岡山県医師会糖尿病対策推進フォーラム
学術講演会
ー今、日本人の糖尿病治療が変わる！－
教育講演
「地域連携パスを用いた糖尿病疾病管理」
Ｏ病院糖尿病センター センター長 Ｎ先生
特別講演
「糖尿病治療の新たなる時代の幕開け
－インクレチンへの期待ー 」
Ｋ大学内科学教授 Ｋ先生
有意義でした。
リカちゃんと大阪・奈良へ旅行
１４時頃ホテルに到着。チェックインし、講演会のあるホテルへ移動。
１５時よりアズマネックス発売記念講演会
開会挨拶
基調講演
「生体防御メカニズムと免疫・アレルギー疾患を考える
ーＴｏｌｌ ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒが果たす役割とはー」
O大学免疫学フロンティア研究センター教授 Ａ先生
省略
記念講演
●講演１「アズマネックスの製剤特性および臨床成績」
シェリング・ブラウ株式会社 Ｔさん
モメタゾンの歴史
１９８７年 コルチコステロイド１７位エステル構造の最適化研究
１９９３年 外用剤、フルメタ軟膏・クリーム・ローション
２００８年 点鼻薬 ナゾネックス
２００９年 ドライパウダー吸入剤 アズマネックス
製剤特性
相対的ステロイド受容体親和性：アズマネックスが一番大
ドライパウダー製剤の薬物動態
血漿蛋白結合率は、アズマネックスが９９％で、一番大
→全身性作用に高い安全性
平均粒子径：約２μｍ（ドライパウダー製剤で、一番小）
肺内送達率が４０％（ドライパウダー製剤で、一番大）
フルタイドとの比較試験
フルタイドと比較し、有意にＰＥＦを改善
長期投与試験（５２週）
起床時、夜ともＰＥＦを有意に改善
安全性：血清中コルチゾール濃度は、投与前と変化なかった
血清中オステオカルシン：投与前と有意差なし
骨塩量：投与前と有意差なし
海外臨床試験（パルミコートとの比較）
パルミコートに比較して、有意にＦＥＶ１を改善
デバイス
アズナネックスツイストヘラー
患者さんの吸気流速に関わらず、薬剤が安定して放出される
簡便で使いやすいデバイス
１．キャップを開ける
２．薬剤を吸入する
の２ステップで。
他のドライパウダー製剤は、３ステップ
ロックアウト機構
薬剤なくなると、キャップが開けられなくなる
●講演２「喘息治療の現状と今後の課題」
Ｓ大学医学部内科学第三講座准教授 Ｔ先生
６年間隔での喘息症状アンケート調査によると、
・連日症状は、下がってきている
・連日の呼吸苦は、減ってない
・症状全くなしは、増加してきている
・日中影響なしは、打ち止まり
・救急受診なし、６０％から８０％へ増加
先生は、吸入ステロイドは、全種類あった方がいいと考えている
粒子径の小さな薬剤が、末梢気道に沈着することは重要だが、
粒子径の大きな薬剤が、中枢気道に沈着することも重要である。
いくら粒子径が細かくても、吸う速度が少ないと、肺に行かない
喘息で亡くなられた人の剖検によると、
中枢気道の好酸球は減っているが、末梢気道の好酸球は減っていない。
風邪ひくと、吸入スピードが落ちる。
→アズマネックスは、発作時、風邪引いたときでも、肺内に入る。
アズマネックスは、効果持続時間が長く、１２時間以上効いている。
ＯＰＴＩＭＡスタディ
軽症喘息患者における吸入ステロイド ＶＳ 合剤
→夜間に目覚めた日の割合、β刺激薬の使用回数、有症状では、有意差なかった
→軽症は、単剤でもいいのでは。
軽症間歇６２．５％
軽症持続１１．３％
中等症持続８．５％
重症持続１７．７％
アズマネックスは、今のところ１００だけ（２００は治験中）なので、
まずは、軽症例に
中等症持続患者では、
アズマネックスは、フルタイドと変わらないパワーだった。
フルタイド：持続時間短い
アズマネックス：持続時間長い
アズマネックス ＶＳ パルミコートの試験では、
アズマネックス２００は、パルミコート８００よりも有効との結果が出ているが、
実際は、アズマネックス２００とパルミコート４００が同等と考えられる
吸入ステロイドの変更で良くなる例
Normal,Non-fatal Asthma,Fatal Asthma
患者により独特の気道リモデリングがあり、同じ吸入ステロイド使用していると同じ場所に沈着し、効果が減弱してくる
ＩＯＳ
２０Ｈｚ中枢気道抵抗
２０－５Ｈｚ末梢気道抵抗
Ｆｒｅｓ（共振周波数）が最もいい指標
吸入ステロイド変更することにより、薬剤が行ってない所へ行くようになる
喘息治療の今後の課題
１．軽症に対する吸入ステロイドの普及
２．吸入ステロイドの減量方法、中止方法の確立
３．日常生活での息切れの症状が下げ止まっているので、粒子径の小さな吸入ステロイドで、より末梢まで治療
４．生活環境（受動喫煙含む）への介入をどこまで行うか
５．小児喘息既往社の成人での再発防止
６．高齢者喘息死を減らす
喘息治療の今後の展望
１．吸入ステロイドの上手な使い分け
２．合剤の使用方法
３．one way,one diseaseを念頭に入れた治療の守備範囲の拡大
４．wheezingのない症例に対するバイオマーカーを用いた評価
ＩＯＳ、ＦｅＮＯ、血液マーカー、呼気凝縮液
●講演３「実地医家から見た実践的喘息治療ーアズマネックスの使用経験を中心にー」
Ｍ医院院長 Ｍ先生
診断したら、
１．吸入ステロイド使用
コントロール不良なら、
２．吸入ステロイドの変更、末梢気道炎症を考慮
３．追加併用薬使用
ＤＰＩ
簡便、残量がわかりやすい
ステップ１，２は、フルタイドディスカス、パルミコート、アズマネックスのいずれかで
ステップ３，４は、合剤か、＋ＬＡＢＡ
ｐＭＤＩ
吸気流速低下、末梢気道、局所副作用に
ステップ１，２は、キュバール、オルベスコのいずれか
ステップ３，４は、＋ＬＡＢＡ
吸入手技が未熟、アルコール臭が苦手なら、
ステップ１，２はフルタイドエアー
ステップ３，４は、合剤
吸入ステロイド単剤と合剤の使い分け
ステップ１．単剤考慮
ステップ２．単剤が基本。不良なら合剤
ステップ３，４
合剤or吸入ステロイド＋ＬＡＢＡ
末梢気道、局所副作用なら、キュバール、オルベスコ
合剤と、粒子径の小さな吸入ステロイドとの併用という手もあり
アズマネックスの特徴
１週目からＰＥＦ改善
ドーズカウンターあり
ロックアウト機構
９月１４日～１０月３日
他の吸入ステロイドからアズナネックスに変更した成人喘息患者６３名：省略
まとめ
吸入ステロイド基本
使い分けは、使ってみないとわからない
ステップ２は、吸入ステロイド単剤でコントロール可能
患者さんごとに適切なデバイス：アズマネックスは条件を満たしている
●講演４「Ｏｎｅ Ａｉｒｗａｙ Ｏｎｅ Ｄｉｓｅａｓｅの観点から見たＡｓｍａｎｅｘへの期待」
Ｄ大学Ｋ病院呼吸器内科教授 Ｓ先生
Ｏｎｅ Ａｉｒｗａｙ Ｏｎｅ Ｄｉｓｅａｓｅの病態
アレルギー性鼻炎と気管支喘息は、炎症性疾患
アレルギー性鼻炎：ＩｇＥ炎症性
気管支喘息：慢性炎症性
アレルギー性鼻炎と気管支喘息は、共通の免疫機構が関与
アレルギー性鼻炎と気管支喘息の罹患率は類似
アレルギー性鼻炎は、気管支喘息のリスクファクター
アレルギー性鼻炎により喘息発症のリスクが３倍になる
喘息患者の約８０％がアレルギー性鼻炎を合併
合併頻度
アレルギー性鼻炎の喘息合併率：成人２０．５％、小児５７％
喘息のアレルギー性鼻炎合併率：成人５９．４％、小児７５％
Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ
喘息：アレルギー性鼻炎の合併６８．２％
小児喘息：アレルギー性鼻炎の合併５９．７％
アレルギー性鼻炎：喘息の合併３４．８％
上気道が下気道に及ぼす影響
１）鼻炎重症度と喘息症状の相関
２）喘息非合併のアレルギー性鼻炎の下気道に炎症あり
３）喘息患者の鼻アレルギー誘発試験で、６時間後に気道閉塞
上気道の下気道に及ぼす影響、可能性のあるメカニズム
１）下気道の保護的機能の低下、鼻閉による口呼吸
２）鼻漏などによる直接的な下気道への刺激
３）迷走神経反射
４）炎症性メディエータの血流を介しての下気道への作用
５）炎症性サイトカインの血流、骨髄を介しての下気道への作用
下気道の上気道に及ぼす影響
１）喘息患者の鼻粘膜組織の炎症
２）喘息非合併のアレルギー性鼻炎患者の下気道への抗原暴露による鼻粘膜組織の炎症誘導
アレルギー性鼻炎合併は、ＱＯＬ低下
合併による医療費の増加（喘息単独より３４％高値）
喘息患者
アレルギー性鼻炎治療により、
喘息急性増悪に対する救急受診↓、入院↓
アレルギー性鼻炎と喘息の即時反応と遅発相反応は類似
上気道と下気道の相違
解剖学的な鼻と気管支の粘膜の共通部分
病理学、免疫学的にも共通点部分あり
気道狭窄の面からは相違
・上気道：血管系に関与
・下気道：平滑筋による収縮が関与
アレルギー性鼻炎
花粉飛散時期に気道過敏性が亢進
鼻への抗原刺激は、気道反応性亢進
喘息患者における鼻腔内での炎症性変化
→鼻炎あってもなくても、増加
鼻と気管支粘膜の炎症は相互に関係
アトピー性疾患における気道炎症
合併すると基底膜肥厚する↑
好酸球↑
鼻と気道組織中では、気道抗原刺激にて好酸球が増加
気道抗原刺激は、末梢血好酸球が増加（全身的に）
ステロイド鼻腔内投与による季節性アレルギーの治療は、喘息の症状を減少させる
サマリー
・喘息とアレルギー性鼻炎との関連
・アレルギー性鼻炎では、気道過敏性↑
・鼻抗原刺激は、気道過敏性↑
・喘息では、鼻腔好酸球↑と気道好酸球↑との関連
・気道抗原刺激により、鼻、肺、全身の炎症を↑
・同一の治療が喘息とアレルギー性鼻炎を改善
・アレルギー性鼻炎の治療が喘息コントロールを改善
モメタゾンは、第２世代抗ヒスタミン薬よりも有意に優れた効果を示し、鼻疾患も改善
モメタゾンは、アレルギー性鼻炎の症状を抗ヒスタミン薬と比較して、有意に改善
鼻閉改善効果
点鼻ステロイド ＶＳ 抗ヒスタミン薬
→点鼻ステロイドの方が改善
喘息・アレルギー性鼻炎合併例にナゾネックス（モメタゾン）投与
鼻症状：モメタゾンにより改善
ＰＥＦ：モメタゾンにより改善
呼気ＮＯ減少率：モメタゾンにより減少
モメタゾン点鼻により鼻・喘息症状の改善
呼吸機能、呼気ＮＯの改善
→下気道への直接投与は、さらに効果を発揮する可能性
パネルディスカッション 省略
閉会の挨拶
１８時半頃終了
とても有意義なご講演でした。
ホテルに帰り、リカちゃんと「銀座蔵人」へ
http://www.hiltonplaza.com/shop/hp539.html サービスも良く、とても美味しかったです。
第375回福山地区内科会学術講演会
演題『気管支喘息の薬物療法up-to-date』
講師 Ｋ大学医学部血液・呼吸器内科学講座教授 Ｙ先生
抄録
「最近の喘息治療指針は、「重症度」から「コントロール状態」に基づくものに変化している。コントロール状態から、現時点の治療ステップのアップ・ダウンを決めるものであり、より実際的な指針になっている。コントロール状態は症状と肺機能、急性増悪の既往により判定する。コントロールが不良の場合はまず、患者側では正しく理解して治療遵守しているか、医療者側では診断が適正で、最適治療がなされているかを再検討する必要がある。低用量の吸入ステロイド（ICS）単独あるいはそれに長時間作動性β刺激薬を併用することにより大半の患者はコントロール可能であるが、コントロール不良例では、粒子径が小さく、流速が低くても十分吸入可能なICSが有用である。」
１．コントロール状態に基づく治療
２．吸入ステロイドの注意点
３．コントロール状態の評価
－ステップアップの前に考慮すべきことー
４．コントロール状態と気道炎症
後から出てくる痰が、より末梢を反映
コントロール不良例は、末梢気道に好酸球↑ ↑
→粒子径の小さい吸入ステロイドを使用
コントロール不良で、末梢気道に好酸球増加なし：非好酸球性喘息
→吸入ステロイドをそれ以上増やさず、ＬＡＢＡ、スピリーバなどを追加する。
とても有意義なご講演でした。
ＣＯＰＤ Ｗｅｂ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ
１９時より
「ＣＯＰＤの治療戦略
～改訂第３版ＣＯＰＤガイドラインが示すもの～」
Ｏ大学病院呼吸器・アレルギー内科講師 Ｋ先生
定義：タバコ煙の有害性をより強調
診断基準：第２版と同じ
診断基準追記項目
・線維化病変の合併 ＤＬＣＯ↓
・喘息との鑑別、喘息合併ＣＯＰＤ
６５才以上の喘息患者では、ＣＯＰＤ合併２５％
アレルギー性気道炎症および気道リモデリングの機序
ＣＯＰＤの機序
喘息・ＣＯＰＤにおける末梢気道病変
ＣＯＰＤにおける気腫性病変
喘息とＣＯＰＤ－気道病理所見ー －臨床所見ー
気道可逆性試験
陽性：△ＦＥＶ１≧１２％かつ２００ｍｌ
陽性で、拡張薬吸入後の１秒率が７０％以上：喘息のみ
陽性で、拡張薬吸入後の１秒率が７０％未満：喘息（ＣＯＰＤ）
陰性で、拡張薬吸入後の１秒率が７０％以上：喘息除外、コントロール良好な喘息、気道リモデリング
陰性で、拡張薬吸入後の１秒率が７０％未満：ＣＯＰＤ（気道リモデリング）
ＣＯＰＤの胸部Ｘ線写真
ＣＯＰＤ just one disease?
ＣＴのみでは、非気腫型は診断できない
臨床所見の把握（問診）
古典的臨床所見も重要
病期と重症度
ＦＥＶ１＝病期≠重症度
ＦＥＶ１の低下だけではなく、重症度を総合的に判断
ＢＯＤＥindex
ＡＤＯindex
Ｉ期：軽度の気流閉塞
Ⅱ期：中等度の気流閉塞
Ⅲ期：高度の気流閉塞
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞
と、改訂された
安定期ＣＯＰＤの管理
症状の程度（ＢＯＤＥindex等）
ＦＥＶ１の低下（気流閉塞）
ＣＯＰＤと副交感神経系
スピリーバ：Ｍ３受容体をブロック
ＵＰＬＩＦＴスタディ
Importance of early intervention
ＣＯＰＤの治療戦略
・ＣＯＰＤの診断、特に喘息の合併の有無を十分考慮する
・ＦＥＶ１だけでなく、重症度を総合的に判断
有意義でした。
参考
http://blog.m3.com/magic/20090919/1
