マジックな人、マジックな人生

ＣＯＰＤ　Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ
ー禁煙とＣＯＰＤについてー

情報提供

Ｓｐｅｃｉａｌ　Ｌｅｃｔｕｒｅ
「禁煙とＣＯＰＤについて」
演者：Ｆ医療センター呼吸器科医長　Ｍ先生

・喫煙の影響について
・肺機能検査と肺年齢
・症例提示
・ＣＯＰＤについて
・急性増悪について
・禁煙について

以上の内容で、素晴らしいご講演でした。
スライドコピーもあり、完璧でした。
　

１６時より、学術講演会ＣＯＰＤ　Ｆｏｒｕｍ　岡山会場

Ｏｐｅｎｉｎｇ　Ｒｅｍａｒｋｓ
Ｏ先生（Ｋ大学呼吸器内科教授）

Ｋｅｙ　Ｎｏｔｅ　Ｌｅｃｔｕｒｅ
「ＪＲＳ新ガイドライン改訂のポイント」
Ａ先生（Ｔ大学大学院呼吸病態制御学教授）

ＪＲＳガイドライン　２００９年６月第３版

１．定義

タバコ煙の有害性を明記

世界では、ＣＯＰＤの５０％は、タバコ以外の原因（バイオマス等）

ＣＯＰＤの亜型
気腫優位型→気腫型ＣＯＰＤ
気道病変優位型→非気腫型ＣＯＰＤ（３割はこれ）

２．診断基準

基本的に第２版そのまま

１秒率は、年齢が上がると、下がっていくので、年齢ごとに正常値を決める考え方もあるが、そうすると煩雑になる。

ＦＥＶ１＜７０％の診断基準だと、
高齢者のＣＯＰＤをoverdiagnosisしている可能性あり

追記として
・喘息との鑑別
・線維化病変の合併
について、記載

３．病期分類

これまでは、
Ｉ期：軽症
Ⅱ期：中等症
Ⅲ期：重症
Ⅳ期：最重症
としてた。

ＦＥＶ１と息切れとの関係：相関しない

重症度の決定因子は他にもあり

ＦＥＶ１＝病期≠重症度

ＣＯＰＤ＝
?
Σ（ＣＯＰＤｎ）,
n=1

重症度は、総合的に判断するべき

病期分類≠重症度分類

Ｉ期：軽度の気流閉塞
Ⅱ期：中等度の気流閉塞
Ⅲ期：高度の気流閉塞
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞
と、改訂された

４．全身併存症と合併症

全身併存症と肺合併症

ＣＯＰＤの全身的影響

ＣＯＰＤの病態生理

ＣＯＰＤは全身性疾患→包括的な重症度の評価
肺癌、気胸にも注意

全身併存小と呼吸器合併症に対する管理指針

・心血管病変合併ＣＯＰＤに対するβ１ブロッカーは、生存率を改善
・スタチン使用は、ＣＯＰＤやインフルエンザによる死亡率を減少
→勧めてるわけではない

喘息合併ＣＯＰＤ
症状が夜間・早朝に見られる
アトピー素因、末梢血・喀痰中好酸球↑
→ＣＯＰＤ重症度に関わらず、吸入ステロイド必要
スピリーバ、ＬＡＢＡどちらでも可
ロイコトリエン薬も有効

５．治療（管理）指針

ＣＯＰＤ管理目標
１．症状および運動耐容能の改善
２．ＱＯＬの改善
３．増悪の予防と治療
４．疾患の進行抑制
５．全身併存症および肺合併症の予防と治療
６．生命予後の改善

安定期ＣＯＰＤの管理指針

Ｉ期でも息切れの強い人、Ⅱ期でも無症状の人がいる

第２版は、ＧＯＬＤのガイドラインと同じ

カナダのガイドライン：ＦＥＶ１、息切れ

ＦＥＶ１の低下だけではなく、症状の程度を加味し、重症度を総合的に判断したうえで、治療法を選択する

呼吸リハビリをより早期に
患者教育が重要

スピリーバ（orＬＡＢＡ）
　　　　　↓
スピリーバ＋ＬＡＢＡ（＋テオフィリン）
　　　　　↓
繰り返す増悪には、吸入ステロイド追加
　　　　　↓
　　　酸素療法
　　　　　↓
外科療法、換気補助療法

全身併存症の管理

メッセージ１：定義
タバコが主な原因であると明記
気腫型ＣＯＰＤと非気腫型ＣＯＰＤ（亜型）

メッセージ２：診断
従来通り
喘息との鑑別、合併
線維化病変との合併

メッセージ３：病期分類
Ｉ期：軽度の気流閉塞
Ⅱ期：中等度の気流閉塞
Ⅲ期：高度の気流閉塞
Ⅳ期：極めて高度の気流閉塞
ＦＥＶ１は、重症度とイコールではない

メッセージ４：重症度
ＦＥＶ１と重症度から総合的に判断

メッセージ５：全身併存症、肺合併症
積極的な予防、治療への介入

メッセージ６：管理指針
ＦＥＶ１だけでなく、症状も
早期から禁煙、併存症の管理
リハビリ
スピリーバ第一選択

 

第237回福山胸部疾患研究会学術講演会

【学術情報】　19：00～19：15　
『新型インフルエンザの現状について』

【特別講演】　19：15～
『気道閉塞性肺疾患(喘息・COPD)の診断と治療
　　　　　　　　－　ICSとLABA配合剤の役割 　―　　』
地方独立行政法人Ｋ病院機構Ｋ医療センターＮ病院院長　Ｉ先生

吸入ステロイド日本上陸３０年の歴史
吸入ステロイド普及により、喘息死亡率低下
年間６０００名（１９９５年は７０００名）→年間２３００人（２００８年）
参照：http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/070705html/index.html

日本における主要疾患死亡率の推移
喘息の死亡率低下
参照：http://adoair.jp/seminar_repo/seminar/1/1.html

日本臨床内科医会によると、
気管支喘息の安定期の第一選択薬は、
１位：吸入ステロイド　７４．６％
２位：ロイコトリエン薬　５３．４％
３位：テオフィリン薬　５１．４％

アドエア承認後の有用性検討
参照：http://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2007_07/P1000449.html

アドエアの有用性のデータ

喘息死亡者数：６５才以上の高齢者に多い

喘息患者のＣＯＰＤ合併率：高齢者（６５才以上）が２５％

高齢者への包括的対応
・抗炎症療法の徹底化
・コンプライアンスの改善
・禁煙の徹底化
・感染対策：インフルエンザワクチン接種
・ＣＯＰＤ、慢性心不全等への対応
・病診連携

６５才以上の入院高齢喘息患者６２５４例
→吸入ステロイド使用群は、非使用群に比較し、再入院が２９％、全ての死亡が３９％少なかった。

６５才以上の月別死亡率
昔は、冬に喘息死亡率多かったが、２００７年以降、その傾向はなくなった
理由：インフルエンザワクチン？、吸入ステロイドの普及？

喘息とＣＯＰＤ：相違点とオーバーラップ

ＣＯＰＤ：喘息
好中球：好酸球
気道過敏性なし：気道過敏性あり
ステロイド poor respense：ステロイド response

日本臨床内科医会によると、ＣＯＰＤの第一選択薬は、
１位：去痰薬　６８．９％
２位：スピリーバ　５９．３％
３位：ホクナリンテープ　４２．５％

ＰＥＡＣＥスタディによると、
ムコダインにより、ＣＯＰＤの急性増悪↓

ＵＰＬＩＦＴ研究
スピリーバ早期介入の意義

ＴＯＲＣＨスタディ
アドエア５００　ＶＳ　フルタイド５００　ＶＳ　セレベント　ＶＳ　プラセボ
・３年間のＣＯＰＤ関連死亡率：アドエアが最も低い
・アドエアが一番急性増悪の回数を減らした
・気管支拡張薬投与後のＦＥＶ１低下率：アドエア群がプラセボ群に比べ、１６ｃｃ抑制

ＩＮＳＰＩＲＥスタディ
アドエア５００　ＶＳ　スピリーバ
・治療を要する疾患：有意差なし
・経口ステロイドを必要とする増悪：アドエア群が少なかった。
・抗生剤を必要とする増悪：スピリーバ群がすくなかった。

喘息のコントロールレベルを基準にした喘息治療の管理（ＧＩＮＡ２００６）

炎症（喀痰中好酸球）を指標とした治療は、症状を指標とした治療に比べ、喘息の増悪を抑制した

呼気ＮＯを指標とした治療も有効

ＡＣＴ（喘息コントロールテスト）では、質問４（ＳＡＢＡの使用回数）が一番重要

ＳＡＢＡの使用頻度と気道炎症の程度は相関を示す

ＳＡＢＡの使用が多い患者は、気道炎症が悪化、呼気ＮＯ↑

ＳＡＢＡ頻回使用の患者は、吸入ステロイドの強化で、発作のない状態を

呼気ＮＯ評価は、診療の経過をみるには適当でないというデータもあり

短期的ステロイド内服の意義
プレドニン３０ｍｇ３～５日間（最長７日間）

エビデンスがない中でのステップダウンについてのおおよその会見
・低用量吸入ステロイド単独でコントロールが達成できたら、１日１回に切り替える。
・低用量吸入ステロイドで１年間コントロール良好なら、吸入ステロイドを中止してみる
重要な課題：軽症喘息で、どう吸入ステロイドを使用するのか

ＯＰＴＩＭＡスタディ
ＧｒｏｕｐＡ：吸入ステロイド使用してない患者に、最初から合剤を使う必要なし
ＧｒｏｕｐＢ：吸入ステロイドを増やすよりも、ＬＡＢＡ加えた方がいい

吸入ステロイドの間歇的使用の有効性のデータ

慢性咳

診断困難例におけるアドエア単独治療の効果と受診までの期間（Ｋ先生）
忙しい外来であえて鑑別診断をせず、アドエア処方という考えもあり

一般外来における慢性咳の診断
咳
喘鳴あれば、気管支喘息
喘鳴（－）で吸入ステロイド有効なら咳喘息
喘鳴（－）で吸入ステロイド無効なら、他疾患を鑑別

コントロール不良患者ほど、あきらめの気持ちが強い

先生のポリシー
・あきらめを支援する説得力のあるメッセージを発信
・ガイドラインでは、健常人と変わらない日常生活とあるが、症状の個人差あるので、あまりに高い目標を押し付けない
・常に最小必要量の吸入ステロイドで最良の結果を求める

シンプル、パワフル、フレキシブルな治療を

質問コーナー：省略

とても、有意義なご講演でした。