マジックな人、マジックな人生

６月２４日（土）　今日は、広島市で講演会
１４時半より慢性呼吸器疾患講座「喘息死“ゼロ”を目指して」

開会挨拶後、１４時３５分より教育講演
「効果的な吸入両方と治療のコツ」
（Ｄ記念病院アレルギー呼吸器科部長のＳ先生）

息切れ、胸痛、痰量が多い喘息もある。→医師に理解されにくい。

全く症状のない状態を長く継続することが大事

成人発症のピークは、４０～５０代

小児発症（成人継続）型　１３，８％
成人再発型　６，９％
成人発症型　５６％

喘息は、５～１０～２０～３０年の長きにわたって次第に重症化する。

吸入ステロイド薬で、基底膜の厚さはうすくなる。

非典型例
・喘鳴なし
・ＣＶＡ
・痰量が多くて、喀出するのに疲弊する
・胸痛
・息切れ

喘息　ＶＳ　咳喘息
気道過敏性：９１，２％ｖｓ８５，２％
１秒量の低下：８１，８％ｖｓ９７％
Ｖ・５０、Ｖ・２５の低下：９４，５％ｖｓ８８，９％
吸入ステロイドによる改善：８６，２％ｖｓ９０，７％
夜間～明け方の症状：８７％ｖｓ９０，７％
喘鳴：６５，２％ｖｓ０
たばこの煙で苦しくなる：６９，６％ｖｓ８５，２％
香水の匂いが苦手：５８，６％ｖｓ５７，４％
冷気で咳き込む：５７，５％ｖｓ６４，８％
電話の長話で咳き込む：４３，１％ｖｓ５７，４％

喘鳴がないときの問診
・明け方の咳、痰
・たばこの煙が嫌いで、咳き込み苦しくなる。（たばこ吸う人でも、他人のたばこで）
・室温の差で咳
・香水の匂いが嫌い
・電話の長話で咳
以上で、ほぼ間違いなく咳喘息と診断
ＦＥＶ１↓、Ｖ・２５↓で確実
治療で症状、ＦＥＶ１、Ｖ・２５の改善が得られれば確実

ネオフィリンの量は、生食１００ｍｌに６～１０ｍｌ（先生は、６～８ｍｌ）

週１回以上喘息症状を有する患者は、持続型喘息→吸入ステロイド

吸入ステロイドは、ステップ２以上の長期管理薬の第一選択

吸入ステロイドの日本のシェアは、１３％と、他国に比べて低い。

ここから、吸入の仕方について

上手く吸入できない人は、鼻から息が入っていることが多い。→鼻をつまんでから。

嗄声が出現→減量orのどでの刺激が柔らかい薬剤に変更

フルタイドエアー：吸入補助器具必要
キュバール：吸入補助器具不要

キュバールで上手く出来ない時は、吸入器を最初からくわえて息を吐き出し、押した後に深く吸わせるとよい。

吸入ステロイドは、キチンと励行すれば症状は必ず改善する

ＡＣＴによる分類の方法
control　２５点
well-controll　２０～２４点
non-controll　２０点未満
点数上がるにつれてコントロール良好

ＡＣＴの導入意義
患者、医師のメリット
医療従事者のモチベート↑

ＡＣＴ専任スタッフによるＡＣＴ配布

吸入ステロイド処方増加により、喘息死亡率低下

セレタイド（セレベント＋フルタイド）の有効性

吸入ステロイドは、重症度よりも少し多めの量を使い、完全にコントロールする。

ＰｖＯ２は、過労で、喘息コントロールできない場合に上昇。
（ひどい喘息発作でも必ず上昇するわけではない。）

１０分の休憩後、１５時５０分よりパネルディスカッション
「日常診療における喘息治療」（広島市内で活躍されてる先生方による）

１）喘息における早期介入の重要性（Ｈ先生）
非喫煙の喘息患者では、１秒量が経年的に減少し、経年的に気道狭窄

気道リモデリングの進行により呼吸機能が低下

喘息予防管理ガイドライン２００６の治療目標に追加されたのは、
７．非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぐ（＝経年的な呼吸機能低下の予防）

吸入ステロイド早期導入による気道過敏性の改善効果
　　　　　　　　　　　　　　　　＋
吸入ステロイドの効果は、有症状期間が短いほどピークフロー値が改善
（２年以内に治療すると有効）

以上２つの研究によりわかったのは、
１．発症早期よりリモデリング進行
２．early interventionの重要性
３．抗炎症療法の継続の必要性

治療の遅れにより、不可逆的な呼吸機能の悪化

発症２年以内に、吸入ステロイド治療を行えば、長期的な予後が得られる。

早期介入療法
・早期診断、的確な重症度判定
　step2:1喘息症状（非発作）は、週１回以上。過小評価に注意

軽症であっても、最初の重症発作で死亡することあり

早期治療
１．三次予防（増悪因子の回避）
アレルゲンの除去、回避
禁煙：喫煙は、肺機能の低下を進行させ、吸入ステロイドの効果を減弱させる→喘息を重症化させる増悪因子

早期介入療法の長期試験（５年）
早期導入群は、遅延導入群に比較して、１秒量、ピークフローを有意に改善
吸入ステロイドの量：早期導入群は、遅延導入群の約半分
治療目標達成患者の割合は、早期群が、遅延群よりも有意に多い。

ＳＴＡＲＴ試験
発症２年未満の軽症喘息患者に低用量吸入ステロイド
→早期介入群が、コントロール群に比較して、有意に喘息関連イベント発症率を４４％低下

軽症喘息
１．大発作、喘息死が世界規模で起こっている
２．吸入ステロイド薬位階での治療は十分でない。

ＳＴＡＲＴ試験
早期介入群が、コントロール群に比較して、
１．無症状期間を↑、入院・救急外来受診を↓
２．喘息イベント↓
３．シンプルな治療を可能にした
（コントロール群は、最終的には、早期介入群と同程度のコントロールとなったが、他剤併用する必要があった。）

気道リモデリングは、重症度に反映。長期的な呼吸機能の低下につながる。

２）小児喘息治療について・ガイドライン２００５から（Ｏ先生）
省略

３）慢性咳嗽、特にせき喘息について（Ｈ先生）

急性咳（３ｗ以内）
遷延性咳（８ｗ以内）（感染症による咳を除外するため）
慢性咳（８ｗ以上）
にわけて考える

乾性咳：病的
湿性咳：生理的（喀痰排出のため）

湿性咳は、後鼻漏、副鼻腔気管支症候群

気道過敏性
咳感受性測定

乾性咳は、咳喘息かアトピー咳嗽

咳喘息
喘息のvariant form
喘息の前段階
咳は気道れん縮による（喘息と同じ）
症状
・深夜早朝の咳
・喀痰なし
・強制呼気時にも喘鳴なし
・３０％が喘息に移行

アトピー咳嗽
喘息と無関係
中年女性の多い。
咳受容体感受性亢進による

咳喘息
気道炎症の関与
喀痰に好酸球、ＢＡＬでも好酸球
気道リモデリングは、喘息と同じ
気道基底膜下の肥厚あり

アトピー咳嗽
喀痰に好酸球あり（咳喘息より少ない。）、ＢＡＬでは好酸球なし
喘息と違う

咳喘息
ＦＥＶ１、ピークフロー正常
Ｖ・２５Ｖ・５０低下が多い
気道過敏性↑
咳受容体感受性：異常なし
治療で、ＦＥＶ１少し改善

気道可逆性
　咳喘息：可逆
　アトピー咳嗽：可逆性なし

気道過敏性
　アトピー咳嗽：なし
　咳喘息：アトピー咳嗽と気管支喘息の中間
　（アトピー咳嗽＜咳喘息＜気管支喘息）

カプサイシン感受性
　アトピー咳嗽は、治療で改善

アトピー咳嗽
・呼吸機能正常
・気道過敏性亢進なし
・咳受容体感受性亢進あり

咳喘息の治療
・気管支喘息と同じ
・咳止め無効
・気管支拡張薬有効
・持続例では、気管支拡張薬連用では、不足→吸入ステロイド薬による気道炎症抑制

咳喘息の予後
気管支拡張薬のみでは、３０％が喘息に移行。
早期吸入ステロイドにより喘息移行率が、５，６％に減少
喀痰中好酸球↑ほど、喘息への移行↑
過敏性強いほど、喘息へ移行。
早期吸入ステロイド使用により喘息への移行予防できる。

気管支喘息と咳喘息の相違点は、喘鳴のあるなしのみ

アトピー咳嗽の治療
・咳止め無効
・気管支拡張薬無効
・ヒスタミンＨ１拮抗薬が有効→治らなければ吸入ステロイド

アトピー咳嗽の予後
・喘息に移行しない
・症状改善で治療終了
・５０％に再発あるが、同じ治療で軽快する。

遷延性・慢性咳嗽の治療的診断のフローチャート
　　　　　　　
　　湿性咳→副鼻腔気管支症候群
　　乾性咳
　　　　↓
気管支拡張薬有効なら咳喘息
気管支拡張薬無効なら
　　　　↓
アトピー素因or喀痰好酸球↑あれば→アトピー咳嗽
　なければ、感染後咳嗽

ということで、とても有意義な講演でした。３時間に４人の講師の講演でしたので、
スピードが速く、完璧にノートを取ることは出来ませんでしたが、なんとかまとめました。