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2008.06.13 06:58 |  診療  |  医療事故  |  bamboo  | 推薦数 : 1

こんなことって、あるんだねえ

　今までに左右を取り違える医療ミスは何度もあった。以前は当事者のミスで片付けていたので、何度も繰り返されたのだ。今では多くの病院で取り違えないような工夫をしている。私の勤務先でも、患者に自己申告をして貰うし、マーキングもしている。確認は看護師、術者、麻酔科医（麻酔科が関わる場合）がそれぞれ行っている。これで万全かと思ったが、更に落とし穴があった。

左右の目、間違え手術　東大病院、緑内障患者に

 記事：毎日新聞社　【2008年6月12日】

 医療事故：左右の目、間違え手術　東大病院、緑内障患者に

 　東大医学部付属病院は１１日、緑内障の７０代男性患者に対し、手術予定の左目ではなく誤って右目の手術をする医療事故があったと発表した。病院は、原因究明のため、調査委員会を設置した。

 　病院によると、手術は今月６日に実施。手術部位を間違えないよう、手術前、患者の左のこめかみに黒色のペンで丸印をつけていた。その後、３０代の男性消毒担当医は左目を消毒。しかし、右目を露出させて布を置いてしまった。４０代の男性執刀医は丸印の確認を怠り、消毒していない右目の手術をした。

 　患者は両目とも末期の緑内障で、右目も手術を検討していた。７日に左目の手術も行い、両目とも問題は起きていない。消毒担当医は「何でそうなったのか分からない」、執刀医は「つい確認を忘れた」と話しているという。手術翌日、眼帯が右目にされているのを不審に思った患者の妻の指摘でミスが判明した。

 　同病院の服部雄幸総務課長は「医師の肩書などは明かせない。患者には大変申し訳ない」と話している。【奥山智己】

　とにかく消毒まで正しい方に行っていながら、結局間違った方を手術してしまったのですね。どこかで間違えて流れがそうなってしまうと、人間というのは修正が利かないのだろうか。「馬鹿な奴だ」で終わりにすると、また忘れた頃に同じことが起きるのだろう。　

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コメント

コメント一覧

本来こういう事例こそ医療安全調査委員会みたいなものが必要なんでしょうが。左右の間違いについては前から思うことがあります。それは姓名を含めた個人データの完全復唱（やまださん、ではなくやまだはちろうべえさん、男性、65歳とか）を3人以上でやろとりするということです。この事例なら執刀医がメスを持った瞬間に、しかしメスを入れる前に｢やまだはちろうべえさん、男性、65歳、緑内障手術を左眼に対して行います｣と例えば看護師、麻酔科医、主治医、助手、執刀医が順に声を出して確認しあう、ぐらいのことは当然のこととしてすべきではないかと思うのですが。ちなみに小生は放射線科ですが受付、技師、看護師、医師いろんな段階で必ずきちんと最低限フルネームの確認はするよう指導しています。もちろんなかなか完璧にはいきませんが。少なくとも患者まちがい左右の間違いを防ぐためには直前に何回も何人もが確認作業を連携して行うしかないと思います。もしも手術場の現場に合わない意見だったらお赦しください。
written by Paul Carpenter / 2008.06.13 20:11
Paul Carpenter先生、コメントありがとうございます。

執刀直前には確認していなかったのですが、これからは必要と言うことなのでしょう。
written by bamboo / 2008.06.13 20:29

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