マジックな人、マジックな人生

１９８０年以降、癌が死亡原因の１位
２人に１人は、一生に１回癌になり、
３人に１人は、癌で死亡。

肺癌
診断された人７０６１９人/年（２００１年）
亡くなった人６２０６１人/年（２００５年）
９分に１人、肺癌で亡くなる。

２０２０年の肺癌予想は、１４万人/年

がん対策基本法（平成１９年４月１日）

治療成績：日本は世界でトップクラス

１９９９年の１３３４４例における５年生存率は、
ＩＡ　８３．８％
ＩＢ　６６．４％
ⅡＡ　６０．１％
ⅡＢ　４７．２％
ⅢＡ　３２．８％

胸腔鏡手術は、ＩＡ期の患者に
４～６ｃｍのaccess incision一ヶ所と、１ｃｍ程度のportが２～３ヶ所
胸腔内捜査は、開胸と同じ（ビデオ供覧）
メリット
・傷が目立たない
・痛みが軽い
・上肢の運動制限少ない
・早期退院、早期社会復帰
・術後の呼吸機能良好
胸腔鏡手術は、呼吸機能にやさしい。

侵襲の少ない胸腔鏡手術ですむためには、早期発見が重要

見落としやすい肺腫瘍とは
１．胸部単純レントゲンでは、見えにくい部位に存在する
２．炎症性病変と紛らわしい所見や長い経過
３．そもそも胸部単純レントゲンでは、見えない、写らない。

１．

肺野は、胸部単純レントゲンでは、７割しか写らない。
左右の比較
骨と重なる部分
シルエットサインに注意（下行大動脈、気管の辺縁が完全に追えるか）
過去のレントゲンとの比較


２．

症例：９年間フォローされていた癌
症例：４年間フォローされていた癌
症例：ＣＴで５年間フォローされていた癌

高分化腺癌
細気管支肺胞上皮癌
極めて経過の遅いslow growingなものがある。
数年前からあるというだけで、癌は否定できない。

見落とさないためには、
・ＣＴを撮る。
・過去のフイルムと比較
・その時点で増大傾向なくても、慎重に経過観察を続ける


３．

偶然撮った胸部ＣＴで発見される肺腺癌

ＣＴで発見される微小肺癌の特徴
　限局性のスリガラス陰影

腺癌の多段階発育モデル（ＷＨＯ分類）
　異型腺腫様過形成、前癌病変、ＡＡＨ
　　　　　　　↓
　細気管支肺胞上皮癌、非浸潤性腺癌、ＢＡＣ、早期肺癌
　　　　　　　↓
　腺癌、浸潤性腺癌

腺癌の発育と画像所見
　ＡＡＨ：スリガラス陰影のみ
　　↓
　ＢＡＣ：スリガラス濃度内に充実性部分を有する。
　　↓　
　腺癌：充実部分が増え、収縮機転が始まる

ＨＲＣＴによる腺癌の分類
・スリガラス濃度が５０％以上：非侵潤性、ＡＡＨ、ＢＡＣ、早期高分化腺癌
・スリガラスが５０％未満：高分化～中分化腺癌
・ほぼ全域が充実型：扁平上皮癌、腺癌

スリガラス陰影がすべて癌というわけではない。

ＣＴで、限局性のスリガラス陰影を見たら、
まず３ヶ月後に再検
・消退経口にある場合→炎症性陰影
・変化のない場合→腫瘍性陰影

３ヶ月後に消えないスリガラス陰影はすべて悪性か？
１）ようするに、淡い濃度だけで（内部に濃い部分がない）、径が１．５ｃｍ以下なら、前癌病変もしくは非浸潤性腺癌
→経過観察でも可（６か月ごと）
２）内部に濃い部分があるor径が１．５ｃｍ以上の場合
→腺癌。生検、手術勧める。

スリガラス陰影を呈する腺癌は、多発しやすい。（９％は多発）
→複数の病変があるからといって、炎症と決めつけるのは危険


まぎらわしい肺腫瘍
ＣＴで発見される充実性陰影

症例：大細胞癌
症例：肺内リンパ節

末梢の小型充実性陰影は、大部分が良性
（しかし、悪性腫瘍の可能性もあるので、その鑑別が難しい。）

悪性腫瘍/炎症性腫瘤それぞれの特徴
・辺縁：不明瞭/直線的
・内部濃度：不均一/濃く、均一
・notch、胸膜陥入/強い胸膜の引きつれ
・なんとなく柔らかい印象/全体に硬い印象

症例
大細胞癌、過誤腫、器質化肺炎、炎症性偽腫瘍、肺扁平上皮癌

結局は鑑別が難しい

・ＣＴで微小充実性陰影みつけたら、多くは炎症性病変なので、まずが経過観察
・ただし充実性の悪性腫瘍は発育速度が速いので、あまり悠長にはしていられない。１～２ヶ月後には再検。
・わずかでも増大傾向があれば、生検もしくは手術を

結局、
肺腫瘍を見落とさないためには、
・すみずみまで見る
・必ず過去の写真と比較する
・適切な経過観察期間

スリガラス陰影は、１か月では消えないことあるので、３ヶ月後に再検

肺癌診療におけるＰＥＴの話

ＰＥＴ－ＣＴの威力

ガイドラインでは、ＦＤＧ－ＰＥＴはグレードＢ

ＰＥＴの診断能：感度９７％、特異度７８％
ただし、２ｃｍ以下は診断能が低下
偽陰性：肺胞上皮癌、カルチノイド
偽陽性：感染症、炎症病巣
高分化腺癌は、偽陰性になりやすい。
炎症病巣は偽陽性になりやすい

症例：非結核性抗酸菌症

病期診断、リンパ節転移の診断に役立つ
ガイドライン：転移診断にはＦＤＧ－ＰＥＴなど総合的に

肺門リンパ節には自然集積する。特に、じん肺、結核の既往には要注意

ＰＥＴ－ＣＴ
・診断、病期診断
・治療効果の判定、フォローアップ
・早期発見には適さない
・偽陽性、偽陰性あり
・けっきょくはＣＴの読影が最も大事

最後のまとめ
・注意深く読む
・比較読影
・フォローアップ
・

質問コーナー
１．非喫煙者でも肺癌になる。特に、女性の腺癌

２．ＣＥＡは、感度低く、早期肺癌で１０％陽性、進行癌でも４割程度陽性なので、早期診断には役立たない。
腫瘍マーカーは、治療後のフォローに
ただし、proGRPは、小細胞癌で７割の感度

ということで、単なる画像診断の講演ではなく、フォローの仕方についても詳しく説明され、とても有意義でした。