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2008.07.03 14:49 |  医療事故  |  bamboo  | 推薦数 : 1

ガーゼ置き忘れ

 以前にも書いたことがあるけれど、手術の時にガーゼなどを残さないようにするためには、レントゲンで確認する以外に確実な方法はない。うちの病院でも、昔はガーゼのカウントをするだけだった。しかも、初めは術野にガーゼを出すとき、それが間違いなく10枚の束なのか数えていなかった。カウントの結果、時に1枚余ることがあり、10枚の束のはずが、時には11枚あることが分かった。こうなると、カウントが合っていてもガーゼの遺残があり得る。その後はガーゼを出すときにも確認するようになった。

  これでガーゼの遺残を防げると思っていたが、それでもガーゼや手術器具のネジの遺残のあった他施設の事例が報道されたことから、開腹手術では全例麻酔覚醒前にレントゲン写真を撮ることにした。

  「ガーゼ置き忘れ」でググルと、1150件ヒットする。下書き時点でリンク切れになっていないものの一部を挙げるだけでも、これだけある。

 鼻から18年前のガーゼ

 27年前の手術でガーゼ置き忘れ

患者体内にガーゼ置き忘れ 名大病院、19年前の手術で

ガーゼ置き忘れ14年、卵巣ごと切除

 うちの病院で全例レントゲン写真を撮るようになったのは、比較的最近のことで、早くても10年前には撮ってなかった。遅くても5年前には撮っていた。今後は、それ以前の「ガーゼ置き忘れ事件」が発覚するのかも知れない。 でも、5年前の事例はないだろうと思う。以下は5年前の事例の引用。

体内に5年間ガーゼ置き忘れ 滋賀の公立病院

2008.6.9 19:59 産経新聞

 滋賀県高島市の公立高島総合病院(青野充院長)は9日、5年前に手術した同市の男性患者(91)の体内にガーゼを置き忘れていたと発表した。

  病院によると、男性が8日、診察のため来院。エックス線撮影で鉛製ワイヤが写り発覚、謝罪した。痛みはなく、手術して取るかどうか検討している。

  平成15年1月に泌尿器科の医師(52)がぼうこうがんを手術した際、骨盤付近に7センチ四方の止血用ガーゼを置き忘れたという。

  手術後、看護師がガーゼの使用枚数と回収枚数を数えることになっていたが気付かず、医師は翌日のエックス線撮影でも見落とした。

  青野院長は「病院の安全管理に不備があった。再度、チェックを徹底したい」としている。

固定リンク | コメント (2)

コメント

コメント一覧

放射線科でありながら思うのは、ガーゼに特殊な成分を配合させて閉腹直前に検知するとアラームの鳴るハンディセンサーで確認できれば手軽に確実にできていいと思いますが...
written by Paul Carpenter / 2008.07.03 16:46
Paul Carpenter 先生、いつもコメントありがとうございます。

ICチップが大幅に安くなれば可能でしょうか。
written by bamboo / 2008.07.03 17:52

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