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１８時４５分より
広島プライマリケアセミナー
ー症例から学ぶ「喘息」の診療ー
１８時４５分～製品紹介
１９時より講演会
Ｉ．実技ワンポイントレッスン
喘息発作の見分け方「声帯機能不全症を見落としていませんか？」
Ｔ呼吸睡眠クリニック 内科・呼吸器科院長 Ｔ先生
先生は、平成１４年９月２８日に喘息死を０にする志をされた。
・ステロイド吸入療法
・吸入指導
・ＮＰＰＶ（ステロイド禁、吸入麻酔依存、ＩＣＵシンドロームの患者がいたので）
・家庭訪問、個別指導
・禁煙指導
・ＶＣＤというピットフォール
そして、喘息死０１０年達成を機にＡ病院を退職され、開業された。
症例１
ＶＣＤ（声帯機能不全症候群）
症例２
先生の救急外来で喘鳴で受診されたうち、８６％が気管支喘息で、１４％が、ＶＣＤだった。
酸素が大事
①喉頭音の聴診
②努力呼吸の評価（脈といっしょにみる）
③無効な呼吸パターン
フーバー徴候
将来のデザイン
聴診のロールプレイ
ＶＣＤ：呼気時に声帯が内転（奇異性運動）するのを、喘鳴と勘違い
Ⅱ. パネルディスカッション「症例から学ぶ喘息の診療」
１．「小児科医の立場から」
こどもクリニック八本松 院長 Ｓ先生
喘息ガイドラインの講演会がよく開催されるが、１つの視点が抜けている。
患者、保護者の話をじっくりと聞き、いっしょに考える。
今日の話は、
●患者さん、保護者とのコミュニケーションの方法（グッズ）
・便利な喘息日誌、チェック表
●ステロイド吸入の使用について
・吸入の工夫・応用の実際
・自宅吸入の注意点
・ステロイド経口投与への危惧（ＪＰＧＬ２００５）
●テオフィリン製剤使用の注意点
曜日別の吸入数
発作と来院時刻との関係
吸入の工夫：バニラエッセンスをちょんとつける
乳幼児喘息のトピックス
コントローラーとしての吸入ステロイド
・リリーバーとしては？
・吸入器による差は？
・吸入の工夫
・接触アレルギーに注意
急性発作時の吸入ステロイド使用
イギリスでは、急性喉頭気管支炎に、適応あり
吸入器の種類＆使用台数
ネブライザー噴霧試験
使用上の注意（結露＆サビ）
自宅吸入で注意すべきポイント
・吸入するタイミングの遅れがないよう、しっかり指示を出しておくこと
・発作の重症度の把握
・自宅吸入の回数制限
・３時間以内にしんどい場合は、コントロール不良として受診させる。
発作持続時間＆発作来院パターン
ＰＥＦＲ改善率＆発作持続時間
→３時間がタイムリミット
吸入来院のきっかけ
発作の重症度の目安
自宅で繰り返し吸入した場合の呼吸機能
だんだんと呼吸機能が落ちてきてるのだが、吸入前よりは確かによくなっているので、よくなったと勘違い
→安心してはいけない。
テオフィリン使用中のけいれんの経験
ヒヤリハット集
・予防対策としては、問診を尽くして、保護者を含め、家族環境も把握しておく。
けいれんの３つの要因
テオフィリン過量、神経学的要因、年少児（６歳以下）
神経学的要因あれば、テオフィリン使用しない。
テオフィリンの使用量・年齢別
高クリヤランスの症例
０歳児のテオフィリン代謝
ＲＴＣ療法の見直し・修正
分２→分３で改善の症例
投与方法の工夫・減量法
食事等の影響
各種薬剤との相互作用
アミノフィリン座薬は、処方しない
２．「耳鼻科医の立場から」
Ｗ耳鼻咽喉科アレルギー科医院 院長 Ｗ先生
今日の話は、慢性咳嗽を中心に
「慢性咳嗽の診断と治療に関する指針」（日本咳嗽研究会）
当院では、まず問診
１．咳の持続期間
２．痰の有無
３．咽喉頭異物感の有無
４．初発時の感冒の有無
５．ＡＣＥ阻害薬内服の有無
６．これまでの治療
７．胸部レントゲン施行の有無
咽頭スメア検査（喀痰中好酸球検査）
呼吸機能検査
ベネトリン０．４ｍｌ吸入後の１秒量の改善をみる。
治療の実際
症例１
咽頭スメア検査：好酸球３＋
Ａ）咳喘息
アゼプチン、キプレス、ホクナリンテープ処方
１週間後に症状改善。ホクナリンテープのみ中止
２週間後に咳嗽消失
症例２
８か月の慢性咳嗽
鼻汁好酸球＋
Ａ）アトピー咳嗽
Ｐ）アゼプチン、バイナス処方
１週間後咳嗽消失
症例３
オノンで改善なし
→咳喘息ではない。アトピー咳嗽
アゼプチン、バイナス処方
１週間後、あまり変化なし
グランダキシン、ムコダイン処方
２週間後に改善
咳嗽のメカニズムと治療
３．「救急医の立場から」
Ｈ大学病院高度救命救急センター・集中治療部講師 Ｉ先生
喘息急性発作重症度評価
１．ＰＥＦの測定
２．高流量酸素投与下で、ＳｐＯ2９５％以下
３．吸気時の収縮期血圧が１２以上低下
４．呼吸補助筋を使った呼吸
５．身体症状からの分類
治療方針
まず、酸素と点滴（Ｈｙｐｏｘｉａを作らない。）
１．β２刺激薬の吸入と、２．エピネフリン０．３ｍｇ皮下注（本当は筋注がいい）
他の治療は速効性なし
３．ステロイドの点滴（ソルメドロール１２５ｍｇ）
→効き目は、緩徐。６時間後。
アスピリン喘息の場合は、デカドロン８ｍｇorリンデロン８ｍｇの点滴
４．アミノフィリンの点滴（外国では行われない）
５．抗コリン薬の吸入
アトロベント ２puffを１０～２０分ごとに
（β２刺激薬の反応がない場合）
６．マグネシウムの投与
マグネゾール１Ａを２０分で、持続静注
（先生は、されたことがない。）
先生は、できるだけ、気管挿管はしない方がいいと考えている。
症例１
ＮＰＰＶについて
症例２
２０時４５分よりディスカッション
質問８：吸入ステロイドの使いわけ（Ｔ先生）
しっかりとステロイドの剤型がわかった方がいい人には、
→フルタイド、セレベント
吸いにくい人は、スペーサーを使って
アドエアーの利点は、
β２刺激薬の吸入薬のみで治療している人に、合剤のアドエアーを出してあげるといい。
ということで、とても有意義な講演会でした。
