マジックな人、マジックな人生

喘息の講演会終了後、２０時に会場到着。

第４５２回広島市内科医会学術講演会
特別講演「血糖制御への道のり～グリベンクラミドからグリメピリドの時代へ～」
（Ｔ大学医学部内科学講座教授のＹ先生）
に途中から参加。

１．緊急性の有無の確認。血糖値５００でもびっくりしない。脱水、尿ケトン体をみる。
２．まずは、食事療法より開始。２～３ヵ月後に有効性不十分なら、経口薬開始。
３．血糖値が低下（ＨｂＡ１ｃ８以下）してきてから、運動療法開始
４．経口剤は、効果が出れば、漸減し、中止する。

糖尿病進展予防ライフスタイル介入試験
→２型糖尿病の発症リスクが、４０～６０％減少

先生が考える各経口薬の特徴
アマリール：切れ味がいい
アクトス：効果でるのに３ヶ月。ノンレスポンダーあり。
メルビン：効果も副作用も少ない。（海外より投与量少ないため）
アクトス、アマリールは、１日１回で２４時間有効

Ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔ　to　Ｔａｒｇｅｔ
どこを下げるか？

夕食前を１０８くらいに下げると効率がいい。→ＨｂＡ１ｃ６％台に

ベイスン：食後血糖を下げるが、強力に基礎血糖を下げなければ達成できない。

食後血糖値とは、朝食後だけでなく、昼食後、夕食後も含む。
食後２時間とは、食事開始から２時間

グリセミックインデックスからみた血糖値が上がりやすい食べ物
・にんじんは血糖値を上げる。野菜ジュースは盲点。
・アイスクリームは意外と血糖値を上げない。しかし、総カロリー上がる。
・バナナが血糖値上がらないのは、フルクトース含有量多いため。糖尿病にいいわけではない。

ＨｂＡ１ｃと食後血糖値の相関は、あまりない。

血糖日内日差反動を制御する。

同じＨｂＡ１ｃ７，３～７，４％でも、１，５－Ａ，Ｇが１２，４の人と４，５の人あり

アマリール：低血糖少ない。肥満助長しない。女性でレプチン濃度を上げない。（オイグルコンは、女性でレプチン濃度を上げる。）

血糖値下がれば、低血糖様症状は出る。これを低血糖と混同してはいけない。
起こったとしても、低血糖に対する理解を深めることで完全に対処することができる。

経口薬併用療法

海外では、
ＳＵ薬＋メトホルミン、アマリール＋アクトスの合剤あり

アマリールは、膵外作用あるので、合剤のようなもの

アマリール処方によりアディポネクチン増加。（アクトスには及ばないが。）
アマリールは、ＴＮＦ－αを下げる。
アマリールは、血小板凝集抑制作用あり

ＳＵ薬の中では、アマリールが一番抗動脈硬化作用が強い。

インスリン＋アマリールは、併用できる。インスリン使用量を減らすことができる。
インスリン＋アクトスは、併用できない。（保険上）

オイグルコン→インスリン→アマリールに切り替えた症例
インスリン１４単位がアマリール２，６ｍｇに相当した。

薬剤抵抗性患者がいたら、必ず、服薬コンプライアンスが悪くないかどうか確かめる

ＨｂＡ１ｃ＜６，５％なら、アマリール０，５ｍｇから開始
ＨｂＡ１ｃ≧７％なら、アマリール１ｍｇから開始。

ＨｂＡ１ｃ７，５％以上なら、急増法（３ｍｇ→６ｍｇ）でも、漸増法（３→４→５→６ｍｇ）でもいい。
ＨｂＡ１ｃ６，５％～７，５％なら、漸増法で。

質問コーナー
１）メルビンは、７５０ｍｇ以上で消化器症状増えてくる。
Ｃｒ２以上の高齢者は、乳酸アシドーシスに注意。
２）ＨｂＡ１ｃ５，８％以下になったときの対応。
先生は、薬をきらずに３年経過をみる。低用量でも内服薬を使った方がいいとは、先生のお考え。
ＨｂＡ１ｃ良くても、７５ｇＯＧＴＴの結果は、不良のことが多い。
３）ＡＤＡによると、メルビンは、高齢者でも、Ｃｒ２以下なら使用可。

ということで有意義でした。

６月２９日
１９時より広島小児アレルギーフォーラム
特別講演「成人喘息治療における７の落とし穴」
（国立病院機構Ｓ病院臨床研究センター共同研究部部長Ｔ先生）

診断の落とし穴

非典型的症状
・咳喘息
・胸痛喘息
・労作時息切れのみの喘息（高齢者）

４～８ｗ以上続く咳
睡眠中～早朝：アレルギー性
０～３時：心不全
日中の咳：ＧＥＲＤ、心因性、ペット（ハムスター）、喫煙

夜間の咳：アレルギー？心臓？
心拡大とＢＮＰのチェックを
心臓喘息女性に多い。

春：ハンノキ（シラカバ、ブナ、コナラ）　×スギ花粉
６～７月：かもがや

治療的診断
心胸比５０％以上→利尿剤
アレルギー：セレスタミン他
心因性：安定剤

先生が咳喘息で吸入ステロイド無効だった１６例を検討すると、
心不全４例→利尿剤で改善
ＧＥＲＤ４例→ＰＰＩで改善
心因性３例→安定剤で改善
気道感染後２例→マクロライドで改善
喘息２例→インタール、ロイコトリエン薬でそれぞれ改善
ＡＣＥ阻害薬による咳１例→中止で改善

診断難しいのは、
・自覚症状のないＧＥＲＤ（高齢肥満女性におおい）
・心因性：ストレスだけでなく、不眠も含めて確認

高齢者喘息≠高齢発症喘息

非喫煙の高齢発症喘息
・半数以上が咳、労作時息切れ症状
・呼吸機能低下は軽い
・重傷度も軽い

原因抗原の同定と指導
高齢者：アトピー型は、２０％
成人喘息で多いのは、ダニ、ＨＤ、ネコ、アルテリナリア、アスペルギルス
昆虫（ユスリカ、ガ、ゴキブリ）もあり
ＩｇＥ（ＲＡＳＴ）スコアから、原因抗原を推定する。
スギ、カビ、ネコは、低い値でも原因の可能性大
日本は、ダニアレルゲンが他国より多い
排泄物
重く飛散しにくいため、寝具、寝室の管理重要
ネコ抗原は、軽く空気中舞いやすいので、建物全体が汚染される

ＡＢＰＡの半数以上は、誤診されている。
Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ　fumigatusは、培養温度３０～４５℃
終末期像
結核、肺炎、慢性気管支炎と誤診しやすい。
Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇの一次診断基準
アスペルギルスＩｇＥ抗体
喘息症状は軽度
胸部ＣＴで、中枢性気管支拡張を早期に診断

急性期治療の落とし穴

気管支喘息関連の医療訴訟に、
①発作の程度の判断を誤った。
②急性発作を止められなかった。
③ＮＳＡＩＤ，ボスミン、ステロイド静注で患者が亡くなった。
④外科手術中　
⑤刑務所内での発作

気管支拡張薬吸入は、低酸素血症を起こす。
β２ネプライザー吸入により、ＳｐＯ２が低下する場合あり。（吸入前ＳｐＯ２が低いほど悪化率大）。
吸入前ＳｐＯ２９３％以下では、悪化高頻度。
→酸素吸入と連動させる
低浸透圧刺激をさけるために、希釈液は、生理食塩水を

ボスミン皮下注のパラドックス。β２刺激薬との併用に注意。
β２刺激薬非連用患者で、副反応著明。
Ｋ下がりやすく、振戦、脈拍数上昇が起きやすい。
→非連用者では、０，１ｍｌ（０、０５）ｍｌを推奨
速効性を考えると、筋注の方がいい。
酸素吸入を併用する

発作死＝低酸素死
ＳｐＯ２９６％以下→吸入だけで帰宅させない
ＳｐＯ２９３％以下→通常の点滴では、帰宅困難

アスピリン喘息には、リン酸エステルステロイドを点滴で用いるのが最も安全
１時間以上かけて

ＮＳＡＩＤ喘息患者の頻度：重症ほど増える
軽症では、５％以下
定期通院患者で、１０％
重症患者で２０％
入退院を繰り返す患者で、３５％

ＮＳＡＩＤ患者の問診：自称ピリンアレルギーに注意
鼻たけの手術例
嗅覚低下
ミント、歯磨き、カレーで咳や発作→９０％

ＮＳＡＩＤ喘息患者に使用できるＮＳＡＩＤ
ＭＳ温シップ、ＭＳ冷シップ：安全
アセトアミノフェン５００ｍｇ以上：やや危険
　　　　　　　　　　３００ｍｇ以下：安全
ＰＬ：ほぼ安全
ハイペン、モービックはほぼ安全だが、５％に発作あり
ペンタゾシン、モルヒネ：安全

若年者喘息
呼吸困難になれ、重症例ほど息苦しさを自覚しない（呼吸困難への慣れ）

小児発症喘息患者：喘息の過小評価。自称「軽症喘息」に注意。→実際は、中等症以上が多い。
重症度の把握のために、受診時に呼吸機能検査、専門施設では、出来れば気道過敏性検査も

β２刺激薬吸入依存の危険性→喘息死

抗炎症療法（オノン、吸入ステロイド）は、若年者喘息死を減少させた。
オノンで、救急外来受診者数減少

運動誘発喘息の予防の第一選択薬は、
１）抗ロイコトリエン薬
２）ＳＡＢＡ、ＬＡＢＡ
３）インタール

ＬＡＢＡは、耐性の問題あり

アスリートの喘息管理
ドーピングにひっかからないのは、抗ロイコトリエン薬と吸入ステロイド

ということで、実践的な内容で、とても有意義でした。時間が４５分と短かったので、途中で終わったのが残念です。

参考：過去の先生の講演会（さるさる日記より）
http://www2.diary.ne.jp/logdisp.cgi?user=72095&log=20021016

今流行りのmixiに昨日、デビューしました。

勤務先の同僚のＡ先生に紹介してもらいました。

mixiに入って、まず、私がネット上で日記を書くきっかけを作ってくれたＴ先生を検索しますと、いるわいるわ、マジック関係のお友達がたくさんmixiに入られてました。マイミクシィという友達の輪のようなシステムがあるのですが、お願いして、今、１６人のマイミクシィがいます。これは、はまりそうですね。