本日１４時からのＴＢＳ系「２時っチャオ！」
http://www.tbs.co.jp/program/2zi-chao.htmlにて、桜塚やっくんが、友人のプロマジシャンなか。たつやさんプロデュースの新ネタ（おそらくマジックあり）を初披露されるそうです。
１９時より松永沼隈地区医師会学術講演会
製品紹介後
特別講演「脳梗塞治療の最前線ーｔ－ＰＡ静注療法と抗血栓薬ー」
（Ｋ大学脳卒中医学研究室教授 Ｋ先生）
ｔ－ＰＡが認可されて１年半になる。
前半は、ｔ－ＰＡの話。後半は、抗血栓薬の話。
脳梗塞患者の退院時状況（１７０００例）
・独歩５８％
・杖歩行１１％
・車いす１６％
・寝たきり８％
・死亡７％
脳卒中治療の目標は、脳の障害を最小限に、脳の回復を最大限に。
脳梗塞治療の歴史
・１９７０年代：ＣＴの出現（それまでは、梗塞か出血か不明だった。）
脳出血は、１００％診断可能、外科治療。
脳梗塞は、梗塞完成後に診断可。診断できても治せない。
・１９９５年：ＭＲＩの登場
→超早期診断可能に。
ＤＷＩ、ＳＰＥＣＴ
ペナンブラをいかに助けるか
血栓溶解療法：ｔ－ＰＡ静注法
症例
発症２時間以内にｔ－ＰＡ
→ｔ－ＰＡ４５分後に意識障害、失語、片麻痺が消失
ｔ－ＰＡの歴史
１９９５年 発祥３時間以内にｔ－ＰＡ（Ｎ．Ｅ．Ｊ）
１９９６年～ アメリカにてｔ－ＰＡ
ＮＩＮＤＳ Ｓｔｕｄｙ
３ヶ月後の機能予後（ｍＲＳ）
アメリカでは、社会復帰（０－１）が、ｔ－ＰＡにより、２６→３９％に。死亡は、２１→１７％に。
日本では、社会復帰（０－１）が、ｔ－ＰＡにより、２６→３７％に。死亡は、２１→１０％に。
症例
発症４９分で、ｔ－ＰＡ
ｔ－ＰＡ投与５０分後に左片麻痺消失
症例
発症２時間で来院
ｔ－ｐＡ投与後４５分で、左片麻痺消失
ついに、日本においても、脳卒中は、治せる病気に。
脳卒中の革命
ｔ－ＰＡは、発症３時間以内に
Ｐｒｅ－ｈｏｓｐｉｔａｌの時間が重要
市民への啓蒙必要
→こんな症状だったら、脳卒中
脳卒中は、救急疾患→すぐ専門病院へ
先生がされてるのは、
脳卒中知ってる会
勉強会
市民公開講座
日本脳卒中協会：坂上次郎が広告塔
病院への通報手段：脳卒中専用ホットライン（脳卒中専門医へダイレクトに連絡）
→速やかな患者受け入れ可能に
救急隊の現場での判断重要
→脳卒中であれば、医療サイドは、神経重症度を知りたい
先生の考案されたＫＰＳＳ（倉敷プレホスピタル脳卒中スケール）
１３点満点（正常は０点）
ＪＳＳ、ＮＩＨＳＳに比べ簡単
意識水準、意識障害、運動麻痺、言語にて評価
ＫＰＳＳを脳卒中患者観察マニュアルと位置づけ
→観察眼の標準化
→脳卒中患者の判定
「ＰＳＬＳコースガイドブック」
http://www.amazon.co.jp/PSLS%E3%82%B3%E3%83%BC%E3%82%B9%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%96%E3%83%83%E3%82%AF/dp/4892695653/ref=sr_1_1/249-5667541-2009119?ie=UTF8&s=books&qid=1179995969&sr=1-1 救急隊員による脳卒中の観察・処置の標準化
ＰＳＬＳアルゴリズム
先生の病院でのｔ－ＰＡ投与症例４５例の検討
（2005/10/11～2007/4/30）
４５例（男２４例、女２１例）平均７２．８歳
平均ＮＩＨＳＳ １３．４
ｔ－ＰＡは、早く投与すればするだけ、転帰は良好となる。
ＡＨＡガイドラインによると
１０分以内に臨床評価
４５分以内にＣＴの読影
６０分以内に投与開始
来院直後より同時進行 in ＥＲ
ｔ－ＰＡ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ Ｃｈａｒｔ
Ａｃｕｔｅ Ｓｔｒｏｋｅ Ｔｅａｍ ｉｎ ＥＲ
チェックリスト
すべてが満たされていること
・発症時刻
・治療開始時刻
・症状の急速な改善がない
・軽症ではない。
禁忌（すべてが除外されていること）
省略
広範囲におよぶＥａｒｌｙ ＣＴの所見は、脳出血のリスクなので、禁忌
７７例における発症３時間以内における脳梗塞の検出感度
ＭＲＩ－ＤＷＩ ９０％、ＣＴ １０％
ｔ－ＰＡ治療までの時間
発症～来院７８分
来院～画像１５分
来院～薬剤投与：最初の５例７５分、６～４５例６１分
４５例のうちわけ
心原性５３％
アテローム４％
ラクナ４％
奇異性１３％
その他２５％
発症７病日の転帰
著効４７％
増悪２０％
改善＜ ＜増悪 ３３％
３６時間以内の頭蓋内出血は、一般的には、５．８％だが、
先生の病院では、２．１％
開始前の脳虚血部位
ＩＣＡ １１例
Ｍ１ １５例
Ｍ２ ５例
ＰＣＡ ２例
閉塞なし １０例
ｔ－ＰＡ直後
６例（１８％）完全再開通
１２例（３５％）部分再開通
１６例（４７％）閉塞のまま
完全再開通→１００％著効
部分再開通→４２％著効、２５％増悪
再開通なし→１３％著効、４０％増悪
ここから、脳卒中医療における今後の問題点の話
２００４年脳梗塞病変の割合
ラクナ３９％、心原性２２％、アテローム３３％
退院時復帰率
ラクナ ６割が社会復帰
アテローム ３０％が社会吹き
心原性 ２０％が社会復帰→心原性は重症
心原性の基礎疾患の変化
以前は、リウマチ性、現在は、心房細動が多い。
心房細動があると脳卒中リスク５倍に
発症は、年６％、発症すると重症に。
年齢とともに心房細動増える。
７０歳以上で５％、日本に１００万人
脳卒中患者の２１％が心房細動
脳梗塞患者における心房細動の割合：年齢とともに増加
心房細動とＮＩＨＳＳスコア
→心房細動ある人が重症度大
２８日以内の死亡率は、
心房細動なしが、４％、心房細動ありが１２％
退院後１年の生存曲線は、
心房細動なしで、死亡率５．５％
心房細動ありで、死亡率１２．６％
心房細動脳梗塞は、加齢とともに増加
重症で、２８日以内の死亡率、１年後の死亡率ともに大
４０歳以上の心房細動の頻度（倉敷保健所との共同研究）
４万人のうち、心房細動１．６％
倉敷の人口は４６万人なので、４６万人×１．６％＝７４００人
脳卒中の発症は、年間 ７４００×６％＝４４４人
年齢と心房細動の頻度：年齢とともに増加
性別と心房細動：男性の方が頻度大
治療
１．ならないように
２．なったら（一次予防）
３．脳イベント起きないように
４．再発予防（二次予防）
心房細動発現との関連因子
心房細動と心不全の関連
ＣＴＲ≧６０％、心エコーで、ＥＦ＜５
ＢＮＰは、心原性で４００以上
ラクナ、アテロームは、１００以下
発症機序は、
心房細動→心不全→心内血栓→脳梗塞発症
ワーファリンによる一次予防：どのスタディも効果あり
一次予防におけるワーファリンのＮＮＴ
６５～７５歳 心房細動リスクなし ５４
６５～７５歳 心房細動で糖尿病、虚血性心疾患 ３２
＜７５歳 心房細動で、高血圧、左室収縮能低下 １４
＞７５歳 心房細動リスクなし １４
→他剤より、ＮＮＴ小
ＪＡＳＴ Ｓｔｕｄｙ（日本人のデータ）
アスピリン ＶＳ 無投薬
脳梗塞、ＴＩＡの年間発症は、アスピリン群で３．１％、無投薬群で、２．８％
二次予防のワーファリンは、ＮＮＴ１３
ＩＮＲは、１．６～２．６にする。
心房細動患者における塞栓症の危険因子
心房細動治療ガイドライン
リスク１つ以上あれば、ワーファリンを
リスクない場合は、
＜６０歳 不要
６０～７５歳 ワーファリン、（抗血栓薬）
＞７５歳 ワーファリン
心房細動脳梗塞患者の発症前服薬率
ワーファリン１１％、ワーファリン＋アスピリン２％
Ｋ大では、心房細動脳梗塞患者のワーファリン服用率は、２６％と高かった。ただし、ほとんどＩＮＲは、１．６を超えてなかった。
アメリカのデータでは、抜歯時にワーファリン中止すると、
４９３例中５例（約１％）が、血栓塞栓に。
しかも、５例中４例は死亡
→抜歯時にもワーファリンは継続が望ましい
抗血栓薬の話
脳卒中の一次予防にアスピリンは有効でない。
再発予防には、リスクのコントロールのうえ、
心原性には、ワーファリン、非心原性には、抗血栓薬
抗血小板薬のエビデンスについて
ＣＡＰＲＩＥ
ＭＡＴＣＨ
抗血栓薬の併用は、単剤に比べて有意差なく、出血の副作用増える。
抗血栓薬と脳出血
脳出血連続２０１例（平均６８歳）の解析
２４％は、抗血栓薬服用していた
抗血栓薬３０例、抗凝固薬１１例、両方４例
７０ＣＣ以上の大出血の頻度は、抗血栓薬ありで３１％、抗血栓薬なしで２１％
脳出血の死亡率は、抗血栓薬ありで、４人に１人
抗血栓薬内服の適応疾患は、３７例（７６％）であり、１２例（２４％）でなし。
ＪＡＳＴ Ｓｔｕｄｙによると
アスピリン服用群で、出血０．８％、アスピリン服用（－）群で、出血０．２％
ワーファリン＋抗血栓薬→脳出血多い。
頭蓋内出血の危険因子は、エビデンスあるのが、
・７５歳以上
・高血圧
・脳卒中の既往
・抗凝固薬の過剰投与
可能性高いのは、
・アジア人
・喫煙
など
Ｔ２スター：無症候な脳出血跡を見つけることができる。
以下の患者は、一次予防の抗血栓薬投与は慎重に
・７５歳以上
・高血圧
・脳卒中の既往
・肝障害
・透析患者
・多飲酒者
・Ｔ２スターで所見あり
まとめ
●脳梗塞は積極的な治療が出来る時代（ｔ－ＰＡの登場）
●今後の脳卒中治療の問題点
・心房細動と脳梗塞
・抗血栓薬の適正使用が求められる。
脳卒中週間 5/25～5/31
今年の標語：脳卒中素早い受診が早める復帰
ということでとても有意義な講演でした。
先生は、Ｋ大学に赴任されて、まだ数年なのに、 地域の脳梗塞救急医療のネットワーク作りをされ、脳梗塞患者の詳しい解析もされてて、素晴らしいと思いました。
尚、今日のまとめは、書ききれなかった箇所があることと、書き間違いもあるかもしれませんが、御了承ください。
