医療報道を斬る

　前回のエントリの事例について、勤務先の産婦人科医に聞いてみた。記事からは分からないこともあるので、以下のような仮定での話。

腹痛などの症状のない女性が妊娠の有無の確認のため受診。
妊娠反応陽性で、エコー検査で子宮内妊娠が確定できない。
HCG検査で子宮外妊娠の可能性も十分にあることが判明。（受診終了後）

この場合でも、電話で検査結果を知らせることはしない。
検査結果は受診して告げられるもので、電話で知らせる契約があるとは認識していない。
知らせた方が親切であるかも知れないが、親切と法的義務は異なる。

今は辞めた高齢の医師（私より若い）が中心だった頃は、一週間後に来るよう指示していた。
今はさすがにもっと早く受診するように話している。
以上が答えだった。

うちも6700万円賠償するのだろか。

　腹痛を主訴として病院を受診する患者はいっぱい居ます。たいていはたいした病気ではなく、治療の必要もない患者が大半です。でも、中には命に関わる病気もあります。もちろん腹痛だけではなく、頭痛など、他の症状でも同様です。可能性だけなら、どんな可能性だってあります。

　時に命に関わるからと、何らかの症状がある患者がすべて救急車を呼んだら、日本の医療は崩壊するでしょう。崩壊するようなことを義務と認定する裁判所と言うところは、医療を崩壊させたがっているように見えます。記事からは分からないこともあるのかもしれませんが、以下のような判決を受け入れてまで医療を続ける必要はないのではないでしょうか。

子宮外妊娠の女性死亡　愛知・岡崎市に賠償命令
朝日新聞デジタル

　岡崎市民病院（愛知県岡崎市）での受診直後に子宮外妊娠による出血で死亡した同市の女性（当時３６）の遺族が、市と医師に７８００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２７日、名古屋地裁であった。堀内照美裁判長は、病院側が子宮外妊娠の可能性を伝えなかったため、処置が遅れて死亡したと認定し、市と医師に約６７００万円の支払いを命じた。

　判決によると、女性は２００７年１０月３日、妊娠を疑って同病院で検査を受けた。女性が帰った後の同日夕には検査結果が出て、担当した女性医師は子宮外妊娠の可能性に気づいた。

　翌４日朝に女性から腹痛を訴える電話があり、午前１１時に来院することになった。女性が病院に来ないため、病院は何度も女性に電話したが通じず、午後１時に女性から「腹痛で動けない」と電話があった。病院が救急車を呼んだが、女性は自宅で意識を失っていて、５日に出血性ショックで死亡した。

　判決は、最初に腹痛を訴える電話があった時点で、女性は危険な状態だったと指摘。子宮外妊娠の可能性が高いことや危険性を具体的に伝え、できるだけ早く来院するよう勧める責任があったと結論づけた。

　堀内裁判長は「適切に伝えていれば、迅速な手術と治療で救命できた可能性が高かった」と述べた。

　同病院は「判決文を見ていないのでコメントは差し控える」としている。

　最近訴訟に関わることが多くなってきて、科学畑の考え方と法律家の考え方にかなりの隔たりがあることを実感しています。科学畑の人であれば、可能性は確率で考えるのに対し、法律家は、可能性があるか無いかで考えます。

　記事だけから判断すると、そもそもは単に妊娠しているかどうかを調べただけのようです。そして妊娠が分かった訳ですが、その時点で子宮外妊娠を疑うはずはありません。、翌日腹痛があるとの連絡を受けたときにはいろいろな可能性も考えて、受診の予約をしたのでしょう。でも、この時点で手遅れになりそうな子宮外妊娠を強く疑うというのは無理ではないでしょうか。当日に受診するように言ったのであれば、ミスとは言えないと思います。

　妊娠していれば子宮外妊娠の可能性はありますから、可能性を問われれば、産科医は可能性はあると答えてしまいます。そうすると、可能性があり、予見可能だったのに放置したことになってしまうわけです。実際には、妊婦の腹痛の原因は子宮外妊娠以外にもいっぱいあります。ここでは子宮外妊娠のことなど触れても居ません。また、子宮外妊娠だったとしても、いつ破裂して大出血を起こすのかを知ることはできません。

　屁理屈であることを承知で書きますが、妊娠すれば子宮外妊娠に限らず、いろいろな原因で死亡する可能性があります。それを承知で妊娠させたのであれば、死ぬ可能性を予見できたのに漫然と妊娠させたことになります。

　結婚すれば、いずれ妊娠する可能性は高いでしょう。それを止めずに漫然と結婚に同意した親族が居たのであれば、やはり死ぬ可能性を予見できたのに漫然と結婚させた落ち度があります。

　記事の判決は、蓋然性に差があることは認めますが、上の屁理屈と同じ種類の判断だと思われてなりません。

２月１日追記
　「記事からは分からないこともあるのかもしれませんが」と書きましたが、Yosyan先生によると、いろいろと記事からは分からない事情がありそうです。事実関係については留保とさせて下さい。それでも、ハイリスク・ローリターンの現状はおかしいと思いますので、高額賠償の判決に同意できないことに変わりはありません。

　HIVキャリアの看護師を退職させることについては以前取り上げたことがあるのですが、裁判になったら病院が負けるだろうと思っていました。そうしたら、似たような事例が実際に提訴されました。たぶん勤務先の病院が負けるのでしょう。日本が法治国家であれば。

　「たぶん」と言う言葉には、私の、この国の司法関係者への不信感が込められており、本来なら勤務先の病院の対応は完全にアウトだと思います。

　ただし、大学病院については事情が違います。紹介元の病院に患者の病態を知らせるのは通常のことで、非難されることではありません。今回はたまたまそれが勤務先の病院でもあったと言うことです。勤務先の病院では、あくまでその情報を患者情報として扱い、従業員の労務管理の情報として扱ってはいけなかったということでしょう。

ＨＩＶ：「感染で退職強要された」看護師が２病院提訴

　ＨＩＶ（ヒト免疫不全ウイルス）感染の検査をした病院が、感染を無断で勤務先の病院に伝え退職を余儀なくされたとして、九州の２０代の看護師が両病院を経営する２法人を相手に、慰謝料など計約１１００万円の損害賠償を求める訴訟を起こした。厚生労働省が都道府県に出したガイドラインは、医療現場を含めた職場でＨＩＶ感染が就業禁止の理由にならないと定めている。原告弁護士や専門家によると、医療従事者である看護師がＨＩＶ感染と退職を巡って提訴するのは初めてという。

　提訴は１１日付。訴状によると、看護師は九州の総合病院に勤めていた昨年６月、目に異常を感じ複数の病院を受診。その後勤務先の総合病院にかかり、８月、紹介された大学病院での診察でＨＩＶ感染の可能性が浮上し、検査で陽性と判明した。

　看護師はＨＩＶ治療薬の副作用による体調不良などで一時的に病欠したが、大学病院の医師から「注射などで自分を刺して患者を刺すことはあり得ず、あったとしても感染させるリスクは小さいので上司に報告する必要もない。看護師を続けることは可能」と言われ、出勤した。

　しかし、勤務先の病院幹部らから「ＨＩＶが陽性という報告を受けた。患者への感染リスクがあるので休んでください」「業務規定では９０日以上休むと退職扱いになる」などと言われ、大学病院から勤務先に感染の事実が伝わっていることを知った。看護師は休職し、１１月末、病院を退職した。看護師は「診療情報が患者の同意なく別の病院に伝わったのは医師の守秘義務に反する」と主張している。

　大学病院と看護師が勤務していた病院は「訴状を見て対応したい。現時点でコメントできない」としている。【金秀蓮】

　◇ＨＩＶ
　ヒトの免疫細胞を壊すウイルスで、進行するとエイズ（後天性免疫不全症候群）を発症する。９０年代前半までは感染すると死に至る「不治の病」と言われたが、抗ＨＩＶ薬の開発や治療法の進歩で死亡率は減少。エイズの発症を防ぐことができるようになり、厚生労働省は「コントロール可能な慢性疾患」と位置づけている。

毎日新聞　2012年1月13日　2時39分（最終更新　1月13日　8時54分）

 

　患者の個人情報は守られるべきですが、実際には勤務先には病気のことはすぐに分かります。休業するには通常診断書が必要だからです。ですから、使用者（雇い主）はその情報を適切に扱う義務があるのでしょう。不当に利用してはいけないと言うことです。

　厚労省のガイドラインを見ても、勤務先病院の対応はダメダメですね。もちろん医療機関もガイドラインの例外ではありません。

　ちなみに、私の勤務先の健康診断では、HIV検査は行いませんが、HB、HCは行います。職員の中に陽性の人は居ますが、普通に病棟で働いています。

　前回怪しい代替療法について書いたばかりだというのに、やってしまいました。あろう事か、うちの病院自体が怪しげな広告の載っている雑誌を配布してしまったのです。

　つい最近、整形外科医から、問題のある広告の載ったテレビ番組表が患者談話室に置かれていると報告がありました。実際に見てみると、ひと月分のテレビ番組表の載った小冊子のフリーペーパーです。

　番組表とほんの少しの記事らしきもの以外は、すべて広告です。そして、その内容の半分以上は代替医療で、残りもオカルト関係が多く、病に疲れた人にとっては頼りたくなりそうな内容です。

　特に危険なのは、やはり癌治療でしょう。医師から根治不可能な癌だと告げられれば、「○○で治るよ」と言う言葉に心は揺らぐでしょう。そのような癌治療に関するものだけでも６種類ありました。

　もちろん「○○で治るよ」と言うようなストレートな表現ではなく、「癌は治ります。そのためには免疫力がナンタラカンタラ。免疫力なら○○」と言う具合。これだと法的には問題ないのでしょうが、治ると言われれば何にでも飛びつきたい人にとっては「○○で治るよ」と言われたのと同じでしょう。

　内容を確認した後、すぐに事務に連絡し、今後は配布しないようにしました。患者サービスの一環としてテレビ番組表を配りたいという気持ちは分かりますが、配布する前に内容を確認して欲しいものです。

　追加情報として、医療紛争専門の弁護士の広告もいくつかありました事をお知らせしておきます。急に配布をやめると、勘ぐられるかも知れませんね。

　私はどうしても検察審査会というものを信用できません。人間というのはどうしても結果論で考えるものです。心理学では「後付けバイアス」と言うようです。司法関係者がどれだけいろいろなバイアスに通じているのかは疑問ですが、それでもずぶの素人よりはマシだろうと思います。

　日常では人が死ぬと言うことは大変なことですが、医療の現場では逆に死が日常なのです。そこで結果論で判断され、人が死んだのだから誰かの責任であるかのように思われたら堪りません。

　以上はあくまで一般論で、以下で紹介する記事の事例にも当てはまると言っているわけではありません。いつものように、記事からは何も分かりませんから判断のしようもないのですが、どうやらこの事例のようですね。

虫垂炎症状見逃し患者死亡 医師の不起訴「不当」…検察審議決


　患者の虫垂炎の症状を見逃して死亡させたとして業務上過失致死容疑で書類送検され、大阪地検が不起訴（嫌疑不十分）とした４０歳代の男性医師について、大阪第３検察審査会が「漫然と診察し、血液検査など最低限の検査を怠った」として、不起訴不当を議決したことがわかった。

　１０月２６日付の議決などによると、医師は２００６年１１月、大阪府内の病院で当時４３歳の男性患者を診察。風邪と診断したが、患者は翌日死亡した。解剖の結果、死因は虫垂炎による敗血症ショックで、診察時にすでに虫垂炎を発症していたとみられることがわかった。

　遺族は「診察時に腹痛を申告していた」と主張したが、地検は今年７月、カルテに腹痛の記載がないなどとして不起訴にし、遺族が同審査会に申し立てていた。

（2011年11月26日 読売新聞）

　この記事についてはYosyan先生のブログに詳しい事情があります。遺族側の情報はこれである程度分かるのですが、刑事被告人候補の医師の言い分が分からないので、ここでは判断はしません。

　この事例の是非はともかく、日常の診療を、刑事被告人にならないように気を遣いながら行うのはイヤだなあ。

　うちの病院の駐車場は、車高の制限があります。全高2.1m以上の車だと天井にぶつかるおそれがあるため、入り口に「高さ制限2.1m」との表示があり、その下に黒と黄の縞で塗られたバーがかかっています。このバーに触れるような車は高さ制限を超えており、入場できないという意味なのですが、これは理解の難しいことでしょうか。「このバーに当たる車は入場できません」と表示するという手も考えられますが、あまりごちゃごちゃと詳しく書くと読んでもらえないおそれもあり、悩ましいところです。

　どうしてこんな事を書くかというと、先日、「車がこすれてしまうのでバーをもう少し上げて欲しい」という投書があったからです。投書した人はバーがどうしてかかっているのか理解できてないと言うことなのでしょうか。それとも分かっていて安全域を少なくしろと言っているのでしょうか。　

　今回は同じ事例を扱ったと思われる二つの記事を比較してみようと思います。最初は読売の記事から。

名大病院で医療事故、手術中に小１児童死亡 
2011年5月17日 提供：読売新聞

　名古屋大学医学部付属病院（名古屋市昭和区）で昨年７月、小学１年の児童（当時６歳）の腹膜内腫瘍摘出手術を行った際、大動脈を傷つけ、児童が出血性ショックで死亡したことが分かった。

　松尾清一病院長は１７日、「心からおわび申し上げたい」と謝罪した。

　病院によると、児童は昨年夏、背中から腹部にかけての腫瘍が見つかり、全摘手術を受けた。その際、背中側まで切除を進めたところ、何らかの原因で大動脈を損傷させたという。家族には「２、３時間で終わる」と説明していたが、児童は手術開始の約８時間後に大量出血し、その約４時間後に死亡した。

　事故後、外部識者を中心に設置された事故調査委員会は、スタッフ間の意思疎通や血管損傷などの事故発生に備えた機材の準備、家族への説明が不十分だった--と指摘した。

　腹腔内のある程度癒着した腫瘍を摘出しようとすれば、時には大動脈を損傷させることもあり得ます。でも、そうなったら死亡する恐れが大ですから、その様なことにならないように気をつけることも事実で、滅多に起こることではありません。滅多に起きないことに備えよと言ったら、すべての開腹手術で大動脈損傷に備えなければならなくなります。それは現実的ではないでしょう、と言うような感想になりますね。この記事を読んだ限りでは。

　次は共同通信の記事です。

名大病院でミス、児童死亡　腫瘍摘出手術で大動脈損傷 
2011年5月18日 提供：共同通信社

　名古屋大病院は１７日、小児がんの一つ「神経芽腫」で入院していた児童＝当時（６）＝の腫瘍を全摘出する手術の実施中に大動脈を損傷、出血性ショックで死亡させる医療事故があったと発表した。

　病院によると、児童は膵臓（すいぞう）近くに腫瘍ができ、小児科で昨年７月、悪性腫瘍と診察されたが、後日、小児外科が実施した腫瘍表面の組織を採取する検査手術では良性とされた。

　小児科は再検査するよう小児外科に依頼したが、執刀医は検査結果で腫瘍が良性だったほか、「患者への負担を軽くするため、開腹を１度で済ませるべきだ」と判断、腫瘍の全摘出手術に変更した。

　執刀医は手術前「２～３時間で終わる」と家族に説明しただけだった。手術中、腫瘍とつながるなどし位置が変わっていた大動脈を誤って傷付け、児童は１２時間後に死亡したとしている。

　腫瘍は悪性と良性が混在した状態だったことが手術後の病理検査で判明した。

　病院は「医師同士の情報共有が不十分だった」などとする調査結果を公表。松尾清一（まつお・せいいち）院長は「病院の管理体制の不備。家族への治療方針の説明も足りなかった」と謝罪した。

　こちらの記事では手術に至る経過が分かる記載です。腫瘍は膵近くの大動脈を巻き込んだもので、組織診断再検のために小児科の依頼により、試験切除をする予定だったようです。でも、小児外科医は手術を選択したと言うことなのでしょう。このあたりの意志決定の経過まで分かれば更に良かったと思います。

　記事を読んだ感想としては、小児外科医は手術を簡単に考えていたと思われます。膵近くの腫瘍の手術は決して簡単とは思えませんが、おそらく小児科医も同意見で、組織検査で腫瘍の組織学的診断が付けば、手術以外の治療も視野に入っていたのではないでしょうか。

　刑事事件にするのは絶対に反対ですが、この記事を読む限り、民事に関しては病院側は分が悪いと思います。

　昨日の夕方、愛読しているブログ「NATROMの日記」を読んでみたら、重度外傷の搬送前の輸液の害を示唆する記事（日本語）や論文要旨（英語）が紹介されていた。

　困るんだよねえ、こういうことされると。昨日の朝のエントリがバカみたいじゃない。もう、余計なことしてくれるなあ。と言うのはもちろん冗談ですが、若いころ教育され、長いこと信じてきたことが否定されるような気がして、にわかには信じられない気持ちです。

　「NATROMの日記」のコメント欄を見ても、どうも搬送前の輸液は分が悪そうです。輸液して全身状態を改善したいとしても、その後の医療行為が可能になってからするべきなのかも知れません。

　昨日のエントリは、輸液して良いことはあっても、悪いことはないという立場で書きましたが、その部分には修正が必要なようです。ただし、多くの医師が輸液が有用だと考え、救命士にそのように教育していることを考えると、医師と相談の上でよかれと思って輸液した救命士を擁護する立場は変わりません。

　参考に、日本語の記事の方を全文引用しておきます。

搬送前の静脈内輸液により外傷患者の死亡リスクが増大する可能性も(2011.1.17掲載) 
（HealthDay News 1月6日）

重症外傷患者を病院に搬送する前に現場で静脈内輸液（IV fluid）を行う処置が長年施行されているが、実際は死亡リスクを増大させる可能性のあることが新しい研究で示唆された。

約77万7,000人の外傷患者を対象に分析したデータから、搬送前に静脈内輸液を受けた患者の死亡率は、受けていない患者よりも全体で11％高いことが判明。搬送の遅れだけでなく、輸液による血圧上昇に伴う出血リスクの増大も死亡原因になると考えられている。米ジョンズ・ホプキンズ大学（ボルチモア）医学部准教授のElliott R. Haut博士らによる今回の研究は、医学誌「Annals of Surgery」2月号に掲載された。

分析の対象となった患者の多くは40歳以下の白人男性であり、約半数が外傷センターに搬送される前に静脈内輸液を受けていた。輸液を受けた患者の死亡率が高いことに加え、外傷の種類によってはさらに予後が悪化することもわかった。例えば、刺し傷や銃創を負った患者に輸液を実施すると、実施していない患者に比べ死亡リスクが25％増大。重度の頭部外傷を負った患者や、後に病院で緊急手術を受けた患者では死亡リスクが35％増大した。「この研究が最終的な結論であるとは考えていないが、輸液は必ずしも有益ではなく、むしろ有害である場合もある」と同氏は述べている。

米サンタモニカUCLAメディカルセンター（カリフォルニア州）のWally Ghurabi氏は、「患者を病院に搬送するまでは、患者の状態を現状のまま保つよう努める必要がある」と指摘。このため、病院がすぐ近くなのか、遠く離れた場所にあるのかなどの状況を考慮に入れて対応を決定する必要があるとしている。また、今回の研究をきっかけに、この問題について十分に議論すべきであると同氏は付け加えている。

　最近は癌の終末期を自宅で過ごされる患者さんも増えているようです。このような患者さんは、生前から近くの診療所の医師に看取りの依頼をし、臨終の際にはその医師を呼ぶのだと思っていました。ところが、このような患者さんが実際に亡くなるときには、具合が悪くなったことに驚いた家族が救急車を呼んでしまうことがあります。

　呼ばれた救命士にとっては、癌末期の患者であろうと、心肺停止の重症患者として扱わなければなりません。また、運び込まれた救急病院にとっても、ただ死亡確認というわけにも行かないでしょう。

　元々日本の救急医療は医師たちのボランティア精神で支えられた、きわめて脆弱な基盤で成り立っています。不要不急の症例はできるだけ救急医療を利用しないように心がけなければなりません。

　癌やその他の死病の終末期の患者が心肺停止に陥ったとしたら、それは寿命が尽きたということなのです。救急医療の対象にはなりません。決して救急車を呼んだりしないでください。

　中には、DNR（蘇生不要）の意思表示をしている患者の家族が救急車を呼んだ事例もあります。救命士としては、呼ばれた以上は蘇生術をしないわけにも行かず、人工呼吸と心臓マッサージをしながら病院に搬送しました。そのときの救命士の困惑ぶりは、メディカルコントロール協議会の検証票の記録として残っています。

　口蓋扁桃の摘出術で怖いのは術後の出血です。手術中の止血法は、電気メスで凝固するか糸で縛る結紮ですが、出血が止まったと思っても、まれには後に出血することもあります。特に結紮の場合、口腔内の操作ではしっかりと縛ったつもりでも、狭さ故の制約からゆるいこともあるでしょう。よほど下手な手術をしたのでないかぎり、術後出血そのもので、術者の責任を問うのは厳しすぎると思います。

　そのような点を勘案したかのような判決と思われる記事があります。問題は、過失を別なところに求めたことが妥当かどうかですね。

損賠訴訟：労災病院過失に賠償命令　術後脳障害、呉の女性側に８６６０万円　／広島 

　中国労災病院（呉市）で、へんとう摘出手術を受けた後に大量出血で窒息し、重い脳障害が残ったとして、呉市の女性（６１）と家族らが、独立行政法人・労働者健康福祉機構に約１億９００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２３日、広島地裁であった。野々上友之裁判長は、病院側の過失を認め、約８６６０万円を支払うよう機構に命じた。

　判決によると、女性は０７年２月、へんとう肥大と睡眠時無呼吸症候群の治療のため、へんとう摘出手術を受けた直後に大量出血を起こした。担当医は女性に全身麻酔薬と筋弛緩（しかん）薬を投入し、再挿管による呼吸の確保を図ったが、出血で視野が得られず断念。窒息による低酸素脳症を起こし、障害が残った。

　判決で野々上裁判長は「全身麻酔を導入すれば患者の嚥下（えんげ）機能が消失し、気道閉塞（へいそく）の危険を高めることが容易に想像できる」と指摘。「自発呼吸を温存し意識がある状態で、麻酔導入を試みるべきだった」と過失を認めた。

　同病院は「コメントは差し控えたい」としている。【中里顕】
毎日新聞　2011年2月24日　地方版

　この記事では担当医となっているので、おそらくは耳鼻科医と思われますが、少なくとも私の知っている耳鼻科医で、意識下挿管を難なくこなす者は居ません。まして、大量に出血している状況では無理でしょう。

　例え麻酔科医だとしても、麻酔下で挿管できない症例に意識下で挿管することは困難だと思います。意識下挿管の良いところは、挿管できなくとも自発呼吸があるので安心と言うことですが、この症例は安心だったのでしょうか。

　「再挿管による呼吸の確保を図ったが」との記載から見ると、元々呼吸の出来ない状況を何とかしようとしたのでしょう。大出血を起こしたことが危機的状況なのであり、それに対処できないことを責めても、出来なかったものは仕方がありません。

　きっとどこかのお偉いさんが、自分では何も出来ないくせに、ちゃんとやれば対処できたはずだというような意見書を出したのでしょうね。私だったら、そんなことは言えません。