ライノウイルス
インフルエンザウイルス
メプチンの可溶性ＴＣＡＭ－１合成抑制作用（in vitro）
急性増悪の予防
１）禁煙で、1/3に減る
２）ワクチン
３）薬物療法
１．吸入ステロイド、β２刺激薬、抗コリン薬
２．去痰薬（ムコダイン）
３．少量マクロライド薬（びまん汎細気管支炎のみに。耐性菌の問題）
全身疾患としてのＣＯＰＤ
肺癌合併、循環器疾患、うつ等
質問コーナー ：省略
ということで、大変有意義なご講演でした。
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