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< 致命的ミスを回避するために | メイン | 所見がなければ診断できない >
2007.12.15 10:38 |  診療  |  医療制度 / 行政  |  医療事故  |  bamboo  | 推薦数 : 3

注意力には限界がある

 よその病院での出来事ですが、火葬場でハサミのようなものが出てきて大騒ぎになったことがあります。実際にはペアン鉗子という手術用の器具でした。手術をしたとき、おなかの中に置き忘れたのでしょう。結局は癌で亡くなったのですが、死因との因果関係が取りざたされるのはやむを得ません。

  しばらくして、同じ病院で、同じように火葬場からペアン鉗子が発見されて大騒ぎになりました。でも、このときは術直後のレントゲン写真を撮っていたので、手術の際ではなく、病理解剖の時に残したことが証明されました。これでも問題ですが、死因との関係が取りざたされることだけは回避出来ました。

手術でガーゼ置き忘れ 「大きいから」と数えず

 記事:共同通信社【2007年12月14日】

  京都府京丹後市弥栄町の市立弥栄病院で10月、手術した40代の女性患者の体内にガーゼ1枚を置き忘れるミスがあったことが14日、分かった。約1週間後に判明して取り出し、女性の健康状態に異常はないという。

  病院によると、10月10日に女性患者の開腹手術を実施。その際、「ハンカチガーゼ」と呼ばれる約30センチ四方のガーゼ1枚を下腹部に丸めた状態で置き忘れた。同16日にエックス線検査でミスが判明。女性に謝罪して再手術し、取り出した。

 弥栄病院は「大きいガーゼであり取り忘れはないと考え、枚数を数えていなかった。再発防止に努める」としている。

 数が合っていたのに残っていたという経験はありませんが、よその病院での事例なら記事で見たことがあります。数が合わないのに残っていなかったという経験ならたくさんあります。数合わせは万能ではありません。このブログでは何度も同じことを書いているので、しつこいと思われるかも知れませんが、麻酔覚醒前のレントゲン撮影を強くお奨めします

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