m3.com編集部 ： 医療維新 for Public ～ 医療者と患者さんの架け橋

　多忙を理由に（言い訳に）、しばらく更新をしておりませんでしたが、再開いたします。m3.comは、医療従事者向けのサイトですが、テーマによっては、広く医療従事者以外の皆様にも読んでいただきたい記事があります。

　m3.com「医療維新」のコーナーから、時々、記事を選んでご紹介します。今日は、舛添要一・厚生労働大臣のインタビューです。

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◆「医師の計画配置はダメ」と舛添・厚労大臣がくぎ刺す
医師の偏在解消はインセンティブで、「現場の意見聞かずに議論できず」

聞き手・橋本佳子（m3.com編集長）
　
　 「安心と希望の医療確保ビジョン」を受け、来年度は「過去最大」を上回るまでの医学部定員増が決定した。中長期的な医師不足対策が打ち出されたことで、焦点は短期的な対策に移っている。その議論の場の一つが、9月に発足した「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」。本検討会は、厚生労働省と文部科学省の合同である点が特徴だ。先日（10月16日）の検討会では、研修期間の短縮の検討や、医学生へのアンケート実施を求めるなど、活発な議論を求める舛添要一・厚生労働大臣に話を聞いた（2008年10月20日にインタビュー）。

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――医師の地域や診療科の偏在が問題になっていますが、その対策の基本的な考え方をお聞かせください。

　医師の偏在解消には、「パニッシュメント（罰）」を与えるようなやり方ではいけない。　「どんなに給料が安くても、僕は東京に行きたい」という人を止めるわけにいかないんです。今のご時勢、「そこまで縛られるなら、医師をやめた」という人が出る恐れもある。

　規制を考える人は、自由な社会の大切さが分かっていない。だから、いつも言っているように、「へき地で勤務したら、その後、すぐに米国に留学できる」「山形で働くなら、奨学金を出す」など、インセンティブを与えるやり方で進めるべきでしょう。

　先日（10月16日）の「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」では、（給与が高い市中病院に研修医が流れる傾向があるため）「研修医の給与を全国一律に」といった案も出た（「舛添大臣が研修期間1年への短縮を提案」を参照）。司法修習生と同じ考え方です。これに必ずしも賛成するわけではないが、地域別に医師数を決めて「お前、あそこに行け」と規制するやり方と比べたら、給与を一律にする方がまだベターだと思う。同じ規制でも、こちらの方が意味はある。

　読売新聞が先日、「医師の計画配置」を打ち出した（編集部注：10月16日に公表した医療改革に関する提言。医師の研修先を自由選択に任せるのではなく、地域・診療科ごとに定員を定め、計画配置するようにすることなどを提案）。

　私のところに読売が取材に来たときに、「いろいろな案があるのはいい」とは言った。しかし、「枠をはめるのはダメ。規制するのではなく、自由なやり方がいい」と言ったのに、この点は新聞に書かれなかった。

　仮に一部を規制するとしても、インセンティブと組ませないとダメ。インセンティブがない規制は成功しない。読売の提言には、奨学金とか、留学させるとか、そうしたことは何も書かれていない。

　――インセンティブとしてはどんなものが考えられますか。

　山形大学では、卒後に山形に残る医学生（4～6年生）に対する奨学金制度の設置を打ち出しました。

　離島などで地域医療をやりたい人だって、いるはず。産科は敬遠されているが、中には生命の誕生に立ち会いたい、産科医になりたいと考える人は絶対いる。そのときに、「勲章」、あるいは栄位を与えるといった発想があってもいい。戦争のときの勲章がそう。まさに命をかけて戦い、戦功があった人に勲章が与えられた。栄位と栄誉には、ものすごい意味がある。あとは実利。

　離島に行く場合、12カ月勤務ではなくて、10カ月勤務くらいにして、あと夏と冬、1カ月ずつくらいはサバティカル休暇が取れ、他の地域や病院で研修したり、海外に留学できるとか。自分の生活の拠点が別にあるなら、往復の切符代はすべて出すとか。

　やる気のある人たちをプレイアップすることを考えないと。行きたくもないのに、「行け」と言ったら、やる気をなくすだけでしょう。

　――先日の「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」では、「早急に指導医と医学生にアンケートを行い、その結果を議論のたたき台にすべき」と、調査を指示されました。

　議論を聞いていると、皆、違うことを言っているのに、いずれも正しいようにも聞こえてくる。だから実態調査を指示した。

　例えば、「へき地に行きますか。行くとしたら、どんな条件であれば、行きますか」「給料を2倍にするとか、奨学金を付けるか、インセンティブを付ければへき地に行きますか」「給料が半分でも東京にいたいんですか」「お上が完全に規制して、この地域の医師は何人、と決めるのに賛成ですか」など聞けばいい。地方から東京や大阪に出てきた人、あるいはその逆、さらには地方にずっといる人の声も聞きたい。

　また、大学病院に残る集団と残らない集団に分ける。残らない人には、「なぜあなたは大学病院に残らずに、市中病院に出たのですか」「今後、どんな条件であれば、大学病院に残りますか」、大学病院に残った人には「なぜ残ったのですか。地域のもっと臨床例の多い病院に行きたいと思いませんか」などと聞く。

　こうした実態調査を行い、その結果を見てみないと、机上の空論になる。

　――調査は、医学生が中心ですか。指導医などにも行うのでしょうか。

　まずは医学生です。指導医にもできれば話を聞きたいが、一番は医学生。

　――この検討会は文部科学省と合同で開催している点も特徴ですが、その狙いを改めてお聞かせください。

　卒後臨床研修の見直しのみだったら、文科省と一緒にやる必要はない。卒後臨床研修の2年を1年にするのは、卒前教育の見直しが前提。この見直しは文科省しかできないから、合同でやっている。

　だから、あらゆる問題を議論していい。今まで医師の教育・研修問題について、国民レベルで議論したことは一回もない。ただ、人伝えに、「研修制度がダメだから、医師不足になった」などと言っているだけで、国民が真剣に考えたことはない。

　――検討会では、卒前教育から見直すということですか。

　卒前教育に限らず、医師の養成、キャリアパス全体を議論したい。国民の立場から見て、医師がどのように養成されるかが分からない。野球で言えば、甲子園に行ってそこで頭角を現して、プロになったり、社会人野球をやる。中には、米国に行ってスーパースターになる選手もいる。法律家だって、一生懸命勉強して司法試験受けて、司法研修を受けて、弁護士になる。それぞれのキャリアパスが見える。

　――医師養成のプロセスが見えないことの弊害は何でしょうか。

　そのプロセスが見えれば、「卒業してから2年間も研修しないと、使い物にならないのか。そんな育て方をして、いったいどんな医学教育をやっているんだ」といった議論に発展する。しかし、見えなければ、「白い巨搭」の悪いイメージを抱くだけ。知らないことについては物が言えず、国民から議論も、批判もできない。

　他の分野でも、日本の大学がダメなのは、大学を出ても使える人材になっていないから。他の国では、大卒は即戦力。卒業した瞬間に使いものになるようにしてほしい。だからロースクール、メディカルスクールの議論になる。

　さらに言えば、開業して、新しい技術・知識のことを学ぶ機会が少ないのなら、いったん大学に戻ったっていい。あるいは経験を積んだ開業医が大学の教授をやってもいい。法律の分野だって、裁判官が大学教授になったり、外交官経験者が大学で国際関係の講義をしている。

　医師のキャリアパスについて自由に議論をしなくてはいけない時代なのに、「規制、規制」というのは、やはり間違っているんじゃないか。これまで、医学部という土俵の中で議論してきたことが一因。

　最近、医師不足や臨床研修の話は、新聞にも取り上げられるようになったが、この議論は国民全体が知る必要がある。その意味では、医療者も発信力がなさすぎる。もう少し、世の中に対して物を言うべき。毎日投書して、「研修医の生活は、こんなにミゼラブルだ」と訴えるとか。

　――医療界からの情報発信が少ないと。

　全然、世間に届いていない。去年くらいから、「勤務医は大変だ」とか言われるようになったが、それまで「お医者さんは、お金持ちで優遇されていて…」というイメージが強かったのでは。今でも、私たちの世代の多くは、「白い巨搭」のイメージを抱いている。

　むしろ患者の方が発信能力はあります。福島県立大野病院のときには、医療側と患者側がイーブン、あるいはむしろ医療側の方が強かったけれど。

　その意味では、この臨床研修の検討会はいい場所なんですよ。様々な立場の方が話してくれるから。これを機会に、いろいろなもの部見直した方がいい。“医療崩壊”を救うのはこうした自由な議論。既得権益に胡坐（あぐら）をかいている人は嫌がるでしょうが。

　――検討会では、一定の結論を得るというより、まず問題点を洗い出すことが目的だと。

　そうです。長期的な目標として、医学部定員増を図っても、医師不足解消までに10年はかかる。だから、短期的な施策として、研修期間を2年から1年に短縮すれば、「8000人医師が誕生する」わけだから、それは効果があります。

　しかし、短縮が可能なら実施するが、別に急いでやる必要もない。研修期間の短縮だけで済む問題でもないから、様々なことを議論することが重要。ただその際、現場の声を聞かないと、医学生、医師が反乱するかもしれない。だから現場がどう考えているか、調査が必要なのです。

　ソネット・エムスリーが、m3.comの会員を対象に、“医療事故調”の試案について調査したところ、「民主党案」の支持が41.5％で、「厚労省案」支持の14.3％を大きく上回ることが明らかになった（図1）。もっとも、「どちらとも言えない」も44.2％で、さらなる検討が必要なことも浮き彫りになりました。

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医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.8

　――今、“医療崩壊”といわれる現在、いつがタイムリミットでしょうか。いつまでに「見積書」を作ればいいのでしょうか。

　小松　現場の医師にとっては、難しい質問ですね。ただ今危ないのは、救急と産科です。特に、救急の方が危機にあると私は思っています。

　――ではまず産科や救急で「見積書」を作り、そのノウハウを他の分野に応用していくことは可能でしょうか。

　権丈　できると思います。「産科医療を守るためにはこれだけ必要ですから、目的税的に社会保険料を何％、消費税を何％上げてください」と、国民を説得する主張することもできるでしょう。

　小松　救急だったら、幾つかパッケージを作って、国民に選んでもらうこともできるでしょう。「救急車の使用料は高い、だけど税は安い」「救急車は安いけど、税は高い」といったパターンです。

　権丈　政治家も怖いでしょうね。医療費に充てるためにも消費税引き上げの議論をしなければならないと考えているにもかかわらず、その引き上げに反対している医療団体がこれだけ多いのですから。

　小松　医療団体に呼ばれて講演するのですが、消費税引き上げを訴えると叱られます。

　――結局、これまでのお話を踏まえると、現在、日本は医療だけではなく、教育もはじめ、様々な分野でお金が足りない。そうした中で、医療者が消費税引き上げに断固反対すると、結局は医療にお金が回らず、自分で自分の首を絞めることになりそうです。

　 権丈　勢い余って、日本の民主主義を再建するために負担増は絶対許せないという医療者も見受けられますけど、なぜ、日本の民主主義を再建するために医療を生け贄として捧げられなければならないのかと言いたくもなる。だいたいもって、民主主義なんてものは、どの国も潔癖なはずはなく、かなりだらしのないものです。ムダのモグラ叩きは永遠に続くでしょうけど、そこで言われているムダの額は、医療を再建するのに要する額とは二桁も三桁も違うわけです。

　小松　ムダを完全に排除することはできません。しかし、「ムダ」の部分よりも、「足りない」部分の方がけた違いに大きい。

　権丈　だから「見積書」を作り、計数感覚の備わった議論を行って、政府不信の国民を説得していきましょうとなる。

　小松　それをできるだけ、大きくキャンペーンする。

　権丈　しかし、負担増を口にすると、医療者からものすごい反論が来るわけです。社会保障がやっていることは、市場が貢献度に応じて分配した所得を、政府が租税・社会保険料という形で徴収し、それを家計の必要度に応じて分配し直す、所得の再分配制度なのです。だから、社会保障を充実させるためには負担増、国民が社会保障を利用するための料金の支払いは不可欠なのです。

　財政再建も重要だが、まずは医療・介護、さらには教育の再建を進め、若い人が便益を受ける形にする。「安心して生活できる社会」を作り、消費税・社会保険料率引き上げなどの負担増に対する理解をいかに得るか。その戦略を立てることが今、求められている――。これが、虎の門病院・小松秀樹氏と慶應大・権丈善一氏の対談の結論だ。 

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医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.7

　――どんな財源を医療費に充てる場合でも、国民の理解を得るためには「見積書」が必要になると。

　権丈　「公共事業から持ってくるべき」という意見を否定するわけではありません。持ってくることができれば、それに越したことはありません。

　医療費に占める租税の割合は約35％、保険料が約50％。高齢者医療制度では国庫負担の割合が大きいので、高齢化の進展に伴い、租税部分が増えていきます。したがって、租税と社会保険料の両方を増やさざるを得なくなります。

　消費税は社会保障に不向き、医療費も不向きという方もいらっしゃいますが、今の社会保障、医療はかなり消費税に依存しています。まず、消費税5％のうち、1％が地方消費税として地方に行くことが決まっていて、残る４％のうち0.295の割合が地方交付税に使われます。つまり、「１％＋4％×0.295＝2.18％」は地方に行くことが既に決まっています。

　 5％の消費税のうち国税分、つまり2.82％（5％―2.18％）は高齢者三経費――介護、高齢者医療、基礎年金――に充てられることが決まっています。要するに消費税の国税分は、今でも社会保障目的税なんですね。高齢者三経費は、2007年度では12.8兆円、2008年度には自然増0.5兆円を上乗せして13.3兆円が見込まれています。しかし、国税分の消費税で三経費を賄っている割合は、6割を下回っています。消費税の国税分は高齢者三経費に使うべしというルールが予算総則に明記された1999年には、高齢者三経費が賄われる率は8割以上ありました。

医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.6

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　――医療は患者やその家族にならないと、現実問題として捉えにくい一方、教育問題は誰でも直面する問題です。

　 権丈　だから教育の方が、勝つかもしれません。以前、あるインタビューで「5年で1兆円の財源があったら、何に使うべきですか」と聞かれたことがあります。その時は答えなかったのですが、5年で1兆円使えても、医療はどうなるものでもありません。それなら、教育や環境の問題に使い、医療については負担増の必要性を国民に訴えていくべきですし、それを訴える正当性が医療にはあると思っています。

　そのためには、「いったい、どのくらい必要なのか」、その「見積書」を出す必要があります。例えば100億円や1000億円といった単位で医療の問題が解決するのならば、今の運動方針を続けられても良いと思う。しかし、日本の医療を再建するには恐らく兆の単位が必要ですね。兆の単位になると、他の支出から持ってくることは難しい。

　――「見積書」はどのように作成すればいいのでしょうか。　

　権丈　前期高齢者については、来年から窓口負担が1割から2割に上げることになっていますが、その見直しが検討されています。では、1割に抑えるためにはいくら財源が必要か、その中で国庫負担をどうするか。救急、産科、小児科医療を再建するには、何をやる必要があり、それには幾らかかるのか。

　人件費については、積み上げが必要です。例えば、医師の場合、勤務時間を法廷労働時間内に抑えるためには何人の増加が必要か、夜勤明けに医師が休むことができるようにするには医師が何人必要でそのためにはいくらかかるのかなどの検討を行うことです。何十年も前に決めた医療法標準の医師数すら満たしていない医療機関が多いのですから、これを満たすためには何人必要なのかです。労働条件の改善は急務です。「昔は。少ない人数でこれだけ当直をこなしたんだ」などと言われても、若い人たちはかわいそうです。

　目に見える、国民に分かる形で「見積書」を提示することです。「見積書」を作ると、必要な医療費の「単位」が分かります。今までは、こうした計数感覚を踏まえずに議論してきたわけです。

　小松　「実は最近、権丈先生から、「医療費を7兆円増やすなら、何に使うか」と聞かれました。

　権丈　日本のGDP比の医療費は8％ですが、そのうち公費負担は6.6％です。それをドイツ並みの8.1％に上げるには、7.5兆円必要です。フランスレベルだと10兆円の財源が必要。そこまでは無理でしょうから、7兆円の財源が回るとしたら、何に優先的に使っていくかを小松先生にお聞きしたわけです。「ヨーロッパ標準の医療費を」ということは、医療政策の研究者や医療者が揃って言ってきたことですけど、それが幾らなのかはあまり意識されてこなかった。7兆円の公的医療費の使途を小松先生が知り合いに聞いてくださったところ、本当に詳細な試算が返ってきました。お持ちしたのはその一部です。

　小松　この試算が当たっているかどうかは分かりませんが、議論のたたき台にはなるわけです。ただ、「見積書」を作るのは、そう簡単な作業ではありません。例えば、私は急性期病院のことしか知りません。臨床を何年かやって、さらに医療制度や臨床に精通した方が何人か集まって、急性期から慢性期まで幅広い視点から作る必要があります。

　権丈　そのようにしてたたき台を作って、議論していくことが必要です。「医療費を増やすべき」という点では、私と小松先生と意見は一致しているのです。

　医療は、一つのサービスを購入することでもあります。その負担を上げるためには、「購入できるものは何なのか」をある程度、納税者に見える形にすることが必要なのです。年金だったら、「6万6000円を7万円にします」と言えば、どれくらい恩恵を受けるかは想像できます。一方、医療の場合は、「医療費を、国民1人当たり年間4万4000円増やして約5兆円必要です」と言われても、どんな医療を受けられるようになるかは分かりません。

　確かに「見積書」を作るのは簡単ではありませんが、医師や経済学者をはじめとした社会科学者、そして官僚を含めて、何人かの専門家が協力すればできると思います。「見積書」の作成と並行して、医療不信や政府不信をどう払拭するかが課題になってきます。

　「公共事業のムダを削れ」「埋蔵金を医療費」などと、他の分野の歳出を削減し、医療費に充てる議論は、やめた方がいい――。慶應大・権丈善一氏はこう指摘します。虎の門病院・小松秀樹氏もこの意見を支持。ムダがあるのならば、そのムダは徹底的に削りながら、医療費を増やすことは可能だからです。「いったいどのくらい医療費が必要か」、その試算のための「見積書」が不可欠だそうです。

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医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.5

――日本では医療に関する満足度は高くはないのに、負担感は強い。それは正しく情報が伝わっていないことが理由ということです。

　小松　費用負担について、大学教育にどうしても触れたい。日本では、大学教育のための費用は低く、OECD28カ国中24番目です。しかもその内訳がいびつです。多くの国で公費負担が大半を占めますが、日本は私費が半分以上です。

　権丈　私費の負担、つまり親のがんばりで、なんとかこれまである程度の水準を維持してきましたが、それも既に限界に達し、今は教育に歴然とした格差がでてきています。私は、教育は既に混合診療化していると言っているわけです。

　小松　このため、親が貧しいと大学に進学できません。貧困の再生産ですね。

　権丈　となれば、少子化問題や格差の固定化問題の緩和にかなりの効果が見込まれる。私がよく教育の話を持ち出すのは、「（公費の少なさや費用負担のあり方が問題になっているのは）医療だけじゃない」ことを言うためです。医療は社会保険という手段を持っていますが、教育はそうした手段もありません。

　ですから、医療費増の必要性を主張する際、「消費税の引き上げは、絶対反対」という医療者がいますが、それでは教育や少子化対策など、保険財源を持っていない他の分野に、しわ寄せが行くことになります。教育については、高等教育だけではなく、義務教育を含めた教育全体で見ても公費負担の割合は低く、悲惨な状態です。

　小松　2007年度の一般会計の歳出を見ると、国債費と社会保障費がそれぞれ約4分の1で、約21兆円。残りのうち、地方交付税が18％。防衛費は5.8％で約5兆円なので、削減できても1兆円程度でしょう。知り合いが自衛隊にいて、先日韓国に行ったのですが、韓国と比べると、日本の自衛隊は、節約に節約を重ねているので、宿舎などの設備はとても貧弱だそうです。

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医療再生にはなぜ負担増が必要か◆Vol.4

――なぜそうした不満になるのでしょうか。

　小松　医療制度や医療費のあり方について、あまり考えてこなかったからでしょう。国民負担率はデータがそろうOECD27カ国中、下から5番目と低い（財務省データ）。そんなことも知られていません。

　権丈　一般紙が一面で、日本の医療政策を低医療費政策として取り上げたのは2007年1月23日の毎日新聞が初めてです。そこではGDPに占める日本の医療費割合が「先進7カ国（G７）の水準にほど遠く、差が広がるばかり。2003年のG7平均は10.1％で、日本はG7平均に比べて医療費の支出が2割も少なく」、医師数も「OECD平均に達するには、医師を1.5倍に増やす必要があると」と指摘しました。誰もがすぐに入手でき、かつ医療に関心のある人の間では当たり前のデータなのに、それまで一般紙はほとんど取り上げず、国民の多くが知らなかった。
　
　先日、この企画に係わった記者と話をしていたら、医療クライシスの企画が始まるまで彼らの多くも、日本が低医療費政策であることを知らなかったらしいです。これは不思議なことです。私が初めて書いた書評は、『エコノミスト』から頼まれた二木先生の『世界一の医療費抑制政策を見直す時期』なのですが、これが出されたのは1994年ですよ。毎日新聞が2007年の段階で取り上げたのは、前年に上梓された小松先生の『医療崩壊』の影響もあったのでしょう。毎日新聞が医療クライシス特集を開始した直後から、各紙が日本の医療崩壊を取り上げるようになりましたが。

　私は、大学の授業や一般人向けの講演会で社会保障について話す際、まず「日本の医療費は、OECD諸国の中でも低い」ことを言わなければなりません。学生はこのくらいで驚きます。そこから始めないと、彼らは日本の医療費は高いと思っていますし、競争市場のおかげでアメリカの医療費は安いと思っていますので。

　小松　記者さえも、知らなかった方が多いのでは。

　権丈　いまだに「医療は市場原理に任せるべき」と主張される方がいます。医療を市場にゆだねた米国の方が、日本と比べて医療費が安いと思っているのでしょう。医療に関する基本的な情報が伝わっていないのです。

――報道する側の不勉強に加えて、さらにさかのぼって情報を出す行政当局が情報をコントロールしているという事情があるのですか。

　権丈　情報操作があるなどと批判する方もいらっしゃいますけど、そういうサスペンス仕立ての問題ではなく、世の中の「常識」が原因だと思います。「常識」が、見るべき「事実」見たい「事実」を選択している結果、正しい「事実」を見てくれないのです。年金も同じですが、普通の人が自信を持って信じ切っている素人の常識と専門家の常識とはあまりにも距離があるんですね。

　小松　報道する側、さらにはその受け手の思い込みは、すごく大きいと思います。

　権丈　医療に限らず、税金の問題をはじめ、どの分野でもそうですね。素人の常識と専門家の常識の乖離は、いずこも甚だしい。最近の動きを見ると、新聞よりテレビの方が強いですね。例えば、日銀総裁問題、道路特定財源問題、そして後期高齢者医療制度の問題は、新聞は比較的冷静に論じようとしていましたが、テレビに「3連敗」してしまった感があります。

　小松　テレビは悲惨な一部の状況だけを報道しており、後期高齢者医療制度の全体像などは全然伝えていません。

　権丈　医療について正しく理解してもらうためには、人々の「思い込み」をなくす必要があり、突き詰めれば教育から見直すことが重要です。これは昔から長年言われていることであり、医療だけでなく、税や年金、社会保障全般についても同様で、教育段階、つまりメディアの影響をあまり受けない子どもの頃からきちんと教えなければなりません。

　ところがそれをやってこなかったので、「日本が低医療費政策を取っている」「医師の給与もさほど高くはない」「医師は大変な状況で働いている」などという｢事実｣が伝っていないのです。税にしろ社会保障にしろ、義務教育段階での教育が重要というのは、結局のところ、大人に情報を提供する今日のメディアは商業主義に走る傾向が強すぎてあまり信頼できなというはなしと裏返しのことなのですけどね。

――医療者の間では、「日本の医療費は諸外国と比べて安い」というのは常識なのに、医療界以外の方の多くはそう考えていない。それは認識の違いではなく、そもそも情報を知らない。医療のあり方を議論する前に、情報を正しく伝えることが重要だという結論です。

　小松　私は様々な場で話をしています。新聞やテレビの興味を引く「言説」を出すと、彼らはそれを取り上げるようになります。とにかく、医療者側から語り、情報を出し続けることが重要だと思います。