マジックな人、マジックな人生

第三回　専門医に学ぶ

特別講演
「冠攣縮性狭心症に対するフルバスタチンの有用性」
Ｋ病院循環器内科筆頭部長　Ｍ先生

広島に来るのは、３２年ぶり

冠攣縮性狭心症は、意外と見落とされている。

冠攣縮
冠攣縮とは、冠動脈が異常に収縮して、心筋の虚血を来たした状態

夕暮れから早朝に発作の頻度が高まる。
無症状で、発作に気付いてないことが多い

負荷にて、冠攣縮性狭心症の起こる割合
平均４０．９％
先生の施設では、６割

日本人では、
心筋梗塞の６７％
心筋梗塞と関係ない血管でも、４０％

海外では、その割合が低い

１つは遺伝子
１つは、脂質が関係

脂質がたまると、平滑筋は、アポトーシスとなり、収縮機能が失われる

spasmに、日内変動あり

運動療法が有用

ニトログリセリンに反応性が大きい

内皮由来のＮＯが、枯渇している
→非常に反応性がいい

Ｃａ拮抗薬で抑制される。

日本人の高血圧、狭心症には、Ｃａ拮抗薬がほとんど投与されている。

ヘルベッサーで、７，８割は抑えられるが、２割は、Ｃａ拮抗薬増やしても、抑えられない。

当初、冠攣縮性狭心症は、ノイローゼと考えられていた。
冠攣縮性狭心症を最初に発見したＹ先生（Ｍ先生は、その愛弟子）は、患者の隣に寝て、心電図を見た。ＳＴ上昇したが、発作治まると、ＳＴは低下し、心血管のけいれんとわかった。

患者さんから学ぶことが重要。

日内変動あり。
ニトログリセリンに対する反応性は、午後に負荷しても診断つかない。
早朝に負荷すると診断できる。

インターベンション治療は、予後を良くしてない。
運動させたほうがいい。
（血管内皮は、テニスコート４，５面あるから。）

アセチルコリンに対する反応
普通は、血管が広がる
冠攣縮性狭心症では、血管が収縮する。

分岐部の先は、乱流が起きているので、spasmが、起こりやすい。

年齢と冠動脈内皮機能との関係
酸化ストレス＝炎症
内皮機能は、年齢とともに落ちてくる。
８０歳になっても、spasmは、減ってない。

血管内皮機能と一酸化窒素（ＮＯ）

血漿チオレドキシン値

冠攣縮とｈｓＣＲＰとの関係

ビタミンＣ注入すると、アセチルコリンによる収縮が改善 

タバコの関与
冠攣縮性狭心症：８０％
器質性狭心症：６３％

先生の研究１

スモーカーは、
ＷＢＣ↑、リンパ球↑、Ｈｂ↑、血小板↑、フィブリノーゲン↑、ＣｒＰ↑、ＨＤＬ－Ｃ↓、ＴＧ↑、レムナント↑、apoＢ↑

研究２
禁煙により、半年では差がつかなかったが、１年後に差がついた。

月経周期における腕動脈内皮依存性拡張反応の変動
→閉経後は、エストロゲンレベルが、男性よりも低くなる。

喫煙する女性は、閉経前でも起きる。

月経期にエストロゲン低くなる

冠動脈硬化危険因子と血管内皮機能

冠攣縮の危険因子
・遺伝
・環境因子は、タバコ

血管平滑筋収縮・弛緩の分子機構

Ｒｈｏキナーゼ
ＮＯによる血管平滑筋弛緩の分子機構

亜硝酸剤は、使いすぎたら毒。漫然と投与してはいけない。

スタチンによる心血管イベントに対する大規模介入試験

ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ：フルバスタチンは、イベント抑制効果あり

脳卒中に対するスタチンの有用性

喫煙者は、スタチンのんでも、効果が抑制される

ＪＵＰＩＴＥＲ

血管への移行性と、ＬＤＬ－Ｃの低下率からみたスタチンの分類
→フルバスタチンが有効

hepaticスタチンは、肝臓にとどまる

ＬＤＬ酸化抑制作用：フルバスタチンが有効

ＣＹＰ３Ａ４で代謝される→黄紋筋融解症と関連
フルバスタチンは、代謝が違い、黄紋筋融解症起こさない

スタチンによる黄紋筋融解症（ＦＤＡの報告）
フルバスタチンは、１例も報告なし

ＳＣＡＳＴ
フルバスタチン投与で、冠攣縮性陽性率が半分に

スタチンは、冠攣縮を有意に抑制
Ｃａ拮抗薬６ヶ月使用しても、再発する。

ステントは、spasmには、ほとんど効果なし
spasmは、動脈硬化の起こってない場所に起きる

ステント挿入後でも、spasmは存在

ＭＤＣＴでは、spasmは、rule outできない。鑑別不可能

ニトログリセリンで速やかに消失する狭心症発作で、
１） 安静時（特に夜間から早朝にかけての）に出現する。
２） 運動耐容能の著明な日内変動（早朝の運動能の著明な低下）が認められる。
３） 心電図のＳＴ上昇を伴う。
４） 過換気（呼吸）により誘発される。
５） Ｃａ拮抗薬によって抑制されるがβ遮断薬によっては抑制されない。
５つの条件のどれか一つが満たされれば、冠攣縮性狭心症と診断できる

冠攣縮性病態理解の意義
血管内皮機能

とても有意義な講演でした。