第172回福山外科会
19：00～ 製品紹介
19：15～ 特別講演
「外科医が知っておきたいプライマリ・ケア医のためのリウマチ診療」
Ｏ大学大学院医歯薬学総合研究科人体構成学准教授 Ｎ先生
外科医のためのリウマチ診療
今日の内容
１．関節リウマチとは？
２．リウマチの診断ー鑑別の仕方
３．外来でできる局所治療
４．最新の薬物治療の動向ー副作用リスクからみた治療薬
５．手術適応は
関節リウマチの病態
関節リウマチの診断基準（ＡＣＲ１９８７）
１．少なくとも1時間以上持続する朝のこわばり
２．3個以上の関節の腫脹
３．手(wrist)、中手指節関節(MCP)、近位指節関節(PIP)の腫脹
４．対称性関節腫脹
５．手・指のX線の変化
６．皮下結節(リウマトイド結節)
７．リウマトイド因子陽性
1--4は6週間以上持続。以上7項目中4項目満たすものをRAと診断する。
関節リウマチの血液検査
間質性肺炎で、ＬＤＨ↑、ＫＬ－６↑
関節リウマチの臨床検査
完成されたＲＡと言えども、ＲＦ陽性率は、７０～８０％で、経過中、ＲＦ陽性を示さないＲＡが存在する。
リウマトイド因子陽性疾患
抗ＣＣＰ抗体
・新しい診断マーカー
・ＲＡにおける感度８７．６％、特異度８８．９％
・軽症早期ＲＡや、seronegativeＲＡにも陽性
・抗ＣＣＰ抗体値は、ＲＡの重症度とも相関
関節痛からのアプローチ
単発性、多発性
急性、慢性
膝関節圧痛部位と疾患
関節水症
関節液の性状と鑑別診断
関節リウマチの臨床検査
単純Ｘ線ーＬａｒｓｅｎ Ｇｒａｄｅ ０～Ｖ
膝関節のＸ線撮影は、立位荷重位で！
単純Ｘ線による鑑別
ＭＲＩ
レミケード治療前後のＭＲＩ像
早期関節リウマチの診断基準（厚生労働省 江口研究班）
１．抗CCP抗体またはRF：2点
２．対称性手・指滑膜炎（MRI）：1点
３．骨びらん（MRI）：2点
3点以上で関節リウマチと診断
感度８１．５％、特異度９５．２％（ＡＣＲ１９８７は、感度４１．５％）
ＣＴ
その他の鑑別を要する疾患
・回帰性リウマチ：ＲＡに移行することあり
・リウマチ性多発筋痛症：側頭動脈炎の合併
・ＲＳ３ＰＥ症候群
ルノワール（１８４１～１９１９）は、関節リウマチだった。
関節リウマチの経過
関節破壊の進行度
実際の変化は、発症２年以内に急速に進行する
現在のＲＡ治療指針
初期治療
（ＤＭＡＲＤｓスタート、少量ステロイド考慮、ＮＳＡＩＤｓ考慮、リハビリ）
↓
効果不十分なら、生物学的製剤
↓
プライマリケア医は、初期治療に関与
１．ＮＳＡＩＤｓ
２．ステロイド
３．抗リウマチ薬
４．生物学的製剤（今回は、省略）
ＣＯＸ－２阻害薬の作用点
ＣＯＸ－２阻害薬の問題点
・従来のＮＳＡＩＤｓと同様の腎障害
・胃潰瘍の治癒を遅延
・心血管イベントの増加
・骨折の治癒遅延
リスクからみたＮＳＡＩＤｓ選択
Raoul Dufy(1877～1953)も、関節リウマチだった。
「光の喜び、それは生きる喜び」
ステロイド治療を受けるため、ボストンまで行った。
ステロイドの副作用で亡くなったのだろう。
ＲＡへのステロイド使用指針（ＡＣＲ１９９６）
プレドニン１０ｍｇ/日以下に限る。
ＤＭＡＲＤの効果発現までの期間のみに使用
先生は、初期量５ｍｇ、維持量２．５ｍｇで使用
ステロイド使用量と骨折リスク
ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン（２００４）
ステロイド性骨粗鬆症に対する骨折予防効果
ビスフォスフォネートの副作用
顎骨壊死（主に癌患者さんで、発症）
８人/数１０万人
ステロイド関節症の発症機序
→多数回、頻回のステロイド関節内注入はしない。
その他の治療薬
・ヒアルロン酸：理学療法と組み合わせると、特に初期ＯＡに有効。なるべく薄めない。
・防已黄耆湯：エビデンスあり。ダイエットにも有効？
グルコサミン・コンドロイチン
グルコサミン：ヨーロッパでは、３０年前からエビデンスあり
グルコサミン・コンドロイチン：エビデンスあり。
効果、副作用、費用、使用法、品質保全は？
→あくまで、健康補助食品として
Ｑｕａｃｋ ｗａｔｃｈ（インチキ医療を告発）は、有効性を疑問視している。
抗リウマチ薬の特徴
ＲＡ治療の理想的薬剤の条件
→当てはまるのは、ＭＴＸ、リマチル、アザルフィジン
ガイドラインにおける推奨薬
エビデンスＡは、リウマトレックス（ＭＴＸ)、アザルフィジン、リマチル
リマチルの副作用の特徴
アザルフィジンの副作用
ＭＴＸによる間質性肺炎
中国新聞（平成１７年２月１２日）：リウマチ薬で１３４人死亡
患者説明用パンフレット
ＲＡ手術の絶対的・相対的適応
ＲＡ患者の診断には、専門医との連携が必要
質問コーナー
１．無症状で抗ＣＣＰ抗体陽性の患者の扱い
→少しでも症状出たら、ＭＲＩ検査し、所見あれば、２．５ｍｇのステロイド処方。ステロイドで症状改善あれば、抗リウマチ薬処方
ということで、有意義な講演でした。
参考：過去受講したリウマチ講演会
http://www2.diary.ne.jp/logdisp.cgi?user=72095&log=20040714
