マジックな人、マジックな人生

1/30低Ｎａ血症講演会
１９時より第３４６回福山地区内科会学術講…

1/26ワーファリン講演会（広島市）
１９時より広島ワーファリンセミナー 製品…

アクセス数１１万突破！
ブログのアクセス数が、１１万を突破しまし…

プリマベーラＤＶＤ
プリマベーラのＤＶＤ １）DVD「ENT…

アパヴィラホテル京都泊まりました。
耐震偽装で話題のアパホテル、アパヴィラホ…

プリマベーラin女の密談18
ＣＳ279Chのプリマベーラ見ました。第…

1/21奇術クラブ新年会
１２時より、毎年恒例の福山奇術クラブ新年…

1/17喘息ＣＯＰＤ講演会（広島市）
19時より広島県内科会学術講演会 情報提…

1/13運動療法講演会
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華麗なる一族カレーパン
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祝！１０万アクセス突破！！
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ますだおかだのアフレコ漫才
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プリマベーラin女の密談17
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復刻奇術研究ＩＩＩ期ゲット！
復刻奇術研究のⅢ期をゲットしました。 Ⅰ…

仕事始め
今日から、仕事始めです。

あけましておめでとうございます。
遅くなりましたが、あけましておめでとうご…

1/2ムッシュピエールマジックショー（福山）
１４時半にイトーヨーカドーに到着。 １４…

1/2ムッシュピエールマジックショーのお知らせ（福山）
イトーヨーカドー福山店１階ポートモール …

１９時より第３４６回福山地区内科会学術講演会

演題「水電解質代謝異常のわかりやすい考え方と治療の実際」
（Ｊ医科大学附属大宮医療センター内分泌代謝科教授のＩ先生）

先生は、全国を行脚講演され、残る都道府県は、今回の広島県と残り愛媛県のみとのこと。

先生の病院で救急外来受診者中４７．２％に採血実施。
Ｎａ正常　９２．３％
Ｎａ　１３０～１３３　４．７％　平均年齢６６．２歳
Ｎａ　１２９以下　２．５％　平均年齢７０．３歳
Ｎａ　１４９以上　０．６％

Ｎａ　１３０～１３３　→脳血管障害１９．４％
Ｎａ　１２９以下　→脳血管障害　２８．６％

体液調節の機構
（１）水代謝調節系：腎濃縮能、飲水行動　←ほとんどこれ
（２）Ｎａ調節系

Ｎａ濃度の規定因子

体内Ｎａの９０％は、細胞外液
Ｎａの細胞内外の移動はほとんどない
細胞外液：体重の２０％

生体の水代謝調節
（１）尿濃縮機構
　　(a)腎の高張性維持能、皮質～髄質内層への浸透圧勾配　９０％受動輸送
(b)ＡＶＰ　視床下部・下垂体系：産生と分泌、
　　　　腎集合尿細管：水透過性亢進　１０％能動輸送
（２）飲水行動：前視床下部の渇中枢

血漿浸透圧が２８０を超えると、ＡＶＰ　急上昇

ＡＱＰ－２は、ＡＶＰに相関

腎におけるＮａ代謝の調節系：溶媒が中心

低Ｎａ血症の３つの病態

Ａ：水分の喪失とこれを上回るＮａの喪失による低Ｎａ血症(Hypovolemic hyponatremia)
脱水による身体所見がみられる。
腎性Ｎａ喪失：尿中Ｎａ排泄＞２０
腎外性Ｎａ喪失：尿中Ｎａ排泄＜１０

Ｂ：体液量がほぼ正常な低Ｎａ血症(Euvolemic hyponatremia)
鑑別が重要。尿中Ｎａ排泄＞２０

Ｃ：Ｎａの貯留とそれを上回る水の貯留による低Ｎａ血症(Hypervolemic hyponatremia)　尿中Ｎａ排泄＜１０
浮腫性疾患。一番多い。８０％以上はこれ。

　　 Ａ　　　　　　 Ｂ　　　　　　 Ｃ
循環血液量↓　循環血液量～　循環血液量↑(有効循環血液量↓)
血漿浸透圧↓　血漿浸透圧↓　血漿浸透圧↓
　ＡＶＰ↑　　ＡＶＰ↑　　　ＡＶＰ↑
適切分泌　　　不適切分泌　　不適切分泌
　　　　　　　適切分泌(MRHE)

ここからＣ：希釈性低Ｎａ血症の話

症例

ＡＶＰ上昇するにつれ、心不全の重症度上がる。
ＮＥ上昇するにつて、心不全の重症度上がる。
ＡＶＰと心拍出量は負の相関
ＡＱＰ－２上昇するにつれ、心不全の重症度上がる。

心不全時の低Ｎａ血症
低Ｎａ群が正常Ｎａ群に比較して、心不全になる確率が大
心不全で亡くなった患者数は、Ｎａ低いほど大

Ｃでは、原疾患を治療する。

ここからＢの話

（１）ＳＩＡＤＨ（ＡＶＰ不適切症候群）

異所性ＡＶＰ産生腫瘍

症例：肺小細胞癌

脳梗塞後のＳＩＡＤＨ

症例

ＳＩＡＤＨの治療は水制限

ＳＩＡＤＨの診断基準
・Schwartz,Bartterの診断基準
低Ｎａ血症、低浸透圧血症、２０mEq/日以上の持続的な尿中Ｎａ排泄、４００mOsm/kgH20を超える高張尿とともに、脱水症状を認めず、副腎・腎機能が正常なこと、さらに浮腫や腹水を認めないこと。
・臨床検査の進歩により以下の検査項目追加
血漿レニン活性＜２ng/ml/時以下、血清尿酸値が４mg/dl以下、低血漿浸透圧下でも血漿ＡＶＰ値は相対的あるいは絶対的高値をとる。尿中ＡＱＰ－２（水チャネル）排泄が増加（＞３００）

ＳＩＡＤＨの病因
・癌：肺癌
・中枢神経疾患：脳血管障害、ＳＡＨ、頭部外傷
・肺疾患：肺感染症

ＡＶＰ分泌亢進機序
（１）異所性産生
（２）下垂体後葉由来：中枢神経系未解明、胸腔内

ＳＩＡＤＨにおける低Ｎａ血症の発生機序

ＳＩＡＤＨの治療
１．水制限
２．Ｎａ摂取
３．Ｄｅｍｅｃｌｏｃｙｃｌｉｎｅ
４．ＡＶＰＶ２受容体拮抗薬
５．高張食塩水の点滴（著しい低Ｎａ血症の場合）ＣＰＭに注意

（２）ＳＩＡＤ(syndrome of inappropriate antidiuresis)
ＳＩＡＤＨと同じ病態だが、ＡＶＰ高くない

（３）下垂体機能低下症

症例
　
高齢者に多い

年齢とともにＮａ低下

高齢者は、Ｐｏｓｍ２８０以下でも、ＡＶＰ高値

治療は、糖質コルチコイド

治療により
・うつ気分とれてきた
・全身倦怠感消失
・食欲増加、体動みられるように
・低Ｎａの改善
これらの症状改善は、続発性副腎機能低下症の改善に伴うもの
診断の契機は、低Ｎａ血症

（４）鉱質コルチコイド反応性低Na血症(MRHE)
Mineralcorticoid-Responsive Hyponatremia of the Elderly

症例

治療：fludrocortisone acetate 酢酸フルドロコルチゾン（商品名フロリネフ）

改善したのは、ＡＤＬ

高齢者で低Ｎａを引き起こしやすい６つの素地

ＭＲＨＥにおける低Ｎａ血症の発症機序（仮説）

なぜ低Ｎａ血症の診断・治療必要か
１）病態は多岐にわたり、病型は複雑化
２）低Ｎａ血症が初発の所見となり、診断につながる
３）浮腫性病変の原疾患の予後の判定
４）高齢者の低Ｎａ血症→治療によりＡＤＬ改善

質問コーナー
１．水飲みすぎで亡くなった方の話
水取りすぎもよくない。ボストンマラソン後、Ｎａ濃度測ると低くなってる人たくさんいる。水を飲みすぎている。
健康な人が水を飲みすぎても、尿がたくさん出るだけだが、ネフローゼ、肝障害、心疾患の人には悪影響あり。

２．心因性多飲（精神科的背景あり）
精神科の薬は口渇感多いためか。このとき、水分制限でＮａを急に改善するのは問題ない。

３．低尿酸の機序は不明。尿酸値低い人をみて、低Ｎａではないかと考えるのに有効。

ということで、臨床上、とても有意義でした。

参考：本講演の先生の抄録
日常診療において水電解質異常はしばしば遭遇する病態である。とくに、低ナトリウム (Na) 血症は加齢にともなって増加し、高齢者のADLの低下につながることが指摘されている。低Na血症は体液量の増減と絡めて３つの病型に分けられる。診断に難渋する低Na血症の大部分はeuvolemic hyponatremiaの範疇の病態である。これには、SIADH、下垂体前葉機能低下症、syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)、鉱質コルチコイド反応性低Na血症(MRHE)などの疾患が含まれる。低Na血症の的確な診断と、その適切な治療の方向性を見いだすことがきわめて重要である。今回の講演では、水・Na代謝調節の生理学的背景と、低Na血症の病態を解析し、食わず嫌いと思われがちな水電解質代謝の分野への関心を喚起したい。

１９時より広島ワーファリンセミナー

製品紹介「ワーファリン使用の現状」
（Ｅ株式会社　医薬部重点領域室　Ｋ先生）
１錠９円の安い薬
２０年で２０倍に！
ガイドラインの第一選択薬（日欧米）
血栓症の患者が増加
お問い合わせ件数の２２％
事前アンケートの結果
２月後半に「ワーファリン適正使用情報第３版」
改定ポイントは、
１．最新ガイドラインを反映
２．相互作用の追加、記載形式変更
３．相互作用の頁充実

薬剤師の立場から
「ワーファリンの体内動態、服薬指導と相互作用について」
（Ｔ大学大学院情報学環・薬学系研究科（医薬品情報学）教授のＳ先生）

薬害は、全米で年間７７万人以上
→対処に要したコストは、１５．６～５６億ドル

医薬品適正使用の必要性

処方設計管理のためのカテゴリー分類、宇宙
プレユニバーサルシステム
スクリーニングシステム
メインシステム

先生の著書「処方箋チェック虎の巻」

ここから、ワーファリンの話

遺伝子多型により、ワーファリン必要量異なる。

相互作用について
・フロリードゲル
・ゼローダ（抗がん剤）
・カペシタビン
・オメプラール、ランソプラゾール
（ラベプラゾールは相互作用少ない）
・ブコローム（パラミジン）
・ユリノーム
・トラクリア（ボセンタン）
・ブイフェンド→ＰＴ－ＩＮＲ↑
・アミオダロン（アンカロン）：治療やめてもしばらく残る。

先生作成のホームページの紹介 　i-MEDISS

テーラーメイドの用法用量設定
投薬ミスの完全回避
服薬不遵守
服薬コンプライアンス

ニトロダームＴＴＳを湿布と勘違いし、全身に何枚も貼った患者さんの例

先生の著書「服薬指導のリスクマネジメント」

医師の立場から
「循環器領域における抗凝固療法とリスク管理について」
（T大学　循環器内科講師　S先生）

心原性脳塞栓症の原因となりうる疾患の４５％は、心房細動
欧米では、ＰＴ－ＩＮＲは、２～３が望ましいとされているが、日本人では、１．５～２．５でも十分ではないか。（ベストは、２．０～２．５）

抜歯やオペ時の対応について

ワーファリン治療の実際
ＰＴ－ＩＮＲを１．５～２．５にするには、平均３～２ｍｇ/day。１００人中３～４人は、２ｍｇ以下の低用量で、１．５～２．５に。（遺伝子多型の関係）

アミオダロン併用により、１週間後もＰＴ－ＩＮＲ↑

ＰＰＩ
ランソプラゾールは、ＩＮＲ↑
ラベプラゾールは、ＩＮＲ～

甲状腺機能亢進症

ということで、有意義でした。
今日の講演は、私の体調不良でやたら眠くて、うまくメモを取ることが出来ませんでした。

ブログのアクセス数が、１１万を突破しました。読者の皆様、ありがとうございます。

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プリマベーラのＤＶＤ

１）DVD「ENTERTAINMENT ILLUSION MAGIC」

２）DVD「Pri-Magico! vol.2」【購入特典】プリマベーラネックストラップ（先着30名様）付き

購入しました。 http://www.primavera9.net/shop/index.html

１）２）とも、ステージマジック、クロースアップマジック、いたずらマジックありです。

 

耐震偽装で話題のアパホテル、アパヴィラホテル京都ですが、私も、昨年泊まりました。

 http://blog.m3.com/magic/20060722/2

１２時より、毎年恒例の福山奇術クラブ新年会。

会長挨拶。
半田先生による乾杯。

１２時４５分より一人一芸（２分以内）

トップバッターは、私。
マインドリーディングウィザード 
シースルーブラインド
を組み合わせたネタを披露。

照明の関係もあり、失敗！やや受けで、不完全燃焼の感が残るマジックでした。

マイミクさんの演技は、
・こっしんさん
おしゃれなオリジナル手順「新聞紙とお札」。マリック、前田さんのように、きちんと爪の手入れをされてました。プロ～！
・喜助さん
マイミクＫＥＮＪＩさん考案のトリック「ミラクル」を演じられました。とても不思議で、私も購入することに決めました。
・よこ先生
岡山バレリーレクチャーhttp://blog.m3.com/magic/20061214/12_13_　の衣装チェンジをされました。素晴らしい～！
帰りに、「おなかが出てるとこのマジックは出来ないよ。」とアドバイスをもらいました。なるほど、ダイエットだ～

他は、松本さんの演技が、ＢＧＭが素晴らしく、見ていて気持ちのいいマジックでした。

ゼンジー世村先生は、いつものように、お年玉に、真田さんの本２冊を会員全員にプレゼントしてくれました。
「ハートのあるマジックを演じるように」と会員にアドバイスされました。

最後に、よこ先生の挨拶でお開き。
今日も楽しかったです。

参考：過去の奇術クラブ新年会（さるさる日記より）
http://www2.diary.ne.jp/search.cgi?user=72095&cmd=search&word=%8A%EF%8Fp%83N%83%89%83u%90V%94N%89%EF

19時より広島県内科会学術講演会

情報提供後、
特別講演「ＣＯＰＤと高齢者喘息」
（Ｔ大学病院呼吸器センター教授のＮ先生）

●喘息とＣＯＰＤの患者動向
・経年的に増加傾向
　　喘息　1.5～2倍/10年
　　ＣＯＰＤ　1.3倍/10年？
・日本：両疾患とも、４～５００万人の患者数
・生活環境・様式の変化や高い喫煙率

ＣＯＰＤは、診断率の極端に低い病気

だまし絵による例え
（何が描かれているか？　→背景がしっかり描かれると、実像が浮き出る。）

●両疾患とも
・風邪を引きやすくなった（年４～５回）
・咳・痰が続く
・息切れがする

閉塞性肺疾患の古い概念図

現在は、機能的変化でＣＯＰＤと診断

●喘息ｖｓＣＯＰＤ
アレルギー性ｖｓ喫煙歴
全年齢ｖｓ高齢者
発作性呼吸困難ｖｓ体動時呼吸困難
間欠的気流閉塞ｖｓ進行性の気流閉塞
気管支拡張剤・吸入ステロイドにより改善ｖｓ気管支拡張薬による限局的気流閉塞の改善
気流閉塞の著しい改善ｖｓ多くの患者で肺気腫病変

ＣＯＰＤの新しい国際ガイドラインの診断基準は、気管支拡張薬吸入後の1秒率７０％未満に（日本のガイドラインは以前より）そのガイドラインによると、ＣＯＰＤでも気流閉塞の可逆性あってもかまわない。可逆性からは両疾患の鑑別は出来ない。

重症度と治療法の図
ＣＯＰＤ：気管支拡張薬がベース。重症でステロイド吸入上乗せ
気管支喘息：ステロイド吸入薬がベース。重症になるに従い、気管支拡張薬、ロイコトリエン薬を上乗せ

clinical trialは、pureな喘息患者、pureなＣＯＰＤ患者さんが対象
ガイドラインは、そのclinical trialに基づいている。
ガイドライン治療は、pureな喘息、pureなＣＯＰＤ患者さんに対するスタンダード
そのことを頭において、実際の患者さんを治療する

ＣＯＰＤと喘息の概念図
気流閉塞の可逆性が
・小→ＣＯＰＤ
・中→ＣＯＰＤ＋気管支喘息　（３０～４０％存在）
・大→気管支喘息

臨床経過と薬剤

外国のデータによると
喘息の診断率は、一般医と専門医で差はないが、
ＣＯＰＤの診断率は、専門医の方が高い

45歳以上のＣＯＰＤの診断率（各国との比較）によると、
日本では半数は診断されてない

別の疫学調査によると、日本では、ＣＯＰＤは、１０％しか診断されてない。

●第一印象での診断(snap diagnosis)
呼吸器症状で受診した患者に対して、
・女性→喘息かな？→非喫煙→喘息だな
・男性→ＣＯＰＤかな？→喫煙者→ＣＯＰＤに違いない
ガイドラインに従った治療？？？

だまし絵による例え（最初そう思い込んでしまうとそうにしか見えない。）

次に複数のパラメータを組み合わせて検討
喘息
１．喘鳴
２．ブリンクマン係数＜２００
３．ＦＥＶ１の可逆性
４．ＰＥＦの日内変動
ＣＯＰＤ
１．喀痰を伴う咳
２．ブリンクマン係数＞２００
３．過膨張所見
４．ＦＥＶ１(predict)＜８０％
→正診率７６％、誤診率３％、残り２１％は不明、合併例

ここから、高齢者喘息とＣＯＰＤの話

（中国の仮想の動物による例え）

健常人と喘息患者とＣＯＰＤ患者の気道の模式図

慢性喘息→繊維化→ＣＯＰＤに近い硬い気道壁に変化
正常に戻らない方は、慢性喘息であろうと、ＣＯＰＤと診断する考えあり

相違点アゲイン
喘息ｖｓＣＯＰＤ
全年齢ｖｓ高齢者
発作性呼吸困難ｖｓ体動時呼吸困難
非進行性（正常化）ｖｓ進行性（悪化阻止）
喘息死の低減ｖｓ診断率向上　←目標

類似点
・患者数の図化
・気道閉塞
・素因、感染、環境
・気道の狭窄性病変形成
・根本治療がない
・抗炎症薬、気管支拡張薬にて治療

●高齢者喘息の特徴
・喘息死の2/3が60才以上
・発作寛解期にも肺気腫の改善が不完全→ＣＯＰＤ
・気道閉塞は末梢気道
・ＦＥＶ１の経年減少は顕著
・気道過敏性の亢進
・ＣＯＰＤ・心不全などの合併

呼吸機能（ＦＥＶ１）の低下
喘息：1年に３０ｍｌ
高齢者喘息：1年に５０ｍｌ
ＣＯＰＤ：1年に５０～８０ｍｌ

ＣＯＰＤ
・ほとんど６０才以上
・安定期にも肺機能の改善が不安定
・気道閉塞は末梢気道
・ＦＥＶ１の経年減少は顕著
・1部には気道過敏性の亢進

ＣＯＰＤ発症の危険因子

米国のスタディによると、
喘息とＣＯＰＤ合併すると生存率極めて悪くなる
肺気腫で、気道に好酸球ある群は、気流閉塞強い

先生のスタディ
５０才以上の喘息患者で肺気腫病変が認められた症例
・non-smoker→１５％に肺気腫病変
・過去に喫煙→４７％に肺気腫病変
・smoker→５５％に肺気腫病変
喘息患者に肺気腫病変があると重症に
重症度４の７１％がＣＯＰＤ病変
ＣＯＰＤ病変になると呼吸機能低下
ＣＯＰＤ病変あるとどのステップでも可逆性低くなる

吸入ステロイド治療により肺気腫は悪化しない

喘息患者で
Ｓｔｅｐ３、Ｓｔｅｐ４で肺気腫病変（＋）の患者に抗コリン薬を追加すると気流閉塞、呼吸機能が改善

結論
・喘息と診断した患者に胸部ＣＴ検査すると、３９％に肺気腫病変。男性、喫煙者、重症喘息で高い
→抗コリン薬の追加

喘息患者は、年齢とともに気管支拡張薬の効果が低下。
ＣＯＰＤ患者は、年齢とともに長時間β２刺激薬、抗コリン薬の効果が低下。
全患者でみると、年齢とともに、長時間β２刺激薬、抗コリン薬の効果は低下するが、長時間β２刺激薬の方が、落ち方のカーブが急。

ということで、さぼりたい気持ちを我慢し、ギリギリ新幹線に間に合って受講してよかったです。とても有意義な講演でした。

今年初めての講演会。

１４時より平成１８年度認定健康スポーツ医再研修会
「生活習慣病における運動療法の役割」
（Ｋ大学大学院　人間・環境学研究科　応用生理学研究室教授のＭ先生）

２００６年３月７日の糖尿病セミナーで、先生の講演をさぼってとても後悔していたので、今日は、とても楽しみだった。

１７時過ぎまでの３時間の講演（休み時間１０分あり）は、ユーモアたっぷりで、とても有意義だった。これまでの運動療法の講演会とは、切り口が違い、本当のダイエットが何なのかがわかった。

先生のホームページhttp://www.morichan.jinkan.kyoto-u.ac.jp/が充実しており、パワーポイントのスライドから、ノートまでが見れるので、今回は、まとめはなしです。講演で使用されたスライドは、ほとんど含まれてると思います。

やっぱりまとめることにしました。