１５：４５より、講演会
製品紹介
開会挨拶 省略
一般講演２題 省略
特別講演
「外来診療でインスリンアナログ製剤をいかにつかいこなすか？ 」
Ｊ大学医学部内科学准教授 Ｈ先生
インスリン療法の現況
・専門医の職人芸？
・専門医の卓越した経験に基づくさじ加減？！
・糖尿病専門外来は、どこも超満員、超多忙！
・その結果、糖尿病専門病院でも、基本は入院で導入
・一方、クリニックでずっとＳＵ薬を使って、「様子」を見てきた患者も、限界が来れば入院
専門医が入院で導入となると、インスリンが必要な患者の何割かに絞られる。
Ｎ病院インスリン導入外来
１年で約１００人の外来インスリン導入の紹介！！
平均ＨｂＡ１ｃは、１０．５％
外来インスリン導入
・専門医だけでなく、ＧＰにも行えることが前提
・できれば、１～２種類のインスリンですませたい
・低血糖の頻度が少ない方法
・社会生活にインスリンを合わせなければならない
・コメディカルと共にチームで対応することが必須
・できるだけシンプルに始めるが、行き詰った時に、次のステップに自然に進めることができなければならない。
・インスリンを開始して、急激な血糖コントロールの悪化を来さないレシピが必要
どんなレシピが外来導入にふさわしいのか？？
持効型溶解インスリン
ＳＵ剤効果不十分例におけるランタスの上乗せ効果（ＢＯＴ)
主役は、経口薬。インスリンは、サポーター。
ＨｂＡ１ｃ９．７％→７．６％に
ランタス投与タイミングによる効果の差：朝食前でも寝る前でも同様に下がる。
皆、ＨｂＡ１ｃ２％下がっている。（皆打っているということ。コンプライアンスがいい）
ただし、６ヶ月で下がりが悪い人は、ＨｂＡ１ｃ８％でとどまっている。
（確かに効果あるが、限界もある。）
ＢＯＴが上手くいかないときは、段階的に強化療法へ！
ＢＯＴ→Ｂａｓａｌ Ｐｌｕｓ→Ｂａｓａｌ Ｂｏｌｕｓ
ＪＵＮ－ＬＡＮ ＳＴＵＤＹ７
２型糖尿病で、ＳＵ薬＋ランタスで効果不十分な人に、超速効型インスリンを足していく。
・ＢＯＴに超速効型を１回追加しただけで、ＨｂＡ１ｃ８．１３％→７．０７％
・ＢＯＴに超速効型を１回足して、ＨｂＡ１ｃ８．１０％→７．８２％、２回足して７．３７％
・全症例で、ＨｂＡ１ｃ８．１２％ １回足して、７．５１％。
その後、１回のまま群１０例、２回足した群６例で平均７．１９％に
日本では、過去も現在も、混合型２回を入院で導入するのが主流
ＳＵ剤２次無効の血糖コントロール不良患者
↓
入院にて、超速効型３回の強化療法（or４回）でコントロール
↓
良好なコントロール得られれば、２回打ちにして退院。以後、外来で。
本当に２回打ちが最も優れた治療レシピなのか？
混合型２回打ちは、入院中（規則正しい食事と暇だから運動もする）は、素晴らしいレシピだが、退院すると、困ったことに。
・昼食後、夕食後に運動できない
・昼食を時間通り取れない。
（夕食の場合も、夕食前に同様の状態となる。）
・低血糖、反動により過食
入院時に、主治医も患者も良好なコントロールを一度見ていることがかえって問題！
ＬＡＰＴＯＰ Ｓｔｕｄｙ
経口薬＋ランタス vs 混合型２回打ちで効果に差はなかった。
低血糖は、混合型に多かった。
混合型２回は、入院に近い一定した食事と運動（特に昼食後）によって、初めて良好なコントロールが得られる。
なぜ、インスリンの外来導入に超速効型インスリンを用いるのか？
１．食後高血糖を改善
２．低血糖の頻度が少ない
３．食前３０分待つ必要がない。食後にも注射可能。
４．食事の時間に合わせて注射できる。
超速効型インスリンを用いた外来導入（ＳＵ剤二次無効の２型糖尿病）
リスプロ×３ ２～４単位×３で開始
１，２単位ずつインスリン増量し、それでも、ＦＰＧ≧１４０なら、
↓
リスプロ×３ ＋ メトフォルミン
それでも、ＦＰＧ≧１４０なら、
↓
リスプロ×３ ＋ ＮＰＨ or ランタス
これまでの血糖降下薬はどうするのか？
１．ＳＵ薬は内服していたものを１錠のみ、朝１回で残す。
２．αーＧＩは、いったん中止とする
３．メトフォルミンやアクトスは、かなり効果ありと判断される場合以外は、中止
４．できるだけ、インスリン始める以上は、内服薬を整理するという方向で。
ＳＵ剤少量残す理由
１．いくら２次無効とは言え、ＳＵ薬はある程度基礎分泌を刺激しており、中止による急激な基礎分泌の低下は、空腹時血糖値の上昇につながる。超速効型では、基礎分泌を補充することはできず、いきなり、基礎インスリンの補充も必要となる可能性があるから。
２．もし、初日にインスリン指導したが、うまく出来なかった場合は、薬物治療をすべて中止したのと同様な状態を招く。
ＳＵ薬剤とメトホルミンの併用を駆使することにより、基礎インスリンを必要とする確率が低下する。
血糖自己測定（以下、ＳＭＢＧ）
導入初日には、始めないし、勧めない。
→ＳＭＢＧは、インスリン注射よりず～っと痛いから。
・初日にインスリン手技と同時にＳＭＢＧを教えるのは煩雑
・痛いので、導入の決定を反故にする可能性あり
・インスリンを少量から開始すると、血糖値それほど改善しないので、かえってストレスとなる。
・診察室で必ずＳＭＢＧ機を使って血糖検査を行い、ＳＭＢＧ機の存在のみ知らせる。これに、患者が興味を持つのを待つ！
最後は、basal-bolus法になるが、１種類のインスリンで出来ないか？
アナログインスリンを含んだ混合型インスリンの新しいレシピ
mix50の３回法
リスプロ50/50開始・切り替え後のＨｂＡ１ｃの推移
対象と方法
１．未治療群１１名
２．インスリン２種類以上、１日３回以上注射群１１名
３．ＳＵ剤二次無効１０名
→外来にて、mix50３回打ちを開始し、３，３，３や４，４，４で。
ＨｂＡ１ｃの改善は、
１群：１０．９→６．７ 自覚症状が翌日より改善。
２群：８．６→８．２
３群：８．９→７．３
mix50 ３回注射は、ひそかなブーム
比率は、２：１：２
１．基礎分泌・追加分泌同時に補うため、素早い血糖コントロール
２．基礎インスリン必要とする患者でも、１種類の注射剤でよい
３．容量設定のアルゴリズム（責任インスリン）は、超速効型と同じでいけそう。
４．低血糖あまりない
３回打ちが良いのはわかっているが、２回打ちの患者に、３回打ちに変更を納得してもらうのは、至難のワザ！
円滑な１日３回打ち移行のための㊙テクニック
現在の混合２回注射
↓
mix50 ２回打ちに変更
↓
mix50 ３回打ちに変更
（最初は、３回打つのは土日だけでもいいと説明。）
健康な人と変わらないＱＯＬの維持、寿命の確保を考えると、どのようなレシピがベストか？
休憩後
パネルディスカッション 省略
閉会挨拶 省略
とても、有意義なご講演でした。
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