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医療ミス

loop / 2008.11.20 23:06 / 推薦数 : 1

 毎日新聞

<鳴門病院>筋弛緩剤を誤投与し患者死亡 徳島

社団法人「全国社会保険協会連合会」(東京都)が運営する徳島県鳴門市撫養町(むやちょう)黒崎の健康保険鳴門病院(増田和彦院長)は19日、市内の70代の男性患者に誤って筋弛緩(しかん)剤を点滴し、死亡させる医療事故があったと発表した。病院から届けを受けた県警鳴門署は業務上過失致死の疑いもあるとみて、医師や看護師から事情を聴いている。

 病院によると、肺炎などで入院中の男性が17日午後9時過ぎに発熱し、当直医が解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」の処方を決めた。しかし、この薬の備えはなく、調剤のためコンピューターで「サクシ」と入力して検索した際、筋弛緩剤「サクシン」のみが検出された。点滴後、男性は容体が急変し、18日午前1時45分ごろ死亡した。

 看護師は筋弛緩剤の処方を不審に思い、「本当にサクシンでいいか」と確認したが、当直医はサクシゾンと思い込んでいて、点滴を指示したという。【岸川弘明、深尾昭寛】

 

こういう事例は医療ミスです。誰が見ても医療側の過失。言い訳の余地はありません。

さらに同じ日の毎日新聞。

 

 <割りばし事故>医師、2審も無罪 東京高裁

東京都杉並区で99年、保育園児の杉野隼三(しゅんぞう)君(当時4歳)がのどに割りばしを刺して死亡した事故を巡り、業務上過失致死罪に問われた医師、根本英樹被告(40)の控訴審判決で、東京高裁は20日、無罪とした1審を支持し、検察側控訴を棄却した。阿部文洋裁判長は「脳の損傷を想定するのは極めて困難だった」と述べ、1審が認めた治療の落ち度を否定した。

 隼三君は99年7月、盆踊り会場で転倒。綿あめの割りばしがのどに刺さり、救急車で杏林大付属病院(三鷹市)に運ばれた。耳鼻咽喉(いんこう)科の根本医師はのどに塗り薬をつけて家に帰したが、隼三君は翌朝死亡。司法解剖の結果、折れた割りばしの一部が脳に残っていたことが分かった。

 1審・東京地裁は「脳の損傷を想定すべきなのに軽症と診断した」と根本医師の過失を認めたが、阿部裁判長は「当時の医療水準では、脳の損傷を疑ってCT(コンピューター断層撮影)検査などをすべき注意義務があったとはいえない」と過失を否定した。

 さらに「死因は具体的に特定できない」としたうえで「仮にCT検査をしたとしても救命や延命が確実に可能だったとはいえない」と結論付け、1審と同様に治療と死亡との因果関係を否定した。

 1審が「根本医師が落ち度を自覚し、隼三君の死後にカルテに加筆した」と指摘した点については言及しなかった。【伊藤一郎】

 


一方これは医師が検査を行うべきだったか否かという極めて高度な判断を問うている事例。「医療ミス」ではないのです。最近の報道では相当混同されてますが。

無罪判決が出たのに、「カルテに加筆した」と文末でさりげなく医者を叩くのは、やっぱり毎日というべきか。

 

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コメント

コメント一覧

はじめてお邪魔致します。
 言いたいことを言う! これぞブログの醍醐味か...?

で、今回のエントリー、私も先生のご意見に同意!

大変残念なことですが、サクシン点滴は、確かにミスです。
この当直医というのが、何科の医師で、どのくらい臨床経験があるのか、そのあたりが気になりますが...。
また、発熱にステロイドを使うというのは、相当に重篤な肺炎か何かだったのか、どんな病態だったのか、詳しいところが知りたいですね..。

一方、割り箸事件は...
私は、CT検査をしなかったのが、ミスだとは考えません。
ただ、確かに、不十分だったかもしれませんが...。
控訴した検察の言い分:「1審の事実認定は誤りで、技術的に容易な手術で隼三君の命を救えた」と主張(19日の毎日新聞)、ってのは、あまりにお粗末で救いようがありません。
written by Doctor Takechan / 2008.11.21 00:03
Dr.takechan様
コメントありがとうございます。
点滴のステロイドを内科医が使う状況としてはCOPD急性増悪、喘息、敗血症性ショック等が考えられるのですが、いずれにしても緊急にステロイドが必要とは思えません。
よほどの急変だったことは想像に難くないのですが…。


written by loop / 2008.11.22 00:34
本当に許せない事故です。当時その医師はすでに37歳で医長を勤めていたので、経験値上あり得ない事故だと思いますが・・・
いまだに(2011.2.17現在)その医師が 徳島県南公立病院で内科医長として勤めているのが許せません。
なぜ県はこのような医師をまた医長として配属するのでしょうか?遺族や県民に実態を了承したうえで雇用しているのでしょうか。
written by mihara miyuki / 2011.02.17 12:02

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