医療報道を斬る

　今までにもフェンタニルの不正使用は何例かあった。ふらつくくらいで多幸感があるようには思えないが、酒の酔い方も人それぞれなので、やめられない人もいるのだろう。もちろん犯罪行為で、許されることではない。

　まあそれでも、フェンタニルなら命まで落とす可能性は少ない。でも、レミフェンタニルは別だ。呼吸抑制や循環抑制が強く、患者に投与するときにも微量注入装置を使って１時間あたり数mlという精密な投与方法を採る。投与中は通常人工呼吸を行う。麻酔科医が自分にレミフェンタニルを投与することがあれば、それは自殺するときだと思っていた。

　以下の記事を読む限り、どうも常習者らしい。今までにもレミフェンタニルを使ったことがあるのだろうか。それとも、今まではフェンタニルだけだったのだが、レミフェンタニルも試したくなって、その結果死亡したのだろうか。

手術中に麻薬持ち出し自ら注射、変死の麻酔医書類送検へ

　さいたま市見沼区の「東大宮総合病院」（坂本嗣郎院長、３１７床）で５月に変死した男性麻酔科医（当時４２歳）が、死亡直前に医療用麻薬を持ち出して自らに注射していた疑いが強まり、埼玉県警は近く、この医師を被疑者死亡のまま麻薬及び向精神薬取締法違反（治療目的外施用）の疑いで書類送検する。

　医師の両腕には多数の注射跡があり、県警は常習的に麻薬を使っていた可能性もあるとみて調べている。

　病院によると、医師は５月１２日午前、同病院で手術中に行方が分からなくなり、昼過ぎに手術室のトイレで心肺停止状態で発見され、間もなく死亡が確認された。県警の司法解剖の結果、死因は急性循環不全と分かった。

　捜査関係者によると、医師の血液からは、当日担当した手術で使った医療用麻薬のフェンタニルとレミフェンタニルが検出された。手術中に一部を持ち出し、腕に注射したとみられる。トイレに落ちていた使用済みの注射器からもレミフェンタニルが検出された。

　医師は昨年４月に非常勤として着任。同年９月から週４日勤務の常勤となり、月約３０回の手術にかかわっていた。病院には当時３人の麻酔科医がいた。県警は「麻薬の使用と死因との直接的な因果関係は不明」としながらも、麻薬によってショック症状が引き起こされた可能性は否定できないとしている。

　病院の説明によると、医療用麻薬は薬剤部が鍵付きの保管庫で管理。麻酔科医は手術の度、使用量や種類を記した処方せんを薬剤部に提出し、薬剤師から受け取る。麻酔後は緊急時に備え、手術に立ち会うか院内に待機。手術後は麻酔科医が使用量などを記録し、余った麻薬は薬剤師が立ち会いの下で廃棄するか、保管庫に戻していた。

　病院は「管理体制に問題はなかった」としているが、県警は医師が記録を改ざんし、実際の使用量に自分で使った分を水増しして報告していた可能性もあるとみている。

　病院や捜査関係者によると、医師は１９９１年に医師免許を取得後、東京都内の複数の総合病院に麻酔科医として勤務。昨年１０月には埼玉県の「麻薬施用者」の免許を受けていた。

（2008年10月2日14時36分 読売新聞）

　状況からは常習者であったことは事実と思われる。そうだとすれば、とても残念だ。不正使用そのものも当然あってはならないことだが、レミフェンタニルで楽しくトリップできると思っている麻酔科医が麻酔業務をしていたことも恐ろしい。今日は記事の稚拙さを指摘する元気もない。

　こういうことがあると、また仕事がやりにくくなるんだよなあ。

　食べられない人にとってＰＥＧは有用な手段ですが、チューブ（カテーテル）交換時の事故の報道はたびたび目にしているような気がします。事故は起きない方が良いに決まっていますが、起きてしまった以上はその情報を共有して、同じ事故が起きないようにしたいものです。

　報道は事故情報の共有化に役立つはずですが、用語がデタラメで何を言っているのか判らなかったり、再発防止よりもバッシングに重きを置いたものであれば役に立ちません。ミスを責める風潮の中では、ミスの内容を広く知らしめようと言う気にはならないでしょう。再発防止のためには何に注意すべきなのか、という観点での報道は無理でしょうか。

挿管ミスで患者一時重体に　横浜市大センター病院
08/09/22記事：共同通信社


　横浜市大市民総合医療センター（横浜市）は19日、胃に入れる栄養摂取用チューブの挿入ミスで横浜市戸塚区の30代の女性患者が腹膜炎を起こし、一時意識不明の重体になった、と発表した。女性の容体はその後、回復したという。

　同センターによると、女性は神経系の疾患で食欲不振だったため入院。8月8日、栄養摂取用のチューブの挿管処置を受けた。チューブに微小の穴が見つかり、29日に担当の消化器内科医がチューブを入れ替えたが、十分に挿入されていないのを気付かず栄養剤が体内に漏れ、女性は腹膜炎を発症した。

　30日に一時、意識不明の重体となり、開腹手術を受けた。さらに腹部に出血するなどしたため9月12日、再度血腫を取り除く手術を受けた。

　医療の現場で「挿管」と言えば、普通は気管挿管を指します。この場合は、実際にはＰＥＧのチューブの挿入ではないかと思います。チューブの交換自体は、多くの場合、簡単に問題なく行われているのでしょう。それだけに、慣れてくるとどうしても確認がおろそかになりやすいと言う面がありそうです。でも、まれには腹腔内に迷入することもあって、腹膜炎などの重大な合併症を起こすこともあります。

　たとえ簡単な操作であっても、重大な結果になりうる医療行為は、手順を決めて慎重に行うことが肝要です。

　最近は、医療を行うのは医師だけではなく、医師を中心としたチームが行うという概念があります。チームの中心として医師の責任が重いことは当然ですが、チームの役割分担上の当事者よりも医師の責任が重いのかどうか、私には疑問です。どうして医師だけが書類送検なんでしょうか。他の人も書類送検しろと言ってるわけではないのですが。

大崎市民病院医療事故：業過致死容疑で執刀医を書類送検　／宮城

　大崎市民病院で昨年６月、当時４０歳の女性が脳動脈瘤（りゅう）の破裂を防ぐ手術を受けた後に死亡した問題で、県警捜査１課と古川署は１８日、手術を行った男性医師（４３）を業務上過失致死容疑で仙台地検に書類送検した。過失があったことを認めているという。

　調べでは、男性医師は昨年６月６日、入院していた同市のパート従業員女性の手術をした際、生理食塩水入りの加圧式点滴パックが空になったことの確認を怠ったため、脳動脈に空気が送り込まれて血流が止まる「空気塞栓（そくせん）症」に陥らせ、同１２日に脳循環不全で死亡させた疑い。

　手術は、点滴で広がった血管を通じて動脈瘤に特殊合金コイルを入れ、中に血液が流れ込まないようにして肥大化を防ぐものだった。同病院が死亡直後に「異状死」として古川署に届け出て、県警が捜査していた。

　市は昨年１０月、遺族に４５１３万円の損害賠償を支払うことで示談で合意した。【比嘉洋】

毎日新聞　2008年9月19日　地方版

　非医療者のために解説します。脳に血液を送る脳動脈の一部がふくれてコブになる病気があります。脳動脈瘤と言います。コブの部分はもろいので、破れて出血しやすいのです。出血するとクモ膜下出血となり、命に関わります。そのため、予防的処置が必要になります。

　以前はコブにクリップをかける治療が主流でした。このやり方では頭蓋骨を大きく開くことになります。最近は症例によっては血管内治療が可能となりました。大腿部の動脈から脳動脈のコブの部分まで細い管を入れて、そこにコイルを詰めるという治療です。

　細い管を只入れるだけでは、血液が凝固してすぐに詰まります。それを防ぐために、生理的食塩水にヘパリン（抗凝固剤）を入れたものを加圧して、少しずつ細い管を通して送り続けます。

　医師は治療に夢中ですから、生理的食塩水の交換は、通常は、看護師の役目です。いつもなら簡単に終わっていたようなので、この病院では交換要員は決まっていなかったのかも知れませんが。

　いつも簡単に終わっていたせいでしょうが、実は重大なシステムエラーがあります。加圧して注入する際には、容器内の空気を完全に抜いておかなければなりません。空気さえ抜いておけば、生理的食塩水が無くなっても、空気を注入することはありません。

　ミスはミスですし、重大な結果となったわけですから、賠償責任は当然だと思います。でも、術者である医師個人に刑事罰を求めるのは誤りだと思います。この事例を教訓とし、再発防止に努めることが、犠牲を無駄にしない唯一の方策だと考えます。

　MRIC医療メルマガ通信からいつものように転送歓迎の記事が届きました。医療安全のためにはとても重要な意見だと思うので、転載します。

【はじめに 医療安全委員会の設立に向けて】

医療事故や医療過誤、そして相次ぐ医療訴訟を背景に、日本でも現在、医療安
全調査委員会の試案が厚生省の会議で議論されており、この試案（第三次試案）
を基にした法案の作成と国民からの意見聴取が予定されています。これに際し、
日本が世界標準の医療安全委員会を設立する基準たりうるのが、アメリカ合衆国
・連邦復員軍人局の患者安全ナショナル・センター（1999～）が掲げる医療安全
のポリシー（１）です。同センターは全米の復員軍人病院を運営し、医療安全シ
ステムの重要な世界的モデルのひとつとされています。

それでは、連邦復員軍人局の患者安全ナショナル・センターのホームページか
ら、医療安全システムの基礎となる考え方をご紹介致します。


【Culture Change:Prevention,Not Punishment（文化の変化：予防、刑罰を与えない）】

「復員軍人病院の患者安全へのアプローチ」

1999年に出版された医学研究所（the Institute of Medicine）の画期的な報
告である「人間は間違えるものである（To Err is Human）」に先立って、事実
上、全てのヘルスケア機関は患者に害を及ぼした原因の調査を行ってきた。しか
しながら、体系的に問題を解決しようと試みるアプローチはほとんど存在しなかっ
た。

従来の調査では、有害事象に関係した個人と失敗に焦点を当ててきた。それに
より個人の名前を挙げて罪を負わせるもので、有害事象の予防よりも処罰（刑罰）
を強調したものだった。

復員軍人病院では、「エラーをなくすこと」から「患者への害を減らすあるい
は害をなくすこと」へそのゴールを変換し、個人の行為に焦点を当てるよりも医
療ケアシステムの存立可能性を調べることで、多くのことが成し遂げられた。

我々のゴールは単純である：ケアの結果として、患者に対する不意の（＝故意
でない）害を減らし、予防すること。

患者への害を減らすあるいはなくすことが、患者安全のための本当の鍵である。
エラーをなくすことだけに焦点をあてた試みは失敗に帰するであろう。個人のエ
ラーをゼロにすることは無理である。ゴールは"誤りに寛容な"システムの構築
である。たとえ個人が誤りを犯しても患者への害につながらないシステムである。

こうして我々は復員軍人病院の患者安全プログラムの基盤を、処罰（刑罰）で
はなく予防に焦点をあてるような問題解決型システム・アプローチに置いた。我
々はシステムの脆弱さに照準を定め、それを排除するために、航空機産業や原子
力発電のような"高信頼性"（を要求される）組織からの方法を学び、その考え
方を応用している。

例えば、"誤りへの寛容"の原理も、"高信頼性"組織がそのシステムを構築
する際に長年使ってきたものである。そして安全性も、ヘルスケア組織のものを
圧倒的に凌駕している。

我々は人々を標的にはしない。個人の名前を挙げて、罪を負わせる過去の文化
に加わるつもりはない。我々は繰り返し発生する問題、すなわちシステムに端を
発し、無視されたり気づかれないままとなっている問題の連鎖を断ち切る方法を
探している。

これを実行するための最も重要な方法の一つは、時にニアミスと呼ばれる身近
なサインから学ぶことである――それらは実際、有害事象よりももっと高い頻度
で起こっている。このような方法で問題点に取り組むことは、結果として安全な
システムであるばかりか、起こりうる問題を継続的に明らかにしては解決してい
る全ての人々の努力に焦点をあてることになる。

だからといって、このことが在郷軍人病院が全くの処罰（刑罰）なしの組織だ
というわけではない。我々はどの行為が処罰（刑罰）の対象になるのか、ならな
いのかを線引きするシステムを持っている。故意に安全でない行為を行ったと判
定された有害事象だけが、処罰（刑罰）の対象となる。患者と関係を持つという
ような、故意に安全でない行為をしたときは、刑法、患者との不適切な（肉体）
関係法、アルコールもしくは薬物濫用や患者虐待などに関係する法律の対象とな
る。

こうしたアプローチを組織横断的に統合させることで、一定レベルの信頼と、
安全の文化の永続につながる努力の焦点が創出される。


【Root Cause Analysis（RCA、基にある原因の分析）】

上記の患者安全のアプローチへの基本的な考えに続き、有害事象やニアミスに
関して「どんなことが起こったのか」「なぜ起こったのか」を見いだし、再発予
防のためにできることを決定するRoot Cause Analysis（RCA、基にある原因の分
析）と呼ばれる集学的チームアプローチのプロセスが記載されていますので、以
下にご紹介します。

通常、臨床の第一線で働く現場の人間こそ、問題点および解決法を見いだす一
番良いポジションにいるので、復員軍人病院でもRCAチームが患者安全の改善を
図るために必要な解決法、検査、医療機器を考案し、結果を見極めることとなっ
ている。

＊RCAのゴールは、

・何が起こったか
・なぜ起こったのか
・再び起きないよう予防するためになすべきこと

を見いだすことである。

RCAは、予防戦略を明らかにする手段であり、罪を負わせる文化を越えて「患
者安全の文化」を構築する努力の一過程である。RCAでは、常に再発防止を念頭
においたゴール設定がなされるという点で、病気の診断に似たプロセスで根本原
因を見いだす。


＊RCAは

1.第一線のサービスから専門家を参加させる学際領域である。
2.その状況に最も精通した人を参加させることである。
3.個々の原因や効果のレベルで「なぜか」を尋ねることによって、継続的により深く掘り下げることである。
4.システムを必要とされる変化を明らかにするプロセスである。
5.できる限り公平なプロセスである。

＊完璧である為には、RCAは以下の内容を含んでいなければならない。

1.人あるいは他の因子を決める。
2.関係するプロセスとシステムを決める。
3.「なぜ？」という質問を繰り返すことにより、基礎のある原因と効果システムを分析する。
4.プロセスやシステムをどれだけ改善できるかを決める。

＊信頼できるためには、RCAは、

1.組織のリーダーシップとプロセスとシステムに最も密接に関連した人を参加させなければならない。
2.本質的に首尾一貫していなければならない。
3.関係する論文を考慮しなければならない。


【結論 罪を負わせる文化からの離脱】

既に欧米の先進国は罪を負わせる文化を超えて、医療安全システムを構築に取
り組んでいます。医療安全システムに関して2006年に発表されたイギリス議会の
報告書「患者のためのより安全な場所：患者安全を改善するために学ぶこと」
（２）でも、患者安全ナショナル・センターの医療安全のポリシーは紹介されて
います。そして同報告書は、「毎日、NHS（National Health Service）は100万
人を超える人々を首尾よく診療している。しかしながら、ヘルスケアは国民、技
能、テクノロジー、そして医薬品を含むある種の複雑な相互関係に依っている。
時には、外科的治療は悪い方向に進み、医薬品投与の際のエラーは起き、患者は
他の有害事象をこうむる。患者の安全を改善する為の動きは、2000年に保健省大
臣のリポート『記憶のある組織』に始まった。罪を負わせる文化と、学んだ知識
を共有するシステムの欠如が、医療安全の個別の事象を明らかにしてその数を減
らすことの重大な障害となったことが、このリポートで明らかになった。」と結
論付けています。罪を負わせる文化からは、医療安全のためのシステムは生まれ
ないのです。

翻って、これから法案化の手続きに入る日本の第三次試案は、いまだに罪を負
わせる文化から抜け出せていない内容です。日本の医療安全委員会のシステムを
世界標準から逸脱させず、正常に機能させるためには、モデルとしての欧米の先
進国の医療安全の文化を学び取り、拙速ではない十分な議論を重ねてから法案の
作成に着手することが不可欠かつ最重要といえるでしょう。

参考資料
（１）アメリカ合衆国復員軍人局・患者安全ナショナル・センター
　　「文化の変化：予防、処罰（刑罰）なし」
　 http://www.patientsafety.gov/vision.html

（２）イギリス議会・「患者のための安全な場所：患者安全を改善するための学習」
A safer place for patients: learning to improve patient safety
　　http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/cmselect/cmpubacc/831/831.pdf


著者経歴
関根 利藏
1988年 神戸大医学部卒
1989年 国立国際医療センター内科
1991年 東京医科歯科大学医学部循環器内科
2001~2002年 オランダ国立エラスムス大学メディカル・センター（心臓移植ユニット）
2006年 葛西循環器脳神経外科病院内科
日本内科学会認定総合内科専門医、日本循環器学会認定循環器専門医

　大野病院事件は一応の収束を見ましたが、本丸である福島県立医大産婦人科に関わる理不尽な判決の控訴審が始まりました。注目して行こうと思います。

福島県立医大病院医療過誤訴訟：控訴審始まる--仙台高裁
記事：毎日新聞社　【2008年9月5日】

　県立医大付属病院で出産した次女が脳性まひになり、４年９カ月後に死亡したのは医療ミスが原因として、福島市の両親が県立医大を相手取り、約１億円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審第１回口頭弁論が４日、仙台高裁（大橋弘裁判長）であった。

　同病院の過失を認めた１審判決について、医大側は控訴理由書で「症例が子宮破裂の危険性が高かったという前提自体が誤っており、結果を回避できたとする医学的根拠も示されていない」と主張した。原告側は答弁書で「病院は子宮破裂を想定した監視体制をとるなどの注意義務を果たしておらず、責任は明らか」と控訴棄却を求めた。

　１審で福島地裁は「子宮破裂の危険性が高く、直ちに帝王切開手術を行える準備が必要だったのに怠った」と、医大側に約７３４０万円の支払いを命じた。医大側が控訴していた。

　弁論後、原告の幕田智広さん（４２）は「６年間争い心身ともに疲れ切っているが、病院側が医療行為について正当に論じたいというなら控訴審を受け入れたい」と語った。【今井美津子】

　そもそもこれがどのような事例かというと、「新小児科医のつぶやき」の2008-05-26 福島VBAC訴訟　報道編や2008-05-30 福島VBAC訴訟　判決文編に詳しい情報が載っています。また、「産科医療のこれから」の裁判は公正？も重要な情報源です。拙ブログでも、2008.05.22の日記でこの件に触れています。

　第一審では病院の責任が認められ、病院敗訴の判決が下されました。でも、裁判所の求める責任は実現不可能です。病院には数多くの患者がいて、何時容態が急変するか分からない患者も多いのです。それらの患者すべてに至れり尽くせりで対応できればよいのですが、日本の医療費ではそのようなことは夢物語です。現状で出来る範囲で注意を払う以上のことは出来るはずもありません。

　一審判決の要求を満たそうとすれば、他の患者を放置して、かかりきりで当該患者の観察を行い、麻酔科医や手術室スタッフを常駐させ、他の緊急手術は決して受けずに待機していなければなりません。他の患者は決して緊急事態にはならず、当該患者だけが緊急事態になることが始めから分かっていなければ出来ないことです。医療関係者は神でも超能力者でもないのですが、世間では理解されていないのでしょうか。

　判断を下すのであれば、具体的にどのような（実現可能な）体制を取るべきなのかまで踏み込んで判断して欲しいと思います。実現不可能な理想論を述べられても、社会にとって有害です。

　どうも世間では、大野病院での事例が無罪判決になって、医師がはしゃいでいるように見えているらしい。あまり知らない医師ははしゃいでいるかも知れないが、経過を追い、判決要旨に目を通した医師は、はしゃぐどころではない。それについては後で触れる。まずは控訴断念の報道。

医療現場に安堵広がる　大野病院事件で地検控訴断念
8月30日6時13分配信 河北新報

　医療界を震撼（しんかん）させた事件は一審で幕が引かれることになった。産婦人科医が帝王切開中の過失を問われた福島県立大野病院事件。福島地裁が言い渡した無罪判決に福島地検は２９日、控訴断念の方針を明らかにした。事件が暗い影を落とした産科医療現場には安堵（あんど）が広がり、捜査関係者らは淡々と結末を受け止めた。

　被告の加藤克彦医師（４０）には弁護団から地検の方針が伝えられた。加藤医師は「逮捕からの２年６カ月はとても長く、ほっとしている。今後も地域医療に精いっぱい取り組んでいきたい。あらためて患者さんのご冥福をお祈り申し上げます」とのコメントを出した。

　福島県は２００５年、判断ミスなどを指摘した事故調査結果に基づき加藤医師らに減給などの懲戒処分を科し、加藤医師は起訴に伴い休職となった。無罪が確定すれば休職は解かれる見通しで、県は処分の取り消しも検討する。

　茂田士郎県病院事業管理者は、発表した談話で「引き続き県民医療の安全確保に努め、医療事故の再発防止に全力を尽くしていく」との考えを示した。

　逮捕には当初から医療界が猛反発し、お産を扱う現場に動揺を与えた。「万が一、控訴されれば、現場はさらに萎縮（いしゅく）しかねなかった」と東北公済病院（仙台市）産婦人科の上原茂樹科長は胸をなで下ろす。

　国立病院機構仙台医療センター（仙台市）産婦人科の明城光三医長も「先週、事件のような難しい症例があった。無罪判決があったので比較的冷静に対応できた」という。それでも「今後も逮捕という同じことが起こる可能性はある。ショックは忘れない」と影響の大きさをうかがわせた。

　一方、死亡した女性患者の父親渡辺好男さん（５８）は取材に対し「無罪有罪は関係なく、１人の命が失われた。医療界には原因を追及し、再発防止に努めてほしいとだけ願っている」と話した。

　福島地検の村上満男次席検事は記者会見で「遺族の方にはあらためてお悔やみ申し上げますとしか言いようがない」と述べた。県警の佐々木賢刑事総務課長は「県警としては法と証拠に基づいて必要な捜査をしたと考えている。医療行為をめぐる事件の捜査は本判決を踏まえ、慎重かつ適切に行っていく」と語った。

　控訴断念自体は、被告医師のことを考えれば素直に嬉しい。でも、医療のこと、これからの患者のことを考えると、はしゃいではいられないのだ。控訴断念と言っても、起訴自体が誤りだったと認めたわけではなく、判決要旨も、検察の顔を立てたものであった。以下に判決要旨の問題部分を引用する。

第5　被告人が行った医療措置の妥当性・相当性、結果を回避するための措置として剥離行為を中止して子宮摘出手術に移行すべき義務の有無
1　検察官は、子宮摘出手術等への移行可能性とこれによる大量出血の回避可能性があることを前提とした上で、被告人は、遅くとも用手剥離中に本件患者の胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点で、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行し、大量出血による本件患者の生命の危険を未然に回避すべき注意義務があったとするので、移行可能性、回避可能性について検討した後、医学的準則及び胎盤剥離中止義務について検討する。
2　子宮摘出手術等への移行可能性について
　被告人が胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点においては、本件患者の全身状態は悪くなく、意識もあり、子宮摘出同意の再確認も容易な状況にあった。
したがって、手術開始時から子宮摘出手術も念頭に置いた態勢が取られていたこと等に鑑みれば、検察官が主張するとおり、同時点において、被告人が直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することは可能であったと認められる。
3　移行等による大量出血の回避可能性
　一般論として、通常の胎盤剥離の出血量よりも前置胎盤の剥離の出血量の方が多く、それよりもさらに前置胎盤と癒着胎盤を同時に発症している胎盤の剥離の出血量の方が多いことが認められる。
　本件において、クーパー使用開始直前時点までに被告人が用手剥離によって剥離を終えていた胎盤は、後壁部分と考えられる部分のおよそ3分の2程度であり、胎盤全体との関係では3分の1強程度である。この剥離部分は、用手剥離で剥離できた部分で、そこからの出血はあまり見られず、出血が多かったのは、その後、被告人がクーパーを使用して剥離した後壁下部であったこと、病理学的にも癒着胎盤と認める根拠に乏しい部分であることから、この剥離部分からの出血量は、いわゆる通常の胎盤の剥離の場合の出血量と同程度と推認される。
　そうすると、胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行した場合に予想される出血量は、胎盤剥離を継続した場合である本件の出血量が著しく大量となっていることと比較すれば、相当に少ないであろうということは可能であるから、結果回避可能性があったと解するのが相当である。

　ここで検察側主張を認め、検察の顔を立てている。少なくともこの症例のように用手剥離の時点で出血量がたいしたことがない癒着胎盤では、胎盤をはがさずに子宮を摘出すべきと言う判断である。本当に用手剥離の時点で出血量がたいしたことがなかったのかは別にして、今後は、今までなら残せた子宮をも摘出することになるのだろう。産科医にとっても、患者にとっても、つらいことだと思う。手放しではしゃいでいると思うのは、どうかしているのではないだろうか。

　２８日の朝日新聞「私の視点」に、大野病院事件について「産科医無罪」で終わるなと言うタイトルで鳥集徹（とりだまりとおる）氏が寄稿している。肩書きはジャーナリストとある。ジャーナリストであれば、それなりに深い考察を述べているのだろうと思ったら、遺族と同じことを述べているだけだった。ネットでググって見ると、私が知らなかっただけで、遺族側の代弁者として結構有名な人だったらしい。

　寄稿文の内容は、医師が医療に関して捜査機関の介入を排除したがっていることへの批判である。大野病院の件でも、捜査によって真実が明らかになった面があるという。明らかになった真実とはこういうことらしい。

　大野病院事件の場合、女性は手術を受ける１ヶ月前から入院していた。その間に、執刀医は助産師から「大きな病院で手術した方がいい」と助言され、先輩医師からも女性と同様の症例で「大量出血して大変だった」と教えられていた。これらは警察が捜査に入ったことで、初めて明らかになった事実だ。

　亡くなった女性の父親も同様のことを言っている。どちらが先に言いだしたのか判らないが、明らかになった「事実」が重大なのだという認識なのだろう。どれくらい重大なのかというと、たった１人の産科医として、夜間も休日も毎日待機当番状態で自分の生活を犠牲にして地域の医療に貢献していた医師を、逮捕して留置場に放り込み、犯罪被疑者として過酷な取り調べを受けさせるほど重大なのだろう。

　普通の市民なら、その様な仕打ちを受けることは耐え難い屈辱であり、恐怖でもある。医師をその様な目に逢わせる必要があるほど、その「事実」は本当に重大なのか。

　そのような「事実」が有りながら、転送せずに大野病院で手術を強行したのが悪いという認識だと思うが、それなら、前置胎盤の手術の多くは大病院に送られていたという認識なのだろう。でも、裁判を取材してきたというのなら、大野病院よりも環境の悪いところでも、前置胎盤の手術が行われていることは分かったはずだ。少なくとも、それが福島県のスタンダードであったことは、裁判の過程で明らかになっている。スタンダードが悪いというのであれば、責めるべきは医療体制であり、医師個人ではないはずだ。

　被告自身は第七回公判で以下のように述べている。

弁護人：　　大野病院で前置胎盤の症例を取り扱うことに問題があると思いますか。

加藤医師：　問題あるとは思っていません。

弁護人：　　なぜですか。

加藤医師：　施設スタッフがしっかりしていますし、同規模の施設でも引き受けていますので。

　被告だけでは信頼が置けないと言うのであれば、先輩医師も第二回公判で、このように述べている。

弁護　先生は前置胎盤の帝王切開は何人でされましたか？

証人　今年に入って、一月にやりましたが、それは人をたのみました。

弁護　それ以前の９例は全部１人でしたか？

証人　そうです。

弁護　麻酔は？

証人　ひとりで全部やります。

弁護　助手は誰がするのですか？

証人　手術室の看護師です。

弁護　前回帝王切開、前置胎盤の患者さんで、術前にわかっており、大量出血の可能性がある場合も。

証人　はい。

弁護　前置胎盤で搬送しようと考えませんか？

証人　これだけではhigh riskではないので、ひとりで対応できます。

弁護　県立大野病院では、加藤医師の体制では、外科医１名、麻酔科医１名、助産師などスタッフ全９名。この体制は不十分だと考えられますか？

証人　私どもの施設に比べかなり恵まれていると思います。

弁護　同じような症例に対して先生はひとりでされているのですね。

証人　はい。

　これが福島県の当時の実情だ。今では産科を取りやめたところが多く、１人では手術をしないようになっているだろうが、そのために産科難民と言われる人々が増えている。医療を受けられないまま亡くなった命もあるのではないかと言うのは杞憂だろうか。　

　設備が整っていた方が良いのはその通りだし、人員も豊富な方が良いこともその通り。それは前置胎盤だけでなく、たとえ正常分娩でも同じなのだ。正常分娩だと思っていたら、突然大出血と言うこともあり得る。万全を期すなら、都市部の大きな病院の方が良いというのはその通りだけど、それ以外の施設は無くして良いのだろうか。リスクはあろうとも、医療を受けられないよりは受けられた方が良いのではないだろうか。

　でも、もう後戻りは出来ない。集約化と言えば聞こえは良いが、実体は地方切り捨てだ。今でも過酷な勤務状態で働く産科医は多いが、そのモチベーションは以前ほど高くない。「難民」が押し寄せてくれば耐えられないだろう。ドミノ倒しは粛々と続いて行くと思う。

　麻酔などに使う医療用ガスは、今ではほとんどの病院で中央配管になっている。壁のアウトレットにホースを繋いで使うのだが、ホースの先端の接続部は、ガスの種類ごとに異なったピンの形状をしており、誤接続が起こらないようになっている。ところが、ガスボンベに直接繋ぐ酸素供給用の加湿器などは、別なガスのボンベにも繋げられる。そのため、このような事故が後を絶たない。

　福岡県八女市の公立八女総合病院（吉田博企業長）は２７日、患者２人に酸素ではなく誤って二酸化炭素（ＣＯ２）を吸入させる事故があったと発表した。２人は死亡した。病院側は同日会見し、「二酸化炭素の吸入は数分間と短時間で、直接的な死因につながったと考えていない」と因果関係を否定した。八女署は同病院から届け出を受け、業務上過失致死の疑いもあるとみて関係者から話を聴いている。

　同病院によると、２４日午前４時前、がんで入院中の７０代男性が危篤状態になり、手術台まで搬送する際、酸素ボンベが空だったため、看護師が誤って二酸化炭素ボンベと交換し吸入させた。男性は手術前に死亡した。

　さらにミスに気づかないまま同日午後６時ごろ、急性硬膜下血腫で救急搬送された８０代の男性にも、手術台に運ぶ際と、手術を終えて病室に運ぶ際に二酸化炭素を吸入させた。この男性は翌朝に死亡した。

　その後、別の看護師が取り違えに気づいた。外観は酸素ボンベは黒、二酸化炭素ボンベは緑色で別々の場所に保管しているが、形状は同じという。

　同病院は２６日に２人の遺族に謝罪。取り違えた看護師は「患者の容体に焦ってボンベの色や文字に目がいかなかった」と話しているという。

　石倉宏恭・福岡大病院救命救急センター長の話
　一般論として重症患者に対して、口から二酸化炭素を入れた場合は即、窒息状態になると考えられる。
＝2008/08/28付 西日本新聞朝刊＝

　事故の原因は繋げることが可能だと言うことだけではない。ＪＩＳ規格と国際規格の不統一も原因だ。国際規格では酸素は緑と決まっている。麻酔機の流量計や壁のアウトレットでも、酸素の色は緑で表される。ところがＪＩＳ規格では、酸素の色は黒で、酸素ボンベの色も黒だ。ボンベの色が緑なのは炭酸ガスなのだ。あわてていれば間違えても不思議はない。

　今回どうだったのか分からないが、もう一つ間違いやすいことがある。ボンベに会社名が書いてあることだ。高圧ガスのメーカーの名前には○○酸素というのが多い。中身が炭酸ガスであろうと、会社名として○○酸素と書いてあることもある。やはりあわてているときには間違いやすいだろう。

　こうした現状を考えると、どうして医療にはフェイルセーフ機構が広まらないのだろうと不思議に思う。当事者の責任にして終わりにするのではなく、このようなミスが起こりえないような対応をしていただきたいと思う。

いつも情報源としてお世話になっています「ある産婦人科医のひとりごと」からの情報です。

8月21日付けの朝日新聞・時時刻刻の記事の引用：

　東京都内の大学病院で06年11月、癒着胎盤と診断された20歳代の女性が帝王切開で出産後に死亡するという大野病院事件と類似の事故が起きた。病院は胎盤をはがすことによる大量出血を避けるため、帝王切開後ただちに子宮摘出手術に移った。しかし、大量出血が起こり、母親を救命できなかった。病院はリスクの高い出産を扱う総合周産期母子医療センターだった。厚労省の補助金で日本内科学会が中心に運営する｢医療関連死調査分析モデル事業｣で解剖と臨床評価が行われ、評価調査報告書の最後に｢処置しがたい症例が現実にあることを、一般の方々にも理解してほしい｣と記されている。

　すでに大野病院産科医が逮捕された後の出来事なので、検察の主張通りに手術したのでしょうが、やはり助からないものは助からないと言うことでしょう。でも、今日の本題はそこではありません。この症例は｢医療関連死調査分析モデル事業｣の対象であり、詳細な分析が試みられたのですが、情報不足で分析不能な部分もありました。

　やはり「ある産婦人科医のひとりごと」から該当部分を引用します。

５ 再発防止への提言

１）当該病院への提言
今回各部門から提出された記録には不明な点があった。また時間的経緯のずれ、また不備もあり審議に苦慮した。院内委員会で十分に審議し統一見解としてまとめて提出しなければ真相は究明できない。モデル事業の参加は真相究明であるので、第三者が見ても良い限りなく透明性のある診療録にすることにより、医療の質も向上し医療不信を払拭できるのではないかと考える。本事例の調査委員会には小児科医が何故含まれなかったのか。また委員会の構成は当該科に呼応する外部の専門家や法律家も入れ、メンバ－を構築しなければ真理は追究できず、再発防止に繋がらない。さらに、モデル事業に提出された資料は委員会の議事録（開催日、場所、出席者、審議内容など）として体裁を整える必要がある。今回提出された資料は三部門（産婦人科、麻酔科、看護師）の資料を集めただけの内容であったことを追記する。

（１） 産婦人科医への提言：当該診療科から提出された資料には記載不十分な部分も多く丁寧なチェックを行い提出することを希望する。また執刀医が手術記録を書いていない。極めて稀な事例でもあるので手術記録は誠実に詳細に執刀医が記載するのは当然である。たとえ下位医師が上級医に依頼されても断ることも重要である。硫酸マグネシウムの投与方法・用量は守られ手術決定とほぼ同時に中止し、手術に臨んだが、添付文書の重要事項に硫酸マグネシウムを分娩直前まで持続投与した場合に出生した新生児に高マグネシウム血症を起こすことがあるため、分娩前2時間は使用しないと書かれている。また子宮収縮抑制薬の併用による母体への重篤な心筋虚血などの循環器関連の副作用も報告されているので、このような知識は周産期センタ－ともなればスタッフ全員がこの認識を持つ必要がある。

（２） 麻酔科医への提言：手術時の麻酔記録が極めて不十分であり、術中の記録から病態を解析するのに困難を極めた。稀有な症例であり、その時点での記録が困難であったものと推測するが、その後詳細な記録を残すことが重要である。硫酸マグネシウムの使用という情報が共有されていれば中和剤としてカルチコ－ルの選択もあった。また今回使用した以外の別の昇圧薬やドーパミン薬の使用も考慮しても良かった。今後、大量出血が予想される手術にあたっては、麻酔開始前から中心静脈圧、動脈圧を連続的にモニタリング出来るように準備してから手術を開始すべきである。ただ現実に臨床の場で常に準備することは難しいことも理解出来る。しかし今後検討すべきである。

（３） 泌尿器科医への提言：当初、提出された診療録に膀胱修復の手術記録が含まれてなく、手術への拘わりなど時間の参考資料にはならなかった。手術記録は当然記載し診療録に入れ診療録を完成させて提出する必要がある。

（４） 看護師への提言：本事例は術中の大量の出血によると考え、真相究明には時間的経過を詳細に知りたく、再三資料の提出を求めた。当然存在するはずの資料の提出がない場合、審議において、資料提出がないこと自体を当該施設に不利益な事情の１つとして斟酌する可能性もあることも、当該施設に対し通知した。その結果、最終的に提出されたメモと記憶からの資料により審議に臨めた。手術に入った看護師の配置は2名（器械出し、外回り）で、帝王切開用と子宮摘出用の器具を準備し、子宮摘出用の器具を隣室に置き隣室で器械を揃えるなど時間を取られている。そのため看護師の仕事である継続的に出血量をカウント出来ない時間が生じたことが解った。予め子宮摘出術が行なわれる可能性が高い例では、両器具を完全に揃え同一手術室に準備し、手術室から離れることがないようにすべきである。また緊急とはいえ大きくなる可能性のある手術では事前に医師と情報を共有することでマンパワ－も増し、再発防止に繋がると思われる。

２）医療界への要望
当該医療施設は周産期でも有数な施設であり、そのような機関でも本症例は不幸な転帰を辿ってしまった。手術開始前から出血が始まり、手術開始と同時に短時間に予期せぬ大量出血から生じたものと推測する。産科領域では、分娩を中心に稀有に見聞するが、急激な失血を正確に測定すること、またそれに呼応した輸血を考えると、今日の治療では難しかったかも知れない。なお、本事例のケ－スでの周術期死亡率は7.4％とも報告されている。学術集会では貴重な稀有な症例が発表され、無論成功例から学ぶことも大事である。しかしながら患者を救命することを使命とする医療従事者は、処置し難い症例が現実には存在し、不幸な転帰を辿る症例もあり対処出来るように努めなければいけない。またこのような症例が現実にあることを医療界だけでなく、一般の方々にも開示し理解して頂くことを希望する。

　どの部門に対する提言でも、情報不足や時間的経緯のずれなど、記録の不備に触れられている。でも、救命のための混乱した現場で夢中で処置をしているとき、記録する暇はない。結局は後から記憶を頼りに書くほか無いわけだが、夢中でやったことほど覚えていないものだ。

　それぞれが自分の記憶だけで記録を書くと、つきあわしたときに矛盾することはよくある。矛盾しない記録を書くためには、みんなの記憶を寄せ集めて、矛盾しないシナリオを再構成する他はない。でも、それでは捏造と言われかねない。

　みんなが必死になって救命処置をした後で、時系列に沿った正確な記録を書く事って、可能なんでしょうか。それが実際には不可能ならば、正確な調査なんて不可能だし、それを元にした処罰は不合理です。やはり刑事罰だけでも免責にして貰わなければダメですね。

　もう一つだけ言わせて貰おうかな。万全の体制を取ることに異存はないが、その費用をどうするかも議論して欲しいと思う。万全の体制を取ると言うことは、使う可能性の少ないものも用意すると言うことだから、当然コストがかかる。そのコストのすべてを病院に丸投げという現状は酷すぎる。本来は患者が負担すべきものじゃないでしょうか。自分の命なんだから。

　私も既に署名を済ませましたが、以下のようなメールマガジンが来ましたので紹介させて頂きます。賛同していただける方は、是非、署名をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年8月25日発行
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
Medical Research Information Center (MRIC) メルマガ　臨時 vol 114

　　　　　　　■□　大野病院事件判決と署名のお願い　□■

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　周産期医療の崩壊をくい止める会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（福島県立医科大学産科婦人科学講座　教授）

　　　　今回の記事、転送歓迎します！！
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　周産期医療の崩壊をくい止める会　代表の佐藤　章です。

　8月20日、福島県立大野病院　加藤克彦医師が業務上過失致死、医師法21条違
反の罪を問われてきた裁判で、福島地方裁判所により、同医師には過失はなかっ
たとして無罪判決が言い渡されました。このような判決が下されたのは、一重に
国民、および医療現場の皆様の御支援のお陰と一同感謝しています。本日は、更
にお願いしたき件があり、メールさせていただきました。

　同医師は一審で無罪となったものの、まだ、判決が確定したわけではありませ
ん。検察が高裁に控訴する可能性が残されています。しかしながら、本来は刑事
事件として立件されるべきではなかったのであり、本件裁判の影響で、萎縮医療、
産科医師激減は全国に拡大し、医療を受ける国民全体にとっても大きな不利益と
なっていることは明らかです。

　そこで、同医師をこれ以上の刑事手続から解放し、本件裁判が全国の医療現場
にもたらした混乱を一刻も早く収束させるために、同医師が検察によって控訴さ
れないことが求められます。

　医療現場の正常化と回復を望むことは、医療者、非医療者に共通した希望であ
り、そのために、同医師の控訴がなされないことを求める署名を集め、法務大臣、
検察庁等の関係機関に提出したいと考えています、是非ともこの署名にご協力を
お願い申し上げます。署名は以下の方法で受け付けています。

１）ホームページ：
　　http://spreadsheets.google.com/viewform?key=pVSu1jKcdiL1dT7HDioKlfA

２）メール：perinate-admin@umin.net
　　（氏名、所属、署名賛同の旨を本文にお書きください）


加藤克彦医師を控訴しないことを求める意見書
平成20年8月25日

　福島県立大野病院産科医師加藤克彦氏の行った医療行為に関して、同医師が逮
捕、勾留、起訴され、業務上過失致死、医師法違反の罪に問われてきましたが、
同医師の行為は、医療者としての適切な判断に基づいた医療行為であり、本来刑
事事件として立件されるべき性質のものではありませんでした。

　福島地方裁判所も、同医師に刑事上の過失はなかったとして無罪判決を言い渡
しました。

　一方で、本件裁判により、医療現場とりわけ産科医療の現場では、過失ない医
療行為によっても不幸な結果が起きた場合に、医師が刑事責任まで問われてしま
うことから、萎縮医療の進行、産科医師の激減の悪影響を生じ、医療を受ける国
民全体にとっても不利益となっています。

　福島地方検察庁におかれましては、加藤医師の行為が刑事裁判の場で争われる
べき性質のものでないこと、加藤医師には何らの過失もなかったと裁判所が判断
したことを踏まえ、加藤医師を早期に刑事手続から解放し、本件裁判が全国の医
療現場に及ぼした影響の甚大さを認識した上で医療現場の混乱を一刻も早く収束
させるためにも、本件において加藤医師を控訴しないとのご決断をしていただき
たい次第です。

　上記の趣旨から、医療者　（　）名、非医療者（　）名の署名を添えて提出い
たします。

以上