マジックな人、マジックな人生

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第359回福山地区内科会学術講演会 ■ …

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3/2モノリスワーク広島
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 １９時半よりＴＶシンポジウム

テーマ：片頭痛に潜む心理的要因ー併存症の判別と対処法のコツー

演者：Ｔ大学医学部心療内科講師　Ｈ先生

頭痛の疫学：片頭痛８．４％

国際頭痛分類第２版（ＩＣＨＤ－Ⅱ）

片頭痛診断のポイント
拍動性や片側の頭痛でなくとも、中等度～重度の発作性の痛みで、日常生活に影響があり、吐き気などの随伴症状があれば、片頭痛と診断してよい。

片頭痛スクリーナー

片頭痛の薬の原則
・鎮痛剤は、単剤投与を基本
・随伴症状ある場合は、制吐薬等を併用
・投薬開始後３回目の発作までは、投薬内容を変更せず、経過をみる。

急性期片頭痛治療薬のエビデンスサマリー
薬剤名、エビデンスの質、お勧め度の順で
トリプタン、Ａ、Ａ
エルゴタミン、Ｂ、Ｂ
ＮＳＡＩＤｓ
アセトアミノフェン、Ｂ、Ａ
アスピリン、Ａ、Ａ
イブプロフェンＡ、Ａ

中等度～重度の第１選択薬は、トリプタン
軽症では、ＮＳＡＩＤｓのみでもＯ．Ｋ．

片頭痛の急性期治療
Ｇｒｏｕｐ１（確実な有効性）：トリプタン、アセトアミノフェン＋アスピリン、イブプロフェン
Ｇｒｏｕｐ２（ほぼ確実）：クロルプロマジン静注、ナプロキセン
Ｇｒｏｕｐ３（不確実）：エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド
Ｇｒｏｕｐ４，５（無効）

各トリプタンの特徴
・レルパックス：確実な効果、半減期が長い（再発しにくい）
・イミグラン：即効性、ペインフリー効果
・マクサルト：味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ
・ゾーミック：もろくない、携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ
マクサルト、ゾーミックは、口腔内崩壊錠なので、吐き気があっても飲みやすい。

緊張型頭痛（ＩＣＨＤ－２）
・片頭痛と対比、対照的に説明
・一次性頭痛の原因の半分以上で最多（病院受診するのは、片頭痛が多い）
・後頭部～頸部にかけての軽い痛み
・日常生活への影響はそれほどない

デパス、テルネリン、ミオナール等の頻用されている薬のエビデンスは低い。
ＮＳＡＩＤｓには、高い評価がされている。
抗うつ薬（アミトリプチン）も高い効果

片頭痛が難治化する要因
・トリプタンの服用タイミングの遅れ
・予防薬が不十分
・共存/併存疾患の問題
・薬物乱用の影響

●トリプタンの服用タイミングの遅れ

症例

・痛くなってすぐ飲む
・アロディニア（頭、手足がぴりぴり。神経症状）が出てからでは遅い。
・前兆期・予兆期に飲んでも効かない
・制吐剤の併用（著効）or 鎮痛薬の併用

トリプタンが効かないとき
・タイミング：早期服用する（早すぎても効果なし。予兆期は効かない。）
・本当に片頭痛か？
・薬物乱用
・悪心、嘔吐による吸収障害

●予防薬が不十分

片頭痛の予防療法
保険適応があるのは、塩酸ロメリジンのみ（Ｇｒｏｕｐ２）
２ヶ月間内服して、効果判定を

●共存/併存疾患の問題

心療内科で特に多い疾患：頭痛

初診患者５０名の頭痛を主訴とする割合：２４％に頭痛あり

頭痛と精神疾患の関係

１．頭痛の二次的症候としてのうつ、不安（いわゆる神経症）

２．頭痛のco-morbidityとしてのうつ、不安

３．うつ・不安の部分症状としての頭痛

４．頭痛の遷延化因子としての身体表現性障害

５．身体表現性障害の部分症状としての頭痛

片頭痛患者のうつ病生涯罹患率
→片頭痛あると、うつ病に４倍かかりやすい

パニック発作の既往の週間頭痛罹患率（男性）
→片頭痛あると、パニック発作起こりやすい

片頭痛と抑うつ

片頭痛患者→明らかにうつ傾向強い。

片頭痛とＰａｎｉｃ

頭痛、心理：悪循環のメカニズム

では、うつや不安をどのように見つけるのか？

３つのスクリーニングと診断方法
・ＭＩＮＩ（構造化面積）
・質問紙：ＳＤＳ、ＳＲＱＤ、ＢＤＩ
・簡便な質問による診断（２質問法）

代表的質問紙：ＳＴＡＩ

症例

うつ、不安が随伴する片頭痛へのアプローチ

相互作用の少ないＳＳＲＩを処方

ジェイゾロフト
新しいＳＳＲＩ
１日１回の投与
確実な効果と少ない副作用
線形性を持つ唯一のＳＳＲＩ

抗うつ薬が痛みに効く機序
・疼痛閾値を上げる効果あり
・痛みの下行性伝導の２つの疼痛抑制系を介した効果

抗不安薬
注意必要。処方は、最初の１ヶ月を原則

症例

身体表現性障害の治療原則
・やたら症状がある
・ドクターショッピング
・薬剤をたくさん飲んでいる。
・１人の医師が主治医になるべき
・検査は必要最小限で
・診察は短時間、定期的に
・治すというスタンスではなく、支援する

鑑別のまとめ
・うつ病による頭痛
→ＳＲＱＤ、憂うつ、興味の消失、不眠
・パニック障害、全般性不安障害による頭痛
→ＳＴＡＩ、動悸など発作的な症状
・身体表現性障害（身体化障害）
→多彩な主訴、薬が効かない
・幻覚妄想に伴う頭痛
→奇妙な訴え（脳をつかまれるような）

●薬物乱用の影響

症例１（治療成功例）：もともとは片頭痛、薬物乱用頭痛
→バファリンの完全中止、ミグシス＋トリプタンを処方
１ヵ月半後、頭痛が奇跡的に減少
３ヵ月後、ベースの痛みが低くなり、前兆がこの２ヶ月はない。

症例２（治療失敗例）：片頭痛、薬物乱用頭痛
→同じような治療をしたが、半年後に、自己判断で、ナロンエースを服用

国際頭痛分類
薬物乱用頭痛（ＭＯＨ）
改定診断基準のポイント：中止による頭痛の改善を要件としなくなった。

薬剤中止後の再発率
→６ヶ月までが高い。６ヶ月まで大丈夫なら、１年たっても大丈夫。

専門医へ紹介するケース
・性格の偏りがあり、治療関係が構築しにくい患者
・物質依存
・自殺念慮の存在
・トラウマ経験のある患者
・妄想的な訴えのある患者

ということで、有意義な講演でした。

本日、４１万アクセス突破しました。

最近は、１日８００～１０００件のアクセスです。

読者の皆様、ありがとうございます。

今日は、１１時から、「焼肉大福」福山店へ、焼肉を食べに行きました。http://www.yaknic.co.jp/
ここは、とてもリーズナブルな値段で美味しいので、お奨めです。
今日は、限界大皿２９８０円が半額の１４９０円になる券がありましたので、それを注文しました。２人でこれだけでおなかいっぱいになりました。他は、ライス大盛り２人前とファミリーサラダと瓶ビール１本のみの注文でした。
昨年末にいただいた焼肉大福カレンダーの３月の券を切り取って持って行って、引き換えに「大福筆箱」をもらいました。今回も、かわいいグッズでした。

ＦＬＡＳＨ４月１日号（広島では、本日発売）に、Ｄｒ．レオンコンプリートマジックⅡの袋とじ記事があります。前回と同様、パスワード入力にて、ネットで動画が見れます。

第359回福山地区内科会学術講演会

■ 演題　「腎臓病をいかに早期に診断し治療に繋げるか」
　　　　　　　　

■ 講師　Ｔ大学大学院医学系研究科附属創生応用医学研究センター 　トランスレーショナル医学研究分野教授　Ｍ先生

　高齢化、糖尿病など生活習慣病の増加とともに慢性腎臓病(chronic kidney disease,CKD)患者が急増している。2007年日本腎臓学会慢性腎臓病対策委員会からの報告では、ＧＦＲ(糸球体濾過量：Glomerular filtration rate)60ml/min以下の推計数（20才以上）は約1900万人強に至り、人口の18.7%に至る。現行の検尿や採血（血清クレアチニン）では腎臓機能を評価することは難しいので、これら患者は見過ごされている。最近では積極的にGFRを予測し、早期からの腎機能低下をいち早く検出する必要が指摘されている。 （抄録）

世界の人工透析患者の５人に１人は、日本

日本人の４８０万人は、ＧＦＲ５０未満。　腎機能低下の疑い（学会が推計）
（２００５年６月２４日朝日夕刊）

約２０００万人は、ＧＦＲ６０未満

日本のＣＫＤ患者数（eＧＦＲ＜６０、２０歳以上で推計数。）
は、約１９２６万人。人口の１８．７％
（２００６年６月第４９回日本腎臓学会学術総会）

背景には、高齢化、生活習慣病

●Topic１：腎機能早期診断について

Ｑ．採血で、腎機能は評価できますか？　Ｃｒ１．０は正常ですか？

（血尿、蛋白尿は、腎臓の機能を評価するものではない。）

Ｃｒ１．０、体重５０ｋｇ、８０才女性は、ＣＣｒ４０
→ＮＳＡＩＤ、造影剤で腎機能悪化に注意

ポイント：血清Ｃｒ値は、早期腎機能低下の把握には役立たない。
ＧＦＲの推測が臨床的には重要！

（原因が何であれ、あらゆる腎障害は、糸球体濾過の機能が落ちる。）

腎血流量と尿量の関係
ＣＯ　心拍出量　５Ｌ/min
　　　　×０．２
ＲＢＦ　腎血流量　１Ｌ/min
　　　　×０．５
ＲＰＦ　腎血漿流量　500ml/min
　　　　×０．２（ＦＦ濾過率）
糸球体濾過量　ＧＦＲ　１００ml/min

クレアチニンクリアランス（２４時間蓄尿）の問題点
・面倒くさい
・患者がしっかり蓄尿しない
・腎機能低下に伴い、過大評価になる。（もともと不正確な検査で、腎臓内科医もやってない。）

Ｑ．血清Ｃｒから、簡単にＧＦＲを推測できるか？

今年５月の日本腎臓学会総会で数式発表予定

２００６年Ｎ．Ｅ．Ｊ．
蓄尿の時代は終わった。血清Ｃｒから、ＧＦＲを評価しよう

日本人版ＧＦＲ換算式
Ｃｒは、酵素法の値をそのまま用いる
女性は、×０．７３９（女性係数）
学会ホームページに計算するソフトあり

製薬会社のＧＦＲカリキュレーターが便利。１０秒で結果がでる。
（厳密には、今年発表の式ではないが、これでＯ．Ｋ．）

先生の大学では、Ｃｒ、eＧＦＲが、自動的に出てくる。
２、３年後にはeＧＦＲが直接出る時代に

ＣＣｒ（２４時間蓄尿）ＶＳ eＧＦＲ
先生の患者１６３人では、eＧＦＲとＣＣｒは相関。
ＧＦＲ６０以下では、きれいに相関。
（もともとこの式は、ＧＦＲ＜６０で、正確）

ＣＫＤの定義

ＣＫＤのステージは、ＧＦＲの値から
ステージ３～５は、eＧＦＲでわかる
ステージ４、５は、Ｃｒ上昇でわかる
Ｃｒではこれまで３期がわからなかったが、eＧＦＲにより、３期の患者を見つけることができる。

ＣＫＤは、ＣＶＤ、死亡、入院の独立した危険因子

心腎連関

eＧＦＲの臨床的有用性
・ＮＳＡＩＤｓ、造影剤投与時
・心血管系危険因子の予測
・腎臓排泄性の薬物投与量決定

●Topic２：治療についての現在の基本的な考え方：糸球体高血圧、ＡＲＢ

重要：糸球体高血圧の概念
糸球体病変（原疾患にかかわらず）
　　↓
糸球体濾過面積（ＧＦＲ）の減少
　　↓
単ネフロン濾過量（ＳＮＧＦＲ）の増加
　　↓
糸球体高血圧の発症

糸球体高血圧による構造と機能の障害

Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ
原疾患に関わらず、ＧＦＲ低下に伴い生じてくる２次的な血行動態、形態、機能異常の進展をいかに阻止する？

重要：糸球体高血圧の治療
降圧療法
ＲＡ阻害薬
血糖コントロール（糖尿病例）
代謝症候群の改善

ＧＦＲ＜６０→ＡＲＢ

ＤＯＩＴ３
（２型糖尿病合併症を３０％抑制する介入方法の研究）
目標は、
ＢＭＩ＜２２
ＨｂＡ１ｃ＜５．８
ＳＢＰ＜１２０、ＤＢＰ＜７５
ＬＤＬ－Ｃ＜８０

ＤＯＩＴ３で推奨されている血圧のコントロール
（３～６ヶ月で、１２０/７５を目標）
ステップ１：ＡＲＢ or ＡＣＥ－Ｉを最大用量
ステップ２：Ｃａ拮抗薬を追加
ステップ３：利尿薬、βブロッカー、αブロッカーを順に追加

増加する末期腎不全の背後には、膨大な予備軍が存在
腎専門医以外を受診している。
これらをＣＫＤとして捉え、対応する必要あり

Ｃｒは、すぐに上昇しないので、早期腎機能評価に適さない

ＣｒからeＧＦＲを推測し、早期腎症患者を発見

高血圧、肥満、代謝症候群の除去（予防）

糸球体高血圧
→降圧（ＡＲＢ）
　血糖管理（糖尿病の場合）

質問コーナー
・若い方で、eＧＦＲ５０以下を見逃すな
高齢者でeＧＦＲ低下の人を治療するかどうかは、今後の課題

ということで、とても有意義な講演会でした。
講演の詳細な内容のレジメの配布もありました。

昨日、４０万アクセス突破しました。

読者の皆様、本当にありがとうございます。

２００６年４月２１日より始めたブログですが、
２００７年１月１０日１０万アクセス突破！
２００７年６月２９日２０万アクセス突破！
２００７年１１月８日３０万アクセス突破！
２００８年３月１５日４０万アクセス突破！となりました。

≪第14回　若手医師セミナー・ネットライブ≫
（2007年度の最終回・第6回目）

プログラム

□　症例提示：「 不明熱 」 (19:00～19:30)
講師：Ｔ大学感染防御部　Ｋ先生

□　講義： 「 不明熱 」(19:30～21:30)
講師：Ｓ㈱学術顧問 Ａ先生

とても有意義でした。Ａ先生の東京でのセミナーは人気で、地方からわざわざ受講に来られる先生もいるとのことで、前回より、Web配信されているとのことです。前日、偶然にこのセミナーのことを知り、土曜日にもかかわらず、受講することを許してくれた妻に感謝です。

カラーのテキストも２００８年度から配布されるそうで、楽しみです。（Web配信されるかどうかは、未定だそうですが。）

福山地区呼吸器真菌症勉強会

１９時１５分より情報提供

１９時半より特別講演
「改訂されたガイドラインによる深在性真菌症の診療」
Ｓ大学感染症科・感染制御科教授　Ｍ先生

有意義でした。

http://mixi.jp/view_diary.pl?id=745229133&owner_id=5229419&org_id=743176114