マジックな人、マジックな人生

第１６９回福山外科会

製品紹介　　18：45～19：00

特別講演　　19：00～
　　

　　　演題：「外科医が知っておきたい真菌症の診断と治療」

　　　演者：Ｈ大学
　　　　　　　　感染制御学　教授　Ｔ先生

「深在性真菌症診断・治療ガイドライン２００７」の紹介

表在性真菌症の写真

深在性真菌症とは具体的に何？

カンジダにおける培養結果の評価
●カンジダ症の確定診断
・血液培養
・尿（カテーテルなし）培養
・腹腔内膿瘍培養
●培養＋だけでは、治療対象とならない。colonization
・喀痰、穿孔性腹膜炎術中採取液、尿（カテーテルあり）、便など
ただし、喀痰から、アスペルギルス、クリプトコッカスが検出されれば、真菌感染症の確定診断となる。

１．肺アスペルギルス症
外科医は、ほとんど診ることないので、省略

２．肺アスペルギローマ
肺に既存の病変（陳旧性肺結核の空洞、気管支拡張症）を有する患者で、血痰、喀痰、慢性の咳、発熱。
無症状で、検診で偶然発見されることもあり。

３．侵襲性肺アスペルギルス症
好中球減少（５００以下）患者に。白血病、ＡＩＤＳ、臓器移植、骨髄移植
予後は、極めて不良。死亡率高い。

アスペルギルス
土壌など、湿地に生息。胞子を空中に放出し、経気道感染。

Ｃ．ａｌｂｉｃａｎｓ
・Translocationなどの内因性感染
・中心静脈カテーテルなどへの接触感染

抗真菌治療薬

カンジダ
first line：ＦＬＣＺ、ＭＣＦＧ
2nd line：ＶＲＣＺ、ＩＴＣＺ、Ｌ－ＡＭＢ

アスペルギルス
ＶＲＣＺ
ＡＭＰＨ－Ｂ
ＩＴＣＺ
ＭＣＦＧ（ただし、静菌的）

健常人：強毒菌のみ
易感染性患者（Compromaized host）：真菌などの日和見感染

非好中球減少患者におけるカンジダ血症リスク因子
→カンジダcolonization（複数ヶ所）が重要

治療の定義

Proven infection,Probable infection＝Targeted therapy
Suspected infection＝Empric therapy

臨床症状の出る前、感染症になる前
At risk for infection
risk factor＝Prophylaxis
risk factor＋Colonization＝Pre-emptive

非好中球減少発熱患者におけるEmpric therapy
（ＩＤＳＡガイドラインより）
１．カンジダcolonization
２．リスクファクター
３．他に熱の原因がない

２００７年ガイドラインによる
カンジダEmpric治療の開始基準
●βーＤグルカン＋（カンジテックは意味ない！！）
●監視培養（尿、喀痰、便、胃液、ドレーンなど）で、カンジダColonizationが複数ヵ所。

肺カンジダ症？
・カンジダ：胞子はない→空気感染なし
・経気道感染は、口腔内カンジダの嚥下によるが、極めてまれ。
・肺病変は、血行性に播種して、発症することが多い。
・ＢＡＬから検出→９２％はコンタミで治療の必要なし
・喀痰からカンジダ→肺炎を疑うのではなく、あくまでも、監視培養の１ヶ所として扱う。

穿孔性腹膜炎における抗真菌治療
・消化管穿孔では、術中腹水からカンジダ２０～３０％検出
・腹水からカンジダが検出→ルーチンの抗真菌薬投与は、推奨しない。

カンジダのPreemptive/Empric therapyの選択薬は、
・first line
ＦＬＣＺ
ＭＣＦＧ（ＦＣＬＺが既に使用されているか、Colonizationで、C.glabrataが検出された時）
・first line無効なら、
ＶＲＣＺ、ＩＴＣＺ、Ｌ－ＡＭＢ
外科でのsecondは、先生は、ＶＲＣＺ。ＩＴＣＺは、これからスタディ必要。

カンジダのTarget therapy
・C.albicansには、ＦＬＣＺ
・C.glabrataは、ＦＬＣＺ用量依存性感受性であり、ＭＣＦＧが推奨される。
・C.kruseiは、ＦＬＣＺ耐性

消化管外科における抗真菌薬の感受性
→ＩＴＣＺは、C.glabrataによく効く。
（アメリカ　ＭＩＣ breakpoints
ＦＬＣＺが、8割の感受性で、ＩＴＣＺが4割の感受性なのは、アメリカでは、ＩＴＣＺは内服薬しか適応がないため。）

ＩＴＣＺは、アスペルギルス、ＦＬＣＺ耐性のC.glabrata、C.kruseiに効く。

ＭＣＦＧは、ＭＩＣ低値でも、治療失敗例はかなり存在する

ＩＴＣＺの外科領域における位置づけ
・Empric therapy：ＦＬＣＺ、ＭＣＦＧ使用後の2nd lineとして
・Targeted therapy：C/glabrataに使用。
→今後のスタディ

抗真菌薬の投与期間と予後
陰性化しても、７～１０日（血液培養で出たら２週間）は続ける。

血液培養でカンジダ
→眼内炎のチェック
→血液培養＋が持続する場合は、カテーテル抜去。心内膜炎も考える。
血液培養ーになっても、臨床的に改善認められない場合は、２週間は治療

中心静脈栄養で熱が出たら、原因菌のほとんどは、グラム陽性球菌。→バンコマイシン使用。カルバペネムは効かない。
原因菌の４番目にカンジダがくる。

Biofilm disease by カンジダ
→カテーテル感染は、抜去が原則
しかし、
１．インプラント、出血傾向の場合はどうする？
２．好中球減少におけるtranslocationでは、無効
抜かずに勝負するときは、ＭＣＦＧ（１５０ｍｇ）を使用
（普通は、１００ｍｇ）

カンジダ血症患者における眼病変は、２割

最後に、外科領域フローチャートの解説

というわけで、とても有意義でした。