m3.com編集部 ： 医療維新 for Public ～ 医療者と患者さんの架け橋

　「医療再生のためには、税や保険料の引き上げなどの負担増が必要」。これは、虎の門病院・小松秀樹氏、慶應大・権丈善一氏の一致した意見です。しかし、医療界では、医療費増の必要性は認めながらも、負担増に対する反対論が根強いのが現状です。そこで、両氏に、現状の医療に対する認識から、医療費の水準や財源論に至るまで対談していただきました。第1回のテーマは、医療の提供体制から見た現状認識。「今日的医師不足」に陥っているという結論です。（対談は、2008年5月28日に実施。計8回に分けて連載）。

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◆医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.1

――医療費の水準やその負担のあり方を考える際には、現状の医療提供体制がどうなのか、質量ともに十分なのかを踏まえる必要があります。その辺りからお伺いします。

　小松　これまではぎりぎりで医療提供体制が維持できていましたが、危なくなってきているという認識です。その一因は、「フリーアクセス」という、非常に「贅沢」なシステムにあると思っています。現状のようなフリーアクセス、国民皆保険制度、少ない医療従事者でやっていたら、もはや持ちません。

　――OECD諸国と比べると、人口当たりの数は、医師だけでなく、看護師なども少ない状況にあります。

　小松　そうですね。この前、東京地検から4人の検察が虎の門病院に視察に来て、医療事故が起こりそうな現場を中心に見ていきました。投薬の準備作業の際、間違えないように患者さんに渡すためにどんな努力をしているかを見て、ため息をついていましたね。

　例えば、合計して7～8種類の薬を服用している患者がいるとします。そのうち何を投与すべきかを医師の指示と照らし合わせて毎回チェックするわけです。こうした確認作業を各患者に実施しますが、そんなとき、電話がかかってくると作業が中断される。これは事故の元です。また、血液内科をはじめ、投与指示が頻繁に変わる科も少なくありません。本人確認しようとしても、本人の具合が悪ければ、それもままならない。

　ICUも視察していきましたが、1人の患者に人工呼吸器が付き、輸液ポンプとシリンジポンプが合計7台付いている。モニターがたくさんあり、頻繁にアラームが鳴る。そんな状況を見て、彼らは唖然（あぜん）としていました。

　権丈　つまり、医療従事者は充足していないのでしょう。欧米諸国と比べて、「日本の医師数は少ない、医療費は安い」という状況でいい理由は、別にないと思います。

　――小松先生が医師になられた当時との比較ではどうでしょうか。今の仕事の質や内容はかなり違いますか。

　小松　相当違いますね。私が医師になったのは1974年です。その当時、東大泌尿器科では、医師が十数人いましたが、手術件数は年間350件程度でした。一方、今の虎の門病院の泌尿器科医は7人で、年間700件の手術を手がけています。

　ただし、私は全国の病院を知っているわけではありません。今は特別、忙しい病院に勤めていると言えるでしょう。現在、普通の病院、さらには大学病院などですら、医療訴訟を恐れるためか、難しい手術を敬遠する傾向が明らかにあります。理由はどうあれ、私のところには難しい手術が集中する傾向があります。これも忙しくなる理由の一つです。

　手術件数が格段に増えたほか、説明にかける時間も違います。以前はあまり説明に時間をかけませんでしたが、今は患者さん1人当たり1時間程度です。同意書や各種書類の作成にも時間を要します。

　さらに患者さんの要求レベルも高くなっているので、日曜日の朝9時に病棟に行くと、医師が皆、そろっている状況です。

  ――「日曜日に朝、医師が全員そろっている」と。それは全員、勤務時間外であり、時間外手当などは付かない仕事でしょうか。

　小松　虎の門病院には医師の時間外手当はありません。

　――虎の門病院では、医師の献身的な働きによって成り立っている。

　小松　ただ医師の「クソ働き」は以前からあって、私自身は、1カ月に最大で16～17日間病院に泊まったこともありました。もっとも、若いころはそれで持ちましたが、健全ではありません。

　権丈　今の若い女性は、経済力を持つようになっていますから、男性医師がそんな多忙な生活をしていると帰宅したら奥さんがいなかったということも起こり得るでしょう。医師を含めて若い人たちのライフスタイルそのものが変わってきていると思います。

　つまり、昔と状況が違うところが相当あり、医師が献身的に支えてきた医療が崩れつつあるわけです。同時に、小松先生が2006年に上梓された著書『医療崩壊』で指摘されている通り、1999年の横浜市立大学の「患者取り違え事件」以降、医療に対するバッシングが始まり、患者の意識に変化が起こり彼らの要求水準が高まって、ペーパーワークや説明などにかかる時間が増えています。一人の患者を診る時間と労力が、以前とは変わってきているのです。

　小松　その上、医療安全をはじめ、院内で開催される各種委員会がものすごく増えました。人数的にギリギリでやってきたところに患者さんの要求の高まりなども重なり、医師の不満が噴出しているのが現状です。

　権丈　私は、それを｢今日的医師不足」と表現しています。

【小松秀樹氏プロフィール】
1974年東京大学医学部卒。山梨医科大学（現山梨大学）助教授などを経て、99年より現職。2006年に上梓した『医療崩壊』（朝日新聞社）が話題に。臨床医の視点から、医療の現状に問題提起を続ける。最新刊に『医療の限界』（新潮新書）。

【権丈善一氏プロフィール】
1985年慶應義塾大学商学部卒業、90年同大商学部助手、94年助教授、2002年から現職。96～98年と2006年～2007年英ケンブリッジ大留学。2006年12月～2007年3月「医療費の将来見通しに関する検討会」委員、2008年1月から社会保障国民会議委員。

◆ 自分は、新しい臨床研修制度の、初年度の研修医でした。

　この制度になり大きく変わったことは、各科の実際の生活を一緒に働きながら体験した後に、自分の専門を決めるということです。これは、ポリクリで表面のみを見ただけで決めるのとは、全く違います。

　昔は、外科・内科など忙しい診療科でも、「命を診られる」医者らしい科に憧れて入局していました。しかし、現在は志望の診療科を決めないまま研修に入り、内科・外科・産婦人科などの忙しい生活を見てしまい、結果として避けていく人が多いです。

　先輩達は他科の生活を知らないので、『忙しくても内科がいい』などと言いますが、これは単に他を知らないからだと思います。全ての診療科の生活や待遇を見た後で、どこに行くか聞かれたら、やはり今のような結果になるのは当然だと思います。

　学生時代は、夜残らなくてもいいし、休日に出勤することもありません。しかし、研修医は当然下っ端としてこき使われます。その診療科のやりがい、楽しさを知る前に、忙しさだけを知って研修が終了します。例えば外科研修は、手術の術野も見えない場所で何時間も手伝わされるだけで、手術をする喜びも分からないまま終了します。これで、誰が外科を希望しますか？

　しかも、眼科や精神科、皮膚科などの方が給与面でもよく、眼科などは短時間のオペをたくさんこなせば、病院経営にもいい。当直も基本的にない。それで開業もしやすい。普通に考えれば、マイナー科に行ったほうが賢いと思います。

　精神科の友人は、深夜に呼び出されることはまずないからと、当直のバイトを沢山こなし、びっくりするくらいの年収を稼いでいます。皮膚科の同期も、当直がなくて嬉しい、夜間に受診する皮膚科疾患の患者も、内科医が診て、次の日改めて皮膚科を受診させてくれたらそれで済む、と話していますし、実際その通りです。生活が違いすぎます。

　一方、内科、外科は休みもなく、呼び出されたらいつでも病院に行ける体制で生活しており、周囲にも「それが医者だ」と当然視されています。当直も多いし、緊急で対応しないといけないことは多いです。もし大晦日に緊急で手術をすれば、正月も病院で術後管理です。外科の研修時代に、遠距離恋愛していた彼女が会いに来ていたのですが、緊急手術となり、会えませんでした。それを先輩に話すと、「医者はいつ仕事になるかわからないのに、そんな約束はするな！」と怒られました。他方で、皮膚科・精神科の先輩は、週末は飛行機で県外に遊びに行ったりしています。

　これで待遇が同じっていうのは・・・研修医時代に色々な診療科を見て、仕事の内容に対して、医師の待遇を平等にしすぎだと感じました。確かに、白内障を治して、見えなかったものを見えるようにすることと、お腹が痛い人に手術をして治すことに、優劣をつけることや、値段として比較するのは（QOLと命の比較）難しいかもしれませんが、緊急性が高いものや、命に関わるものは、診療報酬点数を上げてほしいと思います。

　現在、大学病院でも、内科・外科・産婦人科の入局者数は、臨床研修制度が始まる前と比較して極端に減っています。以前は毎年10人程度いたのが、今は1～2人程度です。産婦人科、小児科だけではなく、確実に大変な診療科へ行く医師は減り、近い将来、間違いなく「一般の手術でも何カ月待ち」という時代が来ると思います。

　こういった診療科ごとの医師数の偏りは、多少医者の数を増やしても解消しません。このままでは、救急を診られる医者はどんどん減っていきます。この研修制度が始まった世代が、医師層の中堅を占め始めるとき、日本の医療は、おそらく今よりさらにひどい状況になっていることでしょう。

「医学部定員増も必要」回答者からのご意見（その２）

◆ 厚生労働省は全く理解していませんが、医療は医師のモチベーションによって支えられています。この根幹を成しているのは、医師は自分がやりたいことを、プライドと責任感を持ってやっているという点です。それがあって初めて日本の医療は成立しているのです。
　確かに、例えば心臓血管外科は、技術の維持のために一定の症例数をこなす必要があり、あまりに医師数が多ければ一人当たりの症例数が減るため、ある程度規制すべきだという考え方はあります。しかし、たとえそうだったとしても、救急を考えた時、専門医のいる施設へ短時間で搬送するシステムがまだ一部でしか整備されていない現在、この規制があっては、アクセスの制限にしかならず、助かる命が助からない事態が生じ得ます。

　一方、眼科・耳鼻科・皮膚科・形成外科などの診療科について専門医数の制限があってよいかも知れません。これらの科では救急の場面は稀であり、その稀な救急についてはドクター・ヘリで対応できる体制を整えれば、そう問題にならないと思います。

　上記の特殊な事例を除けば、強制的に特定診療科に進ませたり、勤務地を指定したりすることは、モチベーションの低下を招きます。

　外国の医師に言わせれば、日本の医師の労働環境はクレイジーなのだそうです。もし日本の医師がやる気を失ったら、あっという間に医療は崩壊してしまうことでしょう。過労を理由に職場を放棄するような事態が生じた時が日本の医療の終わりです。もちろん、本来は過労の医師が診療に当たることはあってはなりませんが、モチベーションとプライドと責任感でそういう事態が生じており、それが今の日本の医療を成立させているのです。

　厚生労働省の統計には大きな誤りがあります。実働医師数を数えているわけではないところが最大の問題で、当然引退して余生を送っているであろう高齢の医師も、一人の医師としてカウントしています。

　各都道府県の医療政策を考える部署にも、医師が少なすぎてまともな医療政策が組めない。そして、「必要な医師数」という言葉と裏腹に、「住民が何名いるから病気がこれだけ発生することが予測され、だから医療資源として医療施設・設備・材料費がこれだけ必要で、さらに厚生労働省が順守を指導する労働基準法を守るために必要な医師数や、医療安全を守るためにスタッフ数がこれだけ必要だ」という視点が欠落しています。

　そもそも現場で働いている臨床医数（医師免許保持者数ではありません）を把握すらしないで、医師数が足りるの足りないのと話をしても水掛け論ですし、このデータは管轄する都道府県で医療機関に問い合わせればすぐに分かる数字であるはずです。そして同時に医療機関ごと診療科別に不足数を出させれば医師が足りているところ、足りていないところが一目瞭然になるはずで、どうすればいいというアイディアも浮かんでくることでしょう。

　少なくとも、私の周辺では明らかに医師不足で、医療機関閉鎖の危機が進行してきています。

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「医学部定員増も必要」回答者からのご意見（その１）