第356回福山市医師会循環器病研究会
【製品紹介】 19：00～19：10
【特別講演】 19：10～
「紳士は静脈血栓症がお好き？」
Ｈ病院循環器科主任部長 Ｉ先生
１．肺塞栓症 ＶＴＥ
２．深部静脈血栓症
●１．肺塞栓症
新潟中越地震で、エコノミー症候群１１例発症４例死亡（死亡率３６％）
天災はいつやってくるかわからない！ 明日は、我が身
天災では、たこつぼ型心筋症も頻発
たこつぼ型心筋症：Ｈ病院Ｓ先生が１９９０年に発表
急性期は、心機能障害。慢性期には回復。
Ｈ病院から世界へ。
地震（災害）と急性循環器疾患
ストレス、車中泊
↓
心筋梗塞↑
たこつぼ型心筋症↑
肺塞栓症↑
肺塞栓症
下肢静脈に血栓形成、下肢深部静脈血栓症
↓
遊離（再発）
↓
肺動脈閉塞（肺血流途絶）
決して、局所疾患ではない！！
→医者の腕の見せ所
米国の死亡原因
虚血性心疾患４５万人
肺塞栓２０万人
乳がん４万人
ＡＩＤＳ１万人
米国の年間死亡者数
虚血性心疾患＞脳卒中≒肺塞栓症＞乳がん＞ＡＩＤＳ
深部静脈血栓症 ２００万人/年
肺血栓 ６０万人/年
↓ ↓
死亡 肺高血圧症
６～１０万人 ３万人
日本も肺血栓増加
ＭＡＰＰＥＴ（ヨーロッパ１００１人のスタディ）
死亡率は、
グループ１（右心不全） ７．１％
グロープ２（低血圧） １４％
グループ３（ショック） ２３％
グループ４（循環虚脱Collapse） ６０％
ＪａＳＰＥＲ（日本のスタディ）によると、
右心不全 ２．７％
心不全（右心不全なし） ０．８％
ショック １６％
循環虚脱Collapse ６２％
右心不全例は予後悪い
心エコーで予後がわかる
急性肺塞栓症の治療戦略（Ｈ病院）
右心不全
なし あり
↓ ↓
抗凝固療法 血栓溶解療法＋確実な再発予防
基礎疾患に対する配慮を忘れずに！
ショック、循環虚脱
↓
血行動態維持
カテコラミン
ＰＣＰＳ
人工呼吸器
↓
積極的な再還流療法、再発予防
必ず考えないといけないこと
急性期治療
・血行動態の評価
・リスク判定
１）早期の肺血流再開
カテーテルを用いた肺動脈閉塞血栓の除去
２）確実な再発予防
下大静脈フィルター
３）基礎疾患に対する配慮
カテーテルによる深部静脈血栓の除去
１）
①吸引除去→８ＦｒＰＴＣＡ（ＪＣＲ４）
②血栓破砕術→ガイドワイヤーを用いて、血栓を粉々に
③Rheolytic Embolectomy→透析シャント不良を治すカテーテルでジェットを吹き出し、粉々に
①がほとんど。
③は先生は２例のみ。今はやってない。
カテーテル治療の適応
・広範囲の肺塞栓
・血行動態が不安定
・血栓溶解療法が失敗or禁忌
・人工心肺が禁忌or施行不能
・カテーテル治療手技の経験を積んだスキルのあるチームの存在
ＪａＳＰＥＲによると、
１９９７、１９９７～２０００、２０００～２００３での各治療法は、
カテーテル治療：６％、５％、１０％
抗凝固療法：７４％、８２％、９２％
血栓溶解療法：５０％、４０％、５８％
どこの施設でもできる方法：ＲＯＢＯＴ
死亡率０％
入院期間短縮できる
急性肺塞栓症に対するカテーテル治療の臨床的意義
１．血行動態の速やかで確実な改善→救命
２．血栓溶解療法禁忌例にも可能→救命
３．血栓溶解療法との併用→出血性合併症の回避、効果増強
４．血栓の確認→腫瘍塞栓との鑑別
５．入院期間の短縮
ｔ－ＰＡ
ウロキナーゼ
ヘパリン、ワーファリン
急性期死亡率も低下させる
●２．確実な再発予防
下大静脈フィルター
（遊離血栓の捕捉）
ＰＲＥＰＩＣＳ
深部静脈血栓症に対する下大静脈フィルターの肺塞栓予防効果
フィルター、Ｎｏフィルターで、
発症：１．１％、４．８％
死亡率：０％、２．０％
フィルター
Temporary
Permanent
Retrievable
Permanent ＩＶＣフィルターの絶対的適応 １）～４）
→Ｈ病院では、癌の患者さんのみに
ＪａＳＰＥＲによると、ＩＶＣフィルターの使用頻度は、
１９９７：１８％
１９９７～２０００：３３％
２０００～２００３：３４％
最新：４６％
右心不全での死亡率は、
ＭＡＰＰＥＴ７．１％（ヨーロッパ）
ＪａＳＰＥＲ２．７％（日本）
→急性肺塞栓症の予後改善に関与しているのは、下大静脈フィルターのみ！！
下大静脈フィルターも、良いことばかりではない！
→下大静脈フィルターの閉塞
→カテーテルによる血栓除去が有用な場合も
症例：家族性ＡＴ－Ⅲ欠損症
フィルターなどの異物は使用せず
肺塞栓患者の長期予後
５年間で３８％死亡（癌１４％）
再発はほとんどない。
危険患者の増加
手術患者、高齢、癌、肥満、長期臥床患者など
「静脈血栓塞栓症の発症予防のためのガイドライン」
深部静脈血栓症の危険因子
深部静脈血栓症
↓ ↓
肺塞栓併発なし 肺塞栓併発あり
↓ ↓
発症２週以上：抗凝固療法 ↓
発症２週未満：血栓溶解療法＋確実な再発予防→ＤＶＴにもカテーテル治療
とても有意義でした。
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