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広島のクラブでカレー＆マジックイベント－地元デザイナーらが企画
クラブで行われるカレー＆マジックイベント「curry syu」フライヤー
広島のクラブ「CHINATOWN」（広島市中区銀山町）で9月27日、カレーとマジックを楽しむイベント「curry syu」（カリーシュー）が開催される。
同イベントは、マジックやダンスを楽しむ趣旨で企画されたバラエティーイベント。主催するのは、呉市で音響や照明の仕事に携わっている山口聡一朗さん。「『クラブでカレーが食べたい』と思ったのが全ての発端だった」という。
当日は、タカノ橋商店街に店を構えるインドカレー店「GANESH」（大手町5）がカレーを提供。辛さを2段階に分けたキチンとタンドリーチキンのルー、ナン、マリネ風のサラダとワンドリンクがセットになっており、チケット代金に含まれる。そのほか、カクテルなどのアルコールや薄口の「ネパールビール」もワンコイン（500円）で販売する。
大音量の音楽が流れるクラブのイメージと異なり、「間口も低いし敷居も広い」と話すのは、同イベントを山口さんと一緒に企画したフリーデザイナーの堀伸一郎さん。広島出身のマジシャン内田貴光さんによるマジックや90年代のJポップや昭和の歌謡曲を使用した「イントロ大会」、カレーの早食い大会、呉・広島市在住の子どもたちによるダンス、個性的なDJを集めたDJタイムと客も参加できる企画を多く盛り込んだ。
「『カレーとマジック』という異色の組み合わせに意味はなく、興味を持ってもらえるように考えた」と山口さん。同イベントには、クラブで遊んでいるとインスタント偏る食生活になりがちと危惧し、食育への願いも込めるという。
開催時間は19時～翌2時。チケットは2,500円。
http://hiroshima.keizai.biz/headline/435/
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第44回 福山泌尿器科会
情報提供
症例検討
特別講演
「認知症・脳疾患を合併する高齢者排尿障害の診断と治療」
―脳血管障害、パーキンソン病、認知症―
Ｔ大学医療センターＳ病院内科学神経内科准教授 Ｓ先生
●脳血管障害における排尿障害：ＯＡＢが多い。
脳卒中、パーキンソン病などの中枢疾患は、典型的なＯＡＢを来たす。
ＯＡＢによる尿失禁（ＯＡＢwet）
脳血管障害による尿失禁の半分は、ＯＡＢwet
膀胱内圧測定（ウロダイナミクス）の結果、ＯＡＢが7割。ＵＳＲもあり。
運動麻痺の強いものに、排尿障害も多い。
ＯＡＢのメカニズム
前頭葉内側・基底核の病変：歩行障害＋ＯＡＢを来たしやすい
蓄尿で賦活される健常脳
高齢者の転倒と歩行障害
原因：中枢疾患が多い
・パーキンソン症候群
・脳卒中
パーキンソン症候群の原因
多発性脳梗塞が非常に多い。
誤嚥性肺炎起こしやすい。脱水脳症。
白質型多発脳梗塞の症状→ＯＡＢ
ＯＡＢの症状は、認知症、歩行障害よりも多い。
→ＯＡＢは、多発脳梗塞の初発症状となる。
●パーキンソン病と排尿障害
1817年：振戦麻痺の論評
パーキンソン病とは
・疫学：有病率 100人/10万人、男女差なし、人種差なし
（てんかん1000人/10万人
認知症 700人/10万人（65歳以上）
脳卒中 470人/10万人 ）
・ＭＲＩでは異常がみられない
・黒質（と大脳皮質）のレヴィー小体には、αーサイヌクレイン蛋白が蓄積
・パーキンソン病（とＤＬＢ）の診断
ＭＩＢＧシンチグラフィー
無症候性心臓除神経
・6割にＯＡＢ症状
（腹圧性尿失禁に有意差なし）
・パーキンソン病の運動障害、排尿障害
2度から、ＯＡＢ症状。進行すると、機能性尿失禁
・パーキンソン病による排尿障害は、ＯＡＢが主体
・パーキンソン病とβーＣＩT ＳＰＥＣＴ
・パーキンソン病の深部脳刺激と膀胱：膀胱容量が増える。
●認知症と排尿障害
本邦における要介護高齢者
要支援・介護：2007年3月440万人→2008年1月450万人
主治医意見書の要件
１．認知症
２．歩行障害
高齢者の認知症：アルツハイマーが最も多い。
アルツハイマー病
1906年 ALois Alzheimer
もの忘れ、見当識低下
時に失語症
もの盗られ妄想
意欲低下
認知症の診断
ミニメンタルテスト、ＭＭＳＥによるスクリーニング
アルツハイマー病の診断：ＭＲＩによる海馬委縮
早期診断：アミロイドβ蛋白（髄液穿刺）、ＰＥＴでのアミロイド斑
認知症と尿失禁：半数が尿失禁
（ＤＬＤ：高頻度に排尿障害）
認知症と中枢アセチルコリン
認知機能に関わるアセチルコリンニューロンの起始核が蓄積。
アリセプトは、認知症を改善。
排尿障害と中枢アセチルコリン
中枢コリン作動薬（ドネペジル）と排尿機能
ドネペジルでＯＡＢがやや増悪。膀胱容量が増加。
ムスカリン受容体の分布と抗ムスカリン薬の副作用
抗コリン薬の忍容性：高齢者の認知機能
血液脳関門の薬物通過性
中枢コリン作動薬と末梢性コリン作動薬の併用は可能か？
●中枢疾患による排尿障害の治療
一般医のためのＯＡＢ診療のアルゴリズム
排出障害について
合併する前立腺肥大、腰痛症、糖尿病
ユリーフが有効
ＰＳＳサブスコアに対する改善効果
中枢疾患による尿失禁の半分は、機能性尿失禁
機能性尿失禁
下部尿路とその神経支配が正常だが、失禁するもの
高齢者尿失禁と機能予後
尿失禁・夜間頻尿→転倒
尿失禁・夜間頻尿→死亡率増加
尿失禁（脳卒中後）→認知障害
半側空間無視（右半球病変に多い）→尿失禁
リハビリにより、尿失禁が減少
排尿誘導に加えて、歩行・意欲認知の薬物治療の可能性？
→エルドーパ、アマンタジン、ドネペジルなどの中枢性薬物
機能性尿失禁とＯＡＢの関係
治療のまとめ
・脳卒中、多発性脳梗塞：末梢性抗コリン薬
・パーキンソン病：エルドーパ、中期以降は、抗コリン薬追加
・認知症：末梢性抗コリン薬、中枢性抗コリン薬併用の可能性
ということで、神経内科の先生によるＯＡＢの話は、とても有意義でした。
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１９時より、府中地区医師会学術講演会
製品紹介
ご講演「日本人２型糖尿病のインスリン治療を考える」
Ｊ大学大学院教授 Ｋ先生
http://mixi.jp/view_diary.pl?id=937071077&owner_id=5229419
とても有意義なご講演でした。
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１９時半より、福山マジックフェスティバル反省会
１９時４０分開始、２１時２０分終了。
反省会での皆の発言を聞きながらの和食、お酒はおいしかったです。
帰りは、こっしんさんに送ってもらいました。
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１５：４５より、講演会
製品紹介
開会挨拶 省略
一般講演２題 省略
特別講演
「外来診療でインスリンアナログ製剤をいかにつかいこなすか？ 」
Ｊ大学医学部内科学准教授 Ｈ先生
インスリン療法の現況
・専門医の職人芸？
・専門医の卓越した経験に基づくさじ加減？！
・糖尿病専門外来は、どこも超満員、超多忙！
・その結果、糖尿病専門病院でも、基本は入院で導入
・一方、クリニックでずっとＳＵ薬を使って、「様子」を見てきた患者も、限界が来れば入院
専門医が入院で導入となると、インスリンが必要な患者の何割かに絞られる。
Ｎ病院インスリン導入外来
１年で約１００人の外来インスリン導入の紹介！！
平均ＨｂＡ１ｃは、１０．５％
外来インスリン導入
・専門医だけでなく、ＧＰにも行えることが前提
・できれば、１～２種類のインスリンですませたい
・低血糖の頻度が少ない方法
・社会生活にインスリンを合わせなければならない
・コメディカルと共にチームで対応することが必須
・できるだけシンプルに始めるが、行き詰った時に、次のステップに自然に進めることができなければならない。
・インスリンを開始して、急激な血糖コントロールの悪化を来さないレシピが必要
どんなレシピが外来導入にふさわしいのか？？
持効型溶解インスリン
ＳＵ剤効果不十分例におけるランタスの上乗せ効果（ＢＯＴ)
主役は、経口薬。インスリンは、サポーター。
ＨｂＡ１ｃ９．７％→７．６％に
ランタス投与タイミングによる効果の差：朝食前でも寝る前でも同様に下がる。
皆、ＨｂＡ１ｃ２％下がっている。（皆打っているということ。コンプライアンスがいい）
ただし、６ヶ月で下がりが悪い人は、ＨｂＡ１ｃ８％でとどまっている。
（確かに効果あるが、限界もある。）
ＢＯＴが上手くいかないときは、段階的に強化療法へ！
ＢＯＴ→Ｂａｓａｌ Ｐｌｕｓ→Ｂａｓａｌ Ｂｏｌｕｓ
ＪＵＮ－ＬＡＮ ＳＴＵＤＹ７
２型糖尿病で、ＳＵ薬＋ランタスで効果不十分な人に、超速効型インスリンを足していく。
・ＢＯＴに超速効型を１回追加しただけで、ＨｂＡ１ｃ８．１３％→７．０７％
・ＢＯＴに超速効型を１回足して、ＨｂＡ１ｃ８．１０％→７．８２％、２回足して７．３７％
・全症例で、ＨｂＡ１ｃ８．１２％ １回足して、７．５１％。
その後、１回のまま群１０例、２回足した群６例で平均７．１９％に
日本では、過去も現在も、混合型２回を入院で導入するのが主流
ＳＵ剤２次無効の血糖コントロール不良患者
↓
入院にて、超速効型３回の強化療法（or４回）でコントロール
↓
良好なコントロール得られれば、２回打ちにして退院。以後、外来で。
本当に２回打ちが最も優れた治療レシピなのか？
混合型２回打ちは、入院中（規則正しい食事と暇だから運動もする）は、素晴らしいレシピだが、退院すると、困ったことに。
・昼食後、夕食後に運動できない
・昼食を時間通り取れない。
（夕食の場合も、夕食前に同様の状態となる。）
・低血糖、反動により過食
入院時に、主治医も患者も良好なコントロールを一度見ていることがかえって問題！
ＬＡＰＴＯＰ Ｓｔｕｄｙ
経口薬＋ランタス vs 混合型２回打ちで効果に差はなかった。
低血糖は、混合型に多かった。
混合型２回は、入院に近い一定した食事と運動（特に昼食後）によって、初めて良好なコントロールが得られる。
なぜ、インスリンの外来導入に超速効型インスリンを用いるのか？
１．食後高血糖を改善
２．低血糖の頻度が少ない
３．食前３０分待つ必要がない。食後にも注射可能。
４．食事の時間に合わせて注射できる。
超速効型インスリンを用いた外来導入（ＳＵ剤二次無効の２型糖尿病）
リスプロ×３ ２～４単位×３で開始
１，２単位ずつインスリン増量し、それでも、ＦＰＧ≧１４０なら、
↓
リスプロ×３ ＋ メトフォルミン
それでも、ＦＰＧ≧１４０なら、
↓
リスプロ×３ ＋ ＮＰＨ or ランタス
これまでの血糖降下薬はどうするのか？
１．ＳＵ薬は内服していたものを１錠のみ、朝１回で残す。
２．αーＧＩは、いったん中止とする
３．メトフォルミンやアクトスは、かなり効果ありと判断される場合以外は、中止
４．できるだけ、インスリン始める以上は、内服薬を整理するという方向で。
ＳＵ剤少量残す理由
１．いくら２次無効とは言え、ＳＵ薬はある程度基礎分泌を刺激しており、中止による急激な基礎分泌の低下は、空腹時血糖値の上昇につながる。超速効型では、基礎分泌を補充することはできず、いきなり、基礎インスリンの補充も必要となる可能性があるから。
２．もし、初日にインスリン指導したが、うまく出来なかった場合は、薬物治療をすべて中止したのと同様な状態を招く。
ＳＵ薬剤とメトホルミンの併用を駆使することにより、基礎インスリンを必要とする確率が低下する。
血糖自己測定（以下、ＳＭＢＧ）
導入初日には、始めないし、勧めない。
→ＳＭＢＧは、インスリン注射よりず～っと痛いから。
・初日にインスリン手技と同時にＳＭＢＧを教えるのは煩雑
・痛いので、導入の決定を反故にする可能性あり
・インスリンを少量から開始すると、血糖値それほど改善しないので、かえってストレスとなる。
・診察室で必ずＳＭＢＧ機を使って血糖検査を行い、ＳＭＢＧ機の存在のみ知らせる。これに、患者が興味を持つのを待つ！
最後は、basal-bolus法になるが、１種類のインスリンで出来ないか？
アナログインスリンを含んだ混合型インスリンの新しいレシピ
mix50の３回法
リスプロ50/50開始・切り替え後のＨｂＡ１ｃの推移
対象と方法
１．未治療群１１名
２．インスリン２種類以上、１日３回以上注射群１１名
３．ＳＵ剤二次無効１０名
→外来にて、mix50３回打ちを開始し、３，３，３や４，４，４で。
ＨｂＡ１ｃの改善は、
１群：１０．９→６．７ 自覚症状が翌日より改善。
２群：８．６→８．２
３群：８．９→７．３
mix50 ３回注射は、ひそかなブーム
比率は、２：１：２
１．基礎分泌・追加分泌同時に補うため、素早い血糖コントロール
２．基礎インスリン必要とする患者でも、１種類の注射剤でよい
３．容量設定のアルゴリズム（責任インスリン）は、超速効型と同じでいけそう。
４．低血糖あまりない
３回打ちが良いのはわかっているが、２回打ちの患者に、３回打ちに変更を納得してもらうのは、至難のワザ！
円滑な１日３回打ち移行のための㊙テクニック
現在の混合２回注射
↓
mix50 ２回打ちに変更
↓
mix50 ３回打ちに変更
（最初は、３回打つのは土日だけでもいいと説明。）
健康な人と変わらないＱＯＬの維持、寿命の確保を考えると、どのようなレシピがベストか？
休憩後
パネルディスカッション 省略
閉会挨拶 省略
とても、有意義なご講演でした。
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深安地区医師会講演会
１９：２０～ 製品紹介
１９：３０～ 特別講演会
「ＣＫＤ（慢性腎臓病）の概念、現状と診療ガイドに即したＣＫＤ管理ー２００８年改訂日本人ＧＦＲ推算式についてー」
Ｏ大学医学部・歯学部付属病院 腎臓・糖尿病・内分泌内科 講師 Ｍ先生
ＣＫＤの定義
ＣＫＤの意義は？
１．ＣＫＤは、末期腎不全の強い危険因子
２．ＣＫＤは、心血管イベントの危険因子
３．ＣＫＤは、治療しうる
日本でのＣＫＤ対策の歩み
日本人のＧＦＲ推算式（平成２０年５月３０日）
→腎機能正常域の場合も、正確な推算が可能に
ＣＫＤのステージ分類
３～５：要注意
日本の慢性透析患者数275119人（2007年末）
透析患者数27．5万人（500人に1人）
ＣＫＤステージ１ 61万人（０．６％）
ＣＫＤステージ２ 171万人（１．７％）
ＣＫＤステージ３～５ 1098万人（１０．６％）
ＣＫＤ 1330万人
尿蛋白陽性orＧＦＲ５０未満 591万人（５．７％）
同じＣｒ1.1でも、25歳男では、eGFR９０、75歳女では、eGFR４０
Ｃｒの上昇は、ＣＫＤ早期では、腎機能の大幅な低下を意味する。
年齢別のＣＫＤ頻度：高齢ほど、ＣＫＤ↑
ＧＦＲ50未満では、ＧＦＲの低下速度は、2倍以上になる。
加齢による日本人の腎機能低下率は、1年に0.36
尿蛋白の有無とＣＫＤ（ＧＦＲ＜６０）
尿蛋白陽性の方が、ＣＫＤの頻度大
随時尿の尿蛋白/尿Ｃｒ比は、1日尿蛋白量と相関
速やかな尿蛋白の半減により、ＧＦＲ低下速度は、1/3に遅延
糸球体病変よりもむしろ尿細管間質障害が腎病変進展の予知因子となる。
糖尿病腎症早期においても、糖尿病網膜症に類似した血管新生機序の関与が示唆される
ＩｇＡ腎症の治療：扁桃摘除術＋ステロイドパルス療法
早期だと、6割が寛解。 ＣＫＤ is treatable.
透析導入患者の主要原疾患の推移
糖尿病腎症↑、腎硬化症（←高血圧）↑、慢性糸球体病変↓
ＲＡ系抑制薬は、輸出細動脈を拡張し、糸球体内圧増加を是正
ＡＲＢの糖尿病腎症におけるエビデンス（イルベサルタン）
・早期腎症ＩＲＭＡ－２
顕性腎症への進展抑制効果、アルブミン尿抑制効果
・顕性腎症ＩＤＮＴ
糖尿病腎症の進展抑制、尿中蛋白量を減少
ＲＥＮＡＡＬ（ロサルタン）
尿蛋白を減少させるほど、末期腎不全を減らす
米国
・ＣＫＤは、末期腎不全に至り、透析導入となる前にＣＶＤにより死亡する率が高い
・非糖尿病性ＣＫＤでは、死亡よりも末期腎不全に至るリスクの方が約4倍高い。（ＭＤＲＤスタディ）
ＩＤＮＴ
複合心血管イベントでは有意差でなかったが、イルベサルタンは、うっ血性心不全を有意に改善。
ＣＫＤ患者に対する降圧療法（ＣＫＤガイドラインより）
以下、ＣＫＤ診療ガイド高血圧編より
Ｉ．高血圧治療の進め方
ＣＡＲＴＥＲスタディ
輸出細動脈拡張効果、尿蛋白抑制効果のあるアテレックの有用性
ＡＲＢ、ＡＣＥ－Ｉの併用は、有意に尿蛋白減少（単剤よりも）
ＯＮＴＡＲＧＥＴ
ラミプリル＋テルミサルタンの併用は、単剤よりも、腎機能低下速度を増大する
Ⅱ．降圧目標と原疾患/蛋白尿の程度
糖尿病腎症、糸球体腎炎→ＲＡ系抑制薬を使用
腎硬化症、多発性嚢胞腎、間質性腎障害→降圧剤の種類を問わない
Ⅳ．ＲＡ系抑制薬投与時の注意点
Ｖ．長期的にみた腎保護作用獲得の捉え方
トピック：ＧｄによるＮＳＦ
蛋白制限は、ステージ３以上で、有益
ＣＫＤ病診連携の必要性
ＯＣＫＤ－ＮＥＴ
ＦＲＯＭ－Ｊ 腎臓病戦略研究
世界腎臓デー（3月第2木曜日）
日本では、検尿キット配布キャンペーン等
ということで、有意義な講演でした。
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