１６時より、学術講演会ＣＯＰＤ Ｆｏｒｕｍ 岡山会場
Ｏｐｅｎｉｎｇ Ｒｅｍａｒｋｓ
Ｏ先生（Ｋ大学呼吸器内科教授）
Ｋｅｙ Ｎｏｔｅ Ｌｅｃｔｕｒｅ
「ＪＲＳ新ガイドライン改訂のポイント」
Ａ先生（Ｔ大学大学院呼吸病態制御学教授）
ＪＲＳガイドライン ２００９年６月第３版
１．定義
タバコ煙の有害性を明記
世界では、ＣＯＰＤの５０％は、タバコ以外の原因（バイオマス等）
ＣＯＰＤの亜型
気腫優位型→気腫型ＣＯＰＤ
気道病変優位型→非気腫型ＣＯＰＤ（３割はこれ）
２．診断基準
基本的に第２版そのまま
１秒率は、年齢が上がると、下がっていくので、年齢ごとに正常値を決める考え方もあるが、そうすると煩雑になる。
ＦＥＶ１＜７０％の診断基準だと、
高齢者のＣＯＰＤをoverdiagnosisしている可能性あり
追記として
・喘息との鑑別
・線維化病変の合併
について、記載
３．病期分類
これまでは、
Ｉ期：軽症
Ⅱ期：中等症
Ⅲ期：重症
Ⅳ期：最重症
としてた。
ＦＥＶ１と息切れとの関係：相関しない
重症度の決定因子は他にもあり
ＦＥＶ１＝病期≠重症度
ＣＯＰＤ＝
?
Σ（ＣＯＰＤｎ）,
n=1
重症度は、総合的に判断するべき
病期分類≠重症度分類
Ｉ期：軽度の気流閉塞
Ⅱ期：中等度の気流閉塞
Ⅲ期：高度の気流閉塞
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞
と、改訂された
４．全身併存症と合併症
全身併存症と肺合併症
ＣＯＰＤの全身的影響
ＣＯＰＤの病態生理
ＣＯＰＤは全身性疾患→包括的な重症度の評価
肺癌、気胸にも注意
全身併存小と呼吸器合併症に対する管理指針
・心血管病変合併ＣＯＰＤに対するβ１ブロッカーは、生存率を改善
・スタチン使用は、ＣＯＰＤやインフルエンザによる死亡率を減少
→勧めてるわけではない
喘息合併ＣＯＰＤ
症状が夜間・早朝に見られる
アトピー素因、末梢血・喀痰中好酸球↑
→ＣＯＰＤ重症度に関わらず、吸入ステロイド必要
スピリーバ、ＬＡＢＡどちらでも可
ロイコトリエン薬も有効
５．治療（管理）指針
ＣＯＰＤ管理目標
１．症状および運動耐容能の改善
２．ＱＯＬの改善
３．増悪の予防と治療
４．疾患の進行抑制
５．全身併存症および肺合併症の予防と治療
６．生命予後の改善
安定期ＣＯＰＤの管理指針
Ｉ期でも息切れの強い人、Ⅱ期でも無症状の人がいる
第２版は、ＧＯＬＤのガイドラインと同じ
カナダのガイドライン：ＦＥＶ１、息切れ
ＦＥＶ１の低下だけではなく、症状の程度を加味し、重症度を総合的に判断したうえで、治療法を選択する
呼吸リハビリをより早期に
患者教育が重要
スピリーバ（orＬＡＢＡ）
↓
スピリーバ＋ＬＡＢＡ（＋テオフィリン）
↓
繰り返す増悪には、吸入ステロイド追加
↓
酸素療法
↓
外科療法、換気補助療法
全身併存症の管理
メッセージ１：定義
タバコが主な原因であると明記
気腫型ＣＯＰＤと非気腫型ＣＯＰＤ（亜型）
メッセージ２：診断
従来通り
喘息との鑑別、合併
線維化病変との合併
メッセージ３：病期分類
Ｉ期：軽度の気流閉塞
Ⅱ期：中等度の気流閉塞
Ⅲ期：高度の気流閉塞
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞
ＦＥＶ１は、重症度とイコールではない
メッセージ４：重症度
ＦＥＶ１と重症度から総合的に判断
メッセージ５：全身併存症、肺合併症
積極的な予防、治療への介入
メッセージ６：管理指針
ＦＥＶ１だけでなく、症状も
早期から禁煙、併存症の管理
リハビリ
スピリーバ第一選択
Ｓｐｅｃｉａｌ Ｌｅｃｔｕｒｅ
「ＣＯＰＤの最新治療戦略ーＪＲＳ新ガイドラインに与えたＵＰＬＩＦＴのインパクトー」
Ｎ先生（Ｔ大学大学院医学系研究科呼吸器内科学教授）
ＣＯＰＤは、なぜ重要な疾患なのか？
ＷＨＯによる世界の死亡順位の予測２０２０年
３位ＣＯＰＤ
取り残された生活習慣病ＣＯＰＤ
米国の各種疾患死亡率
→ＣＯＰＤは、右肩上がりに上昇
（１９６５年～１９９８年で＋１６３％）
日本においても、ＣＯＰＤによる死亡は激増
・喫煙との関連
・今後も増加が続く傾向
・高齢者における高い罹患率
ＣＯＰＤは、医療費負担の大きい疾患
アメリカ：ＣＯＰＤの年間医療費３２０億ドル
ＮＩＨは、ＣＯＰＤ研究を目的としたセンターを設立
ＣＯＰＤの臨床経過
増悪の頻度別にみたＣＯＰＤ患者の生存率
増悪が１年に３回以上あると、死亡リスク４．３倍に
５年生存率が３０％
ＣＯＰＤ管理目標
１．症状および運動耐容能の改善
２．ＱＯＬの改善
３．増悪の予防と治療
４．疾患の進行抑制
５．全身併存症および肺合併症の予防と治療
６．生命予後の改善
ＣＯＰＤ管理目標への有用性は、ＵＰＬＩＦＴ前後で、
１．○→○
２．○→○
３．△→○
４．△→△
５．？→○
６．？→○
ＵＰＬＩＦＴ
先行治療：ＬＡＢＡ、吸入ステロイド、合剤は、実施可能
ＦＥＶ１の経年的変化量
４年間継続して、呼吸機能を有意に改善した
傾きに関しては有意差なかった
ＵＰＬＩＦＴ（４年間）
コントロール －４２ｃｃ
スピリーバ －４０ｃｃ
ＴＯＲＣＨ（３年）
プラセボ －５５ｃｃ
サルメテロール －４２ｃｃ
フルチカゾン －４２ｃｃ
合剤 －３９ｃｃ
（健常者のＦＥＶ１年間減少量は、－３０ｃｃ）
健康関連ＱＯＬ（ＳＧＲＱ）の経年的スコア
スピリーバ群が、改善効果があった
ＣＯＰＤ増悪の改善
スピリーバ群は、増悪の発現を１４％低下させた
スピリーバ群は、増悪による入院を１４％低下させた
（ＴＯＲＣＨでは、合剤群は、プラセボに比較して、増悪を２５％低下させた）
死亡率
スピリーバ群は、コントロール群に比較して、死亡を１３％低下させた
（ＴＯＲＣＨでは、合剤は、プラセボと比較して有意差なかった）
最近の大規模臨床試験（ＴＯＲＣＨ、ＵＰＬＩＦＴ）により、
気管支拡張薬が、ＣＯＰＤ患者の予後に影響を与えることが証明された
スピリーバによる治療は、生命予後を改善する（－１３％）
ＵＰＬＩＦＴサブ解析結果、ＡＴＳで発表
（２００９．５/１５～２０ San Diego）
・ＳｔａｇｅⅡ
・先行治療されてない群
中等症ＣＯＰＤ患者に対するスピリーバの効果
ＧＯＬＤステージⅡ（中等症）患者サブ解析
ＦＥＶ１経年的低下に影響を与えた
スピリーバ群 ４３ｍｌ/year
コントロール群 ４９ｍｌ/year
ｐ＜０．０５
ステージⅡにおいて増悪を抑制した（２０％）
まとめ
スピリーバは、ステージⅡにおいて、呼吸機能（ピークのみ）の経年的低下と増悪を有意に改善した
定期的治療（ＳＡＢＡ除く）を受けていないＣＯＰＤ患者
経年的低下量（ピーク、トラフとも）を有意に抑制した
まとめ
健康関連ＱＯＬを有意に抑制
呼吸機能（ピーク、トラフ）経年的低下量、健康関連ＱＯＬの改善効果
ガイドライン２００９では、スピリーバが第一選択に
スピリーバによるＣＯＰＤ早期介入の意義は大きい
スピリーバによるＣＯＰＤ継続治療の意味は大きい
スピリーバの継続治療は、生活の質を維持しながら、生命予後を改善することが期待できる
ＣＯＰＤの発症分子機構は、未解明である
先生のＣＯＰＤ研究へのアプローチ
１）組織モデルからのアプローチ
２）分子生物学からのアプローチ
ＴＡＺノックアウトマウスは、ＣＯＰＤ動物モデルとなりうる可能性
Ｃａｎ ｗｅ ｃｈａｎｇｅ ＣＯＰＤ？
→Ｙｅｓ，ｗｅ ｃａｎ．
Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ
ＣＯＰＤ新ガイドラインが日常診療に与えたインパクト：省略
Ｃｌｏｓｉｎｇ Ｒｅｍａｒｋｓ
Ｔ先生（Ｏ大学大学院医歯薬学部総合研究科血液・腫瘍・呼吸器・アレルギー内科学教授）
ということで、大変有意義な講演会でした。
