１９時半よりＴＶシンポジウム
テーマ：片頭痛に潜む心理的要因ー併存症の判別と対処法のコツー
演者：Ｔ大学医学部心療内科講師 Ｈ先生
頭痛の疫学：片頭痛８．４％
国際頭痛分類第２版（ＩＣＨＤ－Ⅱ）
片頭痛診断のポイント
拍動性や片側の頭痛でなくとも、中等度～重度の発作性の痛みで、日常生活に影響があり、吐き気などの随伴症状があれば、片頭痛と診断してよい。
片頭痛スクリーナー
片頭痛の薬の原則
・鎮痛剤は、単剤投与を基本
・随伴症状ある場合は、制吐薬等を併用
・投薬開始後３回目の発作までは、投薬内容を変更せず、経過をみる。
急性期片頭痛治療薬のエビデンスサマリー
薬剤名、エビデンスの質、お勧め度の順で
トリプタン、Ａ、Ａ
エルゴタミン、Ｂ、Ｂ
ＮＳＡＩＤｓ
アセトアミノフェン、Ｂ、Ａ
アスピリン、Ａ、Ａ
イブプロフェンＡ、Ａ
中等度～重度の第１選択薬は、トリプタン
軽症では、ＮＳＡＩＤｓのみでもＯ．Ｋ．
片頭痛の急性期治療
Ｇｒｏｕｐ１（確実な有効性）：トリプタン、アセトアミノフェン＋アスピリン、イブプロフェン
Ｇｒｏｕｐ２（ほぼ確実）：クロルプロマジン静注、ナプロキセン
Ｇｒｏｕｐ３（不確実）：エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド
Ｇｒｏｕｐ４，５（無効）
各トリプタンの特徴
・レルパックス：確実な効果、半減期が長い（再発しにくい）
・イミグラン：即効性、ペインフリー効果
・マクサルト：味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ
・ゾーミック：もろくない、携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ
マクサルト、ゾーミックは、口腔内崩壊錠なので、吐き気があっても飲みやすい。
緊張型頭痛（ＩＣＨＤ－２）
・片頭痛と対比、対照的に説明
・一次性頭痛の原因の半分以上で最多（病院受診するのは、片頭痛が多い）
・後頭部～頸部にかけての軽い痛み
・日常生活への影響はそれほどない
デパス、テルネリン、ミオナール等の頻用されている薬のエビデンスは低い。
ＮＳＡＩＤｓには、高い評価がされている。
抗うつ薬（アミトリプチン）も高い効果
片頭痛が難治化する要因
・トリプタンの服用タイミングの遅れ
・予防薬が不十分
・共存/併存疾患の問題
・薬物乱用の影響
●トリプタンの服用タイミングの遅れ
症例
・痛くなってすぐ飲む
・アロディニア（頭、手足がぴりぴり。神経症状）が出てからでは遅い。
・前兆期・予兆期に飲んでも効かない
・制吐剤の併用（著効）or 鎮痛薬の併用
トリプタンが効かないとき
・タイミング：早期服用する（早すぎても効果なし。予兆期は効かない。）
・本当に片頭痛か？
・薬物乱用
・悪心、嘔吐による吸収障害
●予防薬が不十分
片頭痛の予防療法
保険適応があるのは、塩酸ロメリジンのみ（Ｇｒｏｕｐ２）
２ヶ月間内服して、効果判定を
●共存/併存疾患の問題
心療内科で特に多い疾患：頭痛
初診患者５０名の頭痛を主訴とする割合：２４％に頭痛あり
頭痛と精神疾患の関係
１．頭痛の二次的症候としてのうつ、不安（いわゆる神経症）
２．頭痛のco-morbidityとしてのうつ、不安
３．うつ・不安の部分症状としての頭痛
４．頭痛の遷延化因子としての身体表現性障害
５．身体表現性障害の部分症状としての頭痛
片頭痛患者のうつ病生涯罹患率
→片頭痛あると、うつ病に４倍かかりやすい
パニック発作の既往の週間頭痛罹患率（男性）
→片頭痛あると、パニック発作起こりやすい
片頭痛と抑うつ
片頭痛患者→明らかにうつ傾向強い。
片頭痛とＰａｎｉｃ
頭痛、心理：悪循環のメカニズム
では、うつや不安をどのように見つけるのか？
３つのスクリーニングと診断方法
・ＭＩＮＩ（構造化面積）
・質問紙：ＳＤＳ、ＳＲＱＤ、ＢＤＩ
・簡便な質問による診断（２質問法）
代表的質問紙：ＳＴＡＩ
症例
うつ、不安が随伴する片頭痛へのアプローチ
相互作用の少ないＳＳＲＩを処方
ジェイゾロフト
新しいＳＳＲＩ
１日１回の投与
確実な効果と少ない副作用
線形性を持つ唯一のＳＳＲＩ
抗うつ薬が痛みに効く機序
・疼痛閾値を上げる効果あり
・痛みの下行性伝導の２つの疼痛抑制系を介した効果
抗不安薬
注意必要。処方は、最初の１ヶ月を原則
症例
身体表現性障害の治療原則
・やたら症状がある
・ドクターショッピング
・薬剤をたくさん飲んでいる。
・１人の医師が主治医になるべき
・検査は必要最小限で
・診察は短時間、定期的に
・治すというスタンスではなく、支援する
鑑別のまとめ
・うつ病による頭痛
→ＳＲＱＤ、憂うつ、興味の消失、不眠
・パニック障害、全般性不安障害による頭痛
→ＳＴＡＩ、動悸など発作的な症状
・身体表現性障害（身体化障害）
→多彩な主訴、薬が効かない
・幻覚妄想に伴う頭痛
→奇妙な訴え（脳をつかまれるような）
●薬物乱用の影響
症例１（治療成功例）：もともとは片頭痛、薬物乱用頭痛
→バファリンの完全中止、ミグシス＋トリプタンを処方
１ヵ月半後、頭痛が奇跡的に減少
３ヵ月後、ベースの痛みが低くなり、前兆がこの２ヶ月はない。
症例２（治療失敗例）：片頭痛、薬物乱用頭痛
→同じような治療をしたが、半年後に、自己判断で、ナロンエースを服用
国際頭痛分類
薬物乱用頭痛（ＭＯＨ）
改定診断基準のポイント：中止による頭痛の改善を要件としなくなった。
薬剤中止後の再発率
→６ヶ月までが高い。６ヶ月まで大丈夫なら、１年たっても大丈夫。
専門医へ紹介するケース
・性格の偏りがあり、治療関係が構築しにくい患者
・物質依存
・自殺念慮の存在
・トラウマ経験のある患者
・妄想的な訴えのある患者
ということで、有意義な講演でした。
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