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2011.05.31 21:42 |  生活 / くらし  |  その他(一般)  |  bamboo  | 推薦数 : 1

犯人捜しで終わるのではなく

 事故が起きたとき、リスクマネージメントの面からは、何が悪かったのかを考えるものです。でも、警察は誰が悪かったのかを考えるのでしょう。

 業務上過失致傷容疑で捜査をすると言うことは、当然容疑者を特定して刑事罰を問うと言うことを前提にしているのでしょう。でも、それでは事故の再発は防げません。誰が悪いと言うことではなく、何処に問題があったのかを問わなければ事故の原因究明には結びつきません。何時になったら原因の究明と再発防止に力点が置かれるようになるのでしょうか。

特急炎上:4両目もいったん脱線していた 

 北海道占冠(しむかっぷ)村のJR石勝線トンネル内で特急列車(6両編成)が脱線炎上し、39人が負傷した事故で、北海道警は31日、業務上過失致傷容疑でJR北海道本社(札幌市中央区)など関係先を家宅捜索した。

 一方、JR北海道は31日、列車5両目のほか、推進軸などの部品が落下した4両目の車両もいったん脱線していたことを明らかにした。4両目は約720メートル先のポイント部分で障害物に乗り上げて偶然レール上に戻ったとみられ、戻らなければ横転事故につながる可能性もあった。

 JRによると、列車はトンネル約1.8キロ手前で最初に4両目の減速機つりピン(長さ19センチ)が脱落。さらに推進軸の一部を次々と落下させながらトンネル手前793メートル地点から脱線した。列車はそのまま721メートル走行。2本のレールが交わるポイント部分でレールに乗り上げて元に戻った。

 つりピンは減速機と車体を固定する部品で、外れると減速機からつながる推進軸が破損する恐れが高まる。94年5月にJR室蘭線で特急列車の推進軸が脱落した事故でも、原因はつりピンの脱落だったという。

 また5両目は4両目がレールに戻ってから約40メートル進んだ地点で脱線した。付近に減速機の歯車が落ちていたため、車輪が部品に乗り上げたとみられる。【金子淳】
毎日新聞 2011年5月31日 21時13分(最終更新 5月31日 21時15分)

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2011.05.23 18:09 |  診療  |  仕事 / 職場  |  医療事故  |  bamboo  | 推薦数 : 0

情報の差

 今回は同じ事例を扱ったと思われる二つの記事を比較してみようと思います。最初は読売の記事から。

名大病院で医療事故、手術中に小1児童死亡 
2011年5月17日 提供:読売新聞

 名古屋大学医学部付属病院(名古屋市昭和区)で昨年7月、小学1年の児童(当時6歳)の腹膜内腫瘍摘出手術を行った際、大動脈を傷つけ、児童が出血性ショックで死亡したことが分かった。

 松尾清一病院長は17日、「心からおわび申し上げたい」と謝罪した。

 病院によると、児童は昨年夏、背中から腹部にかけての腫瘍が見つかり、全摘手術を受けた。その際、背中側まで切除を進めたところ、何らかの原因で大動脈を損傷させたという。家族には「2、3時間で終わる」と説明していたが、児童は手術開始の約8時間後に大量出血し、その約4時間後に死亡した。

 事故後、外部識者を中心に設置された事故調査委員会は、スタッフ間の意思疎通や血管損傷などの事故発生に備えた機材の準備、家族への説明が不十分だった--と指摘した。


 腹腔内のある程度癒着した腫瘍を摘出しようとすれば、時には大動脈を損傷させることもあり得ます。でも、そうなったら死亡する恐れが大ですから、その様なことにならないように気をつけることも事実で、滅多に起こることではありません。滅多に起きないことに備えよと言ったら、すべての開腹手術で大動脈損傷に備えなければならなくなります。それは現実的ではないでしょう、と言うような感想になりますね。この記事を読んだ限りでは。

 次は共同通信の記事です。

名大病院でミス、児童死亡 腫瘍摘出手術で大動脈損傷 
2011年5月18日 提供:共同通信社

 名古屋大病院は17日、小児がんの一つ「神経芽腫」で入院していた児童=当時(6)=の腫瘍を全摘出する手術の実施中に大動脈を損傷、出血性ショックで死亡させる医療事故があったと発表した。

 病院によると、児童は膵臓(すいぞう)近くに腫瘍ができ、小児科で昨年7月、悪性腫瘍と診察されたが、後日、小児外科が実施した腫瘍表面の組織を採取する検査手術では良性とされた。

 小児科は再検査するよう小児外科に依頼したが、執刀医は検査結果で腫瘍が良性だったほか、「患者への負担を軽くするため、開腹を1度で済ませるべきだ」と判断、腫瘍の全摘出手術に変更した。

 執刀医は手術前「2~3時間で終わる」と家族に説明しただけだった。手術中、腫瘍とつながるなどし位置が変わっていた大動脈を誤って傷付け、児童は12時間後に死亡したとしている。

 腫瘍は悪性と良性が混在した状態だったことが手術後の病理検査で判明した。

 病院は「医師同士の情報共有が不十分だった」などとする調査結果を公表。松尾清一(まつお・せいいち)院長は「病院の管理体制の不備。家族への治療方針の説明も足りなかった」と謝罪した。


 こちらの記事では手術に至る経過が分かる記載です。腫瘍は膵近くの大動脈を巻き込んだもので、組織診断再検のために小児科の依頼により、試験切除をする予定だったようです。でも、小児外科医は手術を選択したと言うことなのでしょう。このあたりの意志決定の経過まで分かれば更に良かったと思います。

 記事を読んだ感想としては、小児外科医は手術を簡単に考えていたと思われます。膵近くの腫瘍の手術は決して簡単とは思えませんが、おそらく小児科医も同意見で、組織検査で腫瘍の組織学的診断が付けば、手術以外の治療も視野に入っていたのではないでしょうか。

 刑事事件にするのは絶対に反対ですが、この記事を読む限り、民事に関しては病院側は分が悪いと思います。

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2011.05.16 18:54 |  スポーツ  |  その他(一般)  |  bamboo  | 推薦数 : 0

ジーコ

 先週から始まったロッテルダム世界卓球も昨日終幕を迎えました。終わってみれば、やはり中国の強さばかりが目立つ大会でした。決勝戦はすべて中国人同士の戦いで、手の内を知り尽くしたこともあって、素晴らしいラリーの応酬でした。

 中国人以外では、男子シングルスのティモ・ボル(ドイツ)が銅メダル(決定戦無しなので2名)、男女のダブルスで韓国勢が銅メダルひとつずつ。何とか日本も岸川・福原組のミックスダブルスで銅メダルをゲット。女子シングルスでは4個のメダルをすべて中国人選手がさらっていきました。

 中国は男女とも今は戦国時代で、飛び抜けて強い選手がいません。今回の世界卓球は、ある意味、ロンドンオリンピックの個人戦の予選も兼ねているので、各選手は必死です。ひとつの国からは最高2名までしか出られませんので、当然いくら強くても中国選手も2名しか出られません。

 実際の出場枠は以下の通りに決まります。今回の世界卓球が終わった時点での世界ランク28位までの選手で、各国上位2名が参加資格を得ます。

 日本では石川佳純が8位、福原愛が9位で出場権を得、平野早矢香は11位で出場権を逃しました。男子では水谷隼と岸川聖也が出場権を獲得しています。

 今回の男女シングルスの優勝者は、いずれも世界3位の選手でしたが、大会後もランクは上がらず、3位のままでした。女子は上位を中国が独占していますので、優勝した丁寧(DING NING)も3位では出場枠から漏れてしまいます。男子はドイツの選手が2位なので、優勝した張継科(ZHANG JIKE)は3位でも出場できます。

 男子優勝の張継科ですが、テレビ東京では日本読みでチョウ・ケイカと呼んでいましたが、CS放送の方では中国式にジャン・ジケと呼んでいました。でも、実際の中国式の発音ではジケと言うよりジーコに近いのだそうです。実は、お父さんがサッカーフアンでジーコと名付けたのだそうです。

中国の壁 改めて実感 卓球世界選手権 
2011年5月16日11時43分 asahicom

 卓球の世界選手権最終日は15日、男子シングルスで張継科(中国=世界ランク3位)が初優勝した。準決勝でボル(ドイツ=2位)を逆転で下し、決勝では2連覇を目指した王皓(1位)との中国勢対決に競り勝った。

 第7日の14日は女子シングルス決勝があり、丁寧(中国=3位)が李暁霞(中国=1位)を破り、初優勝を遂げた。中国は男女、混合ダブルスを含めて4大会連続9度目の全種目制覇。

■日本勢、メダルは混合一つのみ

 日本勢は最終日を前に出場した全14選手が姿を消した。メダルは混合ダブルスで岸川聖也(スヴェンソン)、福原愛(ANA)組が獲得した銅メダル一つ。ロンドン五輪の実施種目となる男女シングルス、団体戦に組み込まれる男女ダブルスではメダルに届かず、中国の強さが際立った。

 女子シングルスはエース格の石川佳純(IMG)が優勝した丁寧(中国)に、福原と平野早矢香(ミキハウス)はカット主戦型の范瑛(中国)に敗れた。范瑛は今大会の中国勢では最下位の7番手。それでも完敗に近い。村上恭和・女子監督は「今のメンバーで中国に勝つのは難しい」。

 それでも女子団体は、ロンドン五輪のメダル有力候補だ。チームランキングは中国に次いで2位。「シンガポール、香港、韓国に負けないことが重要」(村上監督)。まずは2番手争いにしっかり勝って、銀メダル以上を確保する強化策が欠かせない。

 男子はシングルスで水谷隼(明大)が8強入り。五輪出場枠は各国・地域2人までのため、現状では中国勢とボル(ドイツ)に続く4番手。メダルの可能性はある。課題は団体。岸川をはじめ、男子全体の底上げが欠かせない。(藤島真人)

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2011.05.04 04:55 |  生活 / くらし  |  その他(一般)  |  bamboo  | 推薦数 : 0

チラ裏

 ネットでよく使われる言葉に「チラシの裏」と言うのがありますが、今日のエントリはそのようなもの、要するに思いつきで書いた独り言だと思って下さい。

 今回の震災は都市計画を専門とする人から見たら千載一遇のチャンスだと思いますが、どのような案が出てくるのだろうかと以前から興味津々でした。実際に具体案が出てからでは後出しジャンケンのようになってしまうので、取りあえず思いついたことを記録しておこうとアップしてみました。以下がその思いつきです。

 増築を繰り返して大きくなった家と始めから大きな家として建てられた家とでは、どちらが優れているかと言えば、後者でしょう。都市計画も同様で、まっさらな土地に始めから全体像を描けるのであれば、さぞかし優れた都市が出来るものと思われます。

 今回津波で壊滅したところは町や村であったかも知れませんが、これだけの広い土地を始めから利用できるのですから、町村ではなく、都市を造りましょう。当然莫大な資金を要するのですから、ペイするだけの産業も必要です。カジノも復興都市だけに許可します。

 海岸沿いには防潮堤が必要ですが、その内側には高架の鉄道と高速道路で3重の防潮堤の機能を持たせます。

 海岸近くの建築物はすべて鉄筋コンクリートで免震構造。津波が来ても受け止めるのではなくやり過ごすような向きに建てます。もちろん浸水対策は必要です。

 まあ、私のような素人が考えることでやる価値があることなら、専門家はもっと洗練されたやり方でやるでしょう。取りあえず復興会議が始まったようです。実りのある会議となることを祈ります。出来れば上に書いたことの一つくらいは実現して、「な、だから言っただろう」と、ちょっと自慢してみたい。

宮城県 震災復興会議初会合へ 
5月2日 4時21分NHK

宮城県が復興計画づくりのために新たに設けた「震災復興会議」が2日初会合を開きます。会議で県側は、市街地の高台への移転を含む震災後のまちづくりなど、6項目の議論の論点を示すことにしており、ことし8月の提言に向けて有識者による議論がスタートします。
宮城県は東日本大震災からの復興計画をことし8月中に策定することにしており、専門家から提言を求めるため、東京大学の元学長で三菱総合研究所の小宮山宏理事長や、日本政策投資銀行の藻谷浩介参事役ら12人の有識者でつくる「震災復興会議」を新たに設けました。会議の委員は、2日、名取市閖上地区や亘理町の荒浜地区などを訪れ、被災地の現状を視察したあと、午後、宮城県庁で初会合を開き議論をスタートさせます。会議では、宮城県側が、市街地の高台への移転を含む震災後のまちづくりや、漁港の集約や漁協の株式会社化など産業や雇用の復興の在り方、それに民間資金の活用による財源の確保など6項目の議論の論点を示すことにしています。宮城県の震災復興会議では8月までに4回ほど会合を開き、専門的な立場から復興計画への提言をまとめることにしています。


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 事故が起きたとき、どうしても当事者の処罰に気持ちが向いてしまいがちですが、当事者を処罰しても、原因究明と再発防止の観点が抜けていては事故の再発は防げません。事故の真の原因が放置された結果、結局は多くの幼い命を失うことになりました。

鹿沼のクレーン車暴走:児童6人死亡 容疑者、物損事故6件--03年~昨年 /栃木 

 鹿沼市樅山(もみやま)町で同市立北押原小の児童6人がクレーン車にはねられ死亡した事故で、逮捕された日光市大沢町、運転手、柴田将人容疑者(26)が03年から昨年まで、6件の物損事故を起こしていたことが、鹿沼署などの調べで1日、分かった。

 同署などによると、柴田容疑者による物損事故は日光市や鹿沼市など4市で起こされ、運転していたのは乗用車と軽乗用車、原付きバイクで、電柱や道路標識に衝突する単独事故4件、他の車や歩行者との接触事故が2件だった。同署は先月と3年前に登校中の児童の列に突っ込んだ事故も含めて、この物損事故も、持病の発作による影響も視野に捜査している。【松本晃】

毎日新聞 2011年5月2日 地方版


 過去の物損事故がどのように処理されたのかは分かりませんが、3年前の登校中の児童に突っ込んだ事故はそれなりの捜査はされていたはずです。このときに原因が明らかになっていればと悔やまれます。

 こう書いたからと言って、過去の警察の捜査を非難しているのではありません。でも、事故が起きたとき、もっとも念頭に置くべきは原因の究明と再発の防止だと言いたいのです。処罰感情を棚上げにしてでも、それらは優先すべき事なのだと強調したいと思います。

 今回の原発事故を見ても、処罰感情を棚上げにすることは非常に難しいことです。原発事故は人災の側面もありますから、東電や政府を非難したくなる気持ちは十分に分かります。それでも当面の問題の解決を期待し、同じ過ちを繰り返したくないのであれば、処罰感情はひとまず棚上げにして、問題の解決と再発防止に専念すべきなのだろうと思います。責任問題は、ある程度事態が収束したあとで良いのはないでしょうか。

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2011.05.02 06:23 |  生活 / くらし  |  その他(一般)  |  bamboo  | 推薦数 : 1

加熱調理用の肉でユッケ

 平成21年の食中毒による死者はゼロだったのですが、今年は残念ながらそういうわけにはいきませんでした。またその原因が何とも情けないことに、食の安全よりも金儲けを優先したことでした。

 他の記事では焼き肉店だけの責任のように思えましたが、以下の記事を見ると食肉販売業者も承知の上のように思えます。事実だとしたら無関係とは言えないのではないでしょうか。

 また、この記事には書かれていませんが、食中毒の患者の中には1歳児も含まれているとのこと。死ななくて良かったと思いつつ、1歳児に生肉を食わせるなよ、と思いました。

肉販売業者もユッケ用と認識、加熱用殺菌し納入 

 富山県砺波市の焼き肉チェーン「焼肉酒家えびす」砺波店で、生肉のユッケを食べた同県高岡市の男児(6)が腸管出血性大腸菌「O111」に感染し、死亡した集団食中毒で、東京都板橋区の食肉販売業者がユッケ用と認識しながら、加熱用の肉を殺菌消毒して卸販売していたことが1日、食肉販売業者などへの取材でわかった。


 同チェーンを運営するフーズ・フォーラス社(金沢市)も加熱用と認識しており、取材に対し、「安く仕入れたかった」と説明している。

 同チェーンでは4月、福井市の店舗で食事をした男児(6)も「O111」に感染し、死亡しており、富山、福井両県警は、業務上過失致死容疑の可能性もあるとみて店側などから事情を聞いている。

 食肉販売業者によると、フォーラス社から商談があったのは2年前。厚生労働省の基準に沿った生食用の肉は扱っていなかったが、アルコールで殺菌し、真空パックに入れる安全対策を講じることでフォーラス社と話がまとまったという。

 業者は取材に対し、「ユッケに使うことは聞いていた」としたうえで、「生食用でない肉をユッケに使うかどうかは、あくまで買った側の判断」と話している。

(2011年5月2日03時30分 読売新聞)

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