第350回 福山市医師会循環器病研究会
＜製品紹介＞
＜特別講演＞
「心血管病の新たな危険因子～腎臓からの警鐘～」
Ｋ大学腎臓内科教授 Ｋ先生
１．生活習慣病診療において腎障害（ＣＫＤ）は何を意味するか
２．慢性腎臓病（ＣＫＤ）の成因は何か？
一般患者の９．２％、高血圧患者の３５％、心不全患者の７５％にＣＫＤ
３．慢性腎臓病（ＣＫＤ）への対策
心血管イベントを抑制するために何ができるか
４．なぜ生活習慣病が増加しているのか？
ＧＦＲ＜６０の心血管障害のリスク
脳卒中2倍に
ＣＡＳＥ－Ｊ
心血管イベントの発現に影響した因子
・腎疾患関連危険因子は、ハザード比２．９５
・ＣＫＤが最大の心血管危険因子である。
ＣＫＤの定義
１．腎障害の存在 －特に尿蛋白の存在が重要ー
２．ＧＦＲ＜６０
１，２のいずれか又は両方が3ヶ月間以上持続
心血管病・腎不全の危険因子
・eＧＦＲ＜６０
・蛋白尿、アルブミン尿
ＣＫＤ発症のリスク因子
・加齢
・血圧上昇（130/80以上）
・耐糖能障害、糖尿病
・肥満、ＢＭＩ増大
・脂質代謝異常
・喫煙
重複するとリスクはさらに高まる。
最近は、ＩＧＴの段階から、既にアルブミン尿と言われている。
ＣＫＤは誰が診るのか？ かかりつけ医
ＣＫＤに最初に気付いたのは、循環器内科医
腎専門医へ紹介するタイミング
１．尿蛋白２＋以上
２．eＧＦＲ50未満
３．尿蛋白、血尿ともに＋
１，２：将来腎不全になるリスク
３．ＩｇＡ腎症のように、治療により寛解する病気があるため
高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム、肥満、加齢がＣＫＤ発生のリスクとなるのは、なぜか？
内圧は一定 ～５０ｍｍＨｇ
輸入細動脈 自動調節能
筋原反応
尿細管糸球体 Ｆｅｅｄｂａｃｋ
交感神経活動
糖尿病腎糸球体
輸入細動脈拡張←高血糖の
輸出細動脈収縮←直接作用
正常では、自動調節能が働き、糸球体内圧一定だが、
高血糖、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、高血圧、インスリン抵抗性があると、自動調節能が破綻し、全身血圧依存性糸球体高血圧となる。
糸球体高血圧を来しうる疾患
○輸入細動脈拡張
・高血糖
・高タンパク食摂取
・肥満
・高インスリン血症
・ネフロン数減少（低出生体重）
○輸出細動脈収縮
・ＲＡＳ活性化
・インスリン抵抗性
・交感神経活性化
糸球体血圧を知りうるか？
→アルブミン尿が、糸球体血圧を反映する。
アルブミン尿を見る（動画）
正常 肥大糸球体
再吸収の閾値を超えたものが、アルブミン尿として出てくる。
アルブミン尿と蛋白尿は異なる。
アルブミン尿は、経度の蛋白尿ではない。
・質的に異なる
・出現機序が異なる。（アルブミン尿：内皮障害、蛋白尿：上皮基底膜障害）
・臨床的意義が異なる。（アルブミン尿＝心血管病リスク、蛋白尿＝心血管病＋腎不全リスク）
微量アルブミン尿は、微量ではない。
さらに微量から心血管病リスクが上昇
アルブミン尿の程度による心血管病予後（ＨＯＰＥ試験）
→微量アルブミン尿の前段階からイベント増加
１．生活習慣病診療において腎障害（ＣＫＤ）は何を意味するか
→心血管病の強力な危険因子である。
２．慢性腎臓病（ＣＫＤ）の成因は何か？
→生活習慣病、メタボリックシンドローム等から、糸球体高血圧に
３．慢性腎臓病（ＣＫＤ）への対策
→糸球体降圧療法
糸球体降圧療法
１．降圧 130/80未満
２．ＲＡＳ阻害薬の使用
３．タンパク摂取量の適正化
４．体重適正化（内蔵肥満の改善）
５．糖代謝異常、インスリン抵抗性の是正
降圧目標
糖尿病、ＣＫＤ→130/80未満に
Ｃａ拮抗薬について考える
Ｃａ拮抗薬
Ｌ型Ｃａチャネルをブロックする。
Ｌ型Ｃａチャネルは、上流にあり、下流にはない。
Ｃａ拮抗薬投与により、輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮
Ｃａ拮抗薬投与で、糸球体血圧上昇の可能性あり
ＳＭＡＲＴ
血圧コントロール別にみた尿中アルブミンの経時的変化
アムロジピン使用で、血圧１４０くらいに下げると、アルブミン尿↑
血圧１２０以下にするとアルブミン尿増えない
Ｃａ拮抗薬の強さに隠された宿命
Ｃａ拮抗薬は、腎保護を苦手とする。
この課題を克服したＣａ拮抗薬が開発された
それが、カルブロック
カルブロック
１．交感神経活性化を抑制
２．抗酸化作用＝ＮＯの回復
カルブロックは、心拍数を下げるが、アムロジピンは、心拍数を上げる。
腎臓に対する交感神経の関与
他のＣａ拮抗薬
輸入細動脈拡張、輸出細動脈収縮→糸球体血圧上昇
カルブロック
輸入輸出細動脈とも拡張→糸球体血圧安定
慢性腎疾患合併高血圧患者に対するカルブロックの効果
・カルブロック：心拍数↓、尿蛋白下がる
・アムロジピン：心拍数↑、尿蛋白下がらない
カルブロック
Ｃａ拮抗薬の宿命であった交感神経活性化を抑制
交感神経系を活性化しにくいアテレックもそう。
しかし、効果の差あり。
降圧力：アテレック△、カルブロック◎
作用持続時間：アテレック△、カルブロック◎
Ｌ型Ｃａチャネル抑制：アテレック△、カルブロック◎
Ｃａ拮抗薬の世代別分類
第3世代(a)長時間作用型のアムロジピン
第3世代(b)長時間作用型＋付加価値のカルブロック
糸球体降圧作用を有するＡＲＢ
腎保護を目的としたＡＲＢの使用を
１．用量設定
２．開始時期
３．いつまで使うか
ロサルタンの蛋白尿抑制効果
腎障害合併高血圧
オルメテック２０処方
↓
血圧130/80
蛋白尿＋なら
↓
ＡＲＢ増量オルメテック４０に
高用量のＡＲＢにより寛解を期待しうる
十分量のＡＲＢの投与により、組織学的回復を期待できる。
ＢＥＮＥＤＩＣＴ研究
ＲＡＳ阻害薬は、糖尿病腎症の発症を抑制しうる。
腎を守るためのＡＲＢ
早期から
十分量を
長く使う
ＡＲＢに関する誤解
・臓器保護薬だから、降圧力弱くてもよい
・臓器保護効果を期待して、少量を使用
ＣＡＳＥ－Ｊ
ＡＲＢは、使えば使うほどいい。
ＣＣＢとＡＲＢ
カルブロックは、心血管病リスクの基礎値を下げる。
オルメテックは、リスクの原因となる臓器障害を改善。
役割が異なる。
・目前の危険回避（脳卒中、心筋梗塞）には、ＣＣＢが必要
・臓器障害の予防・修復にはＡＲＢ有効
軽度肥満でなぜ日本人は糖尿病になりやすいか
→人種差である。
先生は、イギリスでそのことを考えた。
The double puzzle of diabetes
人種差、肥満の程度は関係ない
なぜか？
５０年間程度で急速に肥満の進行した地域で、急増している。
（肥満先進国イギリスでは、わずか２％）
ベテラン肥満→糖尿病２％
初心者肥満→糖尿病７～１２％
ベテラン肥満：糖尿病２％
英国、ドイツ
初心者肥満：軽度肥満で、糖尿病発症。ＡＲＢの効果が期待できる。
日本、アジア、黒人、米国白人。糖尿病は、８～４０％
数１０年（世代単位）の環境変化
Genotype変化では適応できない。
世代間の環境変化に対する適応的変化
胎児サイズ、細胞数が、母胎の栄養状態の影響を受ける。
心筋細胞、膵β細胞、ネフロン数
胎児は、生後の環境に最適化され、出生する。
→想定外の生後の環境変化に総合
現在の中高年世代が出産した時期の栄養状態
出生時体重は減少しつつある。
ということで、有意義な講演でした。
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